儿童甲状腺癌28例临床分析
作者：杨体泉 唐咸明 罗意革 陆文奇 陈自敏
单位：广西医科大学第一附属医院小儿外科 南宁 530021
关键词：
广西医科大学学报000199
儿童甲状腺癌较少见，我科1972～1998年共收治28例，现报告如下。
1 临床资料
28例中，女19例，男9例；年龄最小12岁，最大16岁；确诊时间6个月至12年。有颈淋巴结转移15例，占53.9%，肺转移2例，纵膈转移1例。首发症状：①甲状腺肿物；②颈淋巴结肿大。手术方式：单侧腺叶加峡部切除9例，病侧腺叶加功能性颈淋巴结清扫12例，一叶全切加对侧腺叶次全切除3例，甲状腺全切4例。病理诊断：甲状腺乳头状癌17例，甲状腺滤泡状癌9例，混合癌2例。随访：术后20例获随访，无1例死亡。20例患儿无瘤存活，存活最长已18年。
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2 讨 论
2.1 诊断：儿童甲状腺癌的术前定性诊断比较困难。儿童颈前出现的大多是无痛性的孤立性结节，无任何不适，也很少有其它症状，因而容易被忽视而延误诊断。文献报告15岁以下儿童甲状腺单发结节有10%～50%是恶性[1，2]。因此对儿童颈部孤立性结节要高度重视。甲状腺吸碘率测定和甲状腺扫描以及B超检查有助于诊断。亦有人主张对甲状腺孤立性结节一律手术探查。
2.2 病理：儿童甲状腺癌绝大多数是分化好的乳头状癌和滤泡状癌。本组28例中乳头状癌 17例(60.7%)，滤泡状癌9例(32.1%)，混合性2例(7.2%)。儿童甲状腺癌有颈淋巴转移的 倾向，文献报告转移率达50%～75%[3]，本组53.9%。儿童甲状腺癌另外一个病理 特点是单发，体积大小不等。少数病例在腺体内可见到一个以上的病灶。另外甲状腺淋巴网 十分丰富，理论上说腺内播散十分可能。但事实上单侧甲状腺乳头状癌作腺叶切除后，临床 发现癌肿播散到对侧腺叶的很少。本组随访9例行腺叶切除术后的患儿未发现有播散到对侧 的病例。有报道播散到对侧的机率也只有3.8%，这种生物学特性对手术切除的范围有一定 的指导意义[4]。
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2.3 手术方式：甲状腺全切还是作腺叶切除目前仍有争论。主张作甲状腺全切的理由是： 甲状腺虽分左、右叶和峡部、实际上无明显的解剖分界，而且癌肿有腺内播散的可能，乳头 状癌还有“多中心”学说，残留的腺体可能有残留病灶，认为全甲状腺切除后局部复发率低 于任何其它方式的手术。此外甲状腺全切可作为以后可能出现的远处转移做核素治疗的准备 。主张作腺叶切除的理由是：经长期随访，作腺叶切除术后的局部复发率和远处转移与全甲 状腺切除差不多。有报道腺叶切除术后出现对侧复发而再次手术者不到4%[4]。 而且腺叶切 除术后的并发症比甲状腺全切明显减少，保留了对侧甲状腺可避免全甲状腺切除引起甲状腺 永久性功能低下的后遗症。这点对于儿童来说尤为重要。除了这两种手术方法外，还有人作 患侧腺叶加峡部切除，对侧作预防性次全切除，这是介于这两种手术的折中方法。本组9例 腺叶加峡部切除的病人随访未见有复发征。故主张一叶的病变作腺叶加峡部切除术是合理的 ，但强调术中要常规探查对侧腺叶。
2.4 淋巴结清除:儿童甲状腺癌有颈淋巴结转移倾向。即使临床上扪不到肿大的淋巴结,术 后病理证实仍有50%的颈淋巴结转移率。所以有人主张作预防性颈淋巴结清扫术，并当作乳 头状癌根治性手术的一个组成部分。而近年来经过大量的临床资料回顾性研究显示：作预防 性“颈清”与对照组预后无明显差异。因为颈部转移灶趋向于长期留置在淋巴结包膜内，一 旦淋巴结肿大后再作手术并不像其它恶性肿瘤会明显影响预后。有报道同样T1期甲状腺乳 头状癌手术后10年自下而上率N0-1比N2-N3差别不显著。作者亦不主张作预防 性颈淋巴结清扫，但如有颈淋巴结阳性亦应作功能性颈清，这样既达到手术的合理性同时又 要保证手术的彻底性，做到美容和功能兼顾，特别适宜于分化性的甲状腺癌
, 百拇医药
2.5 核素治疗：对那些复发或远处转移而又不能切除的病灶，I131治疗可以作为分 化性甲状腺癌的一种辅助治疗措施，从而提高疗效。文献报道儿童甲状腺癌术后未用任何治 疗复发率达37.5%，单用甲状腺素片为11.1%，合用I131和甲状腺素片为2.6% [5]。本组有1例滤泡状癌甲状腺全切术后颈部仍有残留，用I131 80 mci后残留 组织全部消退。另2例肺转移的病灶分别2次I131内照射，现随访患儿无瘤生长已6年 。
2.6 内分泌治疗：儿童甲状腺癌作全甲状腺切除术后要终生服用甲状腺素片，以防止甲状 腺功能减退和抑制TSH增高。国产的干燥甲状腺素片一般为80～120 mg/d,可以维持患儿的甲 状腺素水平，但要根据患儿的临床表现，血浆T4和TSH水平来调节用药的剂量。
2.7 预后及影响预后的因素：上海医科大学肿瘤医院1984年报道639例甲状腺乳状癌术后5 年生存率为95.62%，10年生存率为88.43%，15年生存率为83.85%，20年生存率为73.41% 。本组没有死亡的病例，随访最长无癌生存已18年，说明预后良好。
, 百拇医药
影响儿童甲状腺癌的预后因素主要有病理的类型、临床分期、年龄、性别和治疗是否恰 当等因素[6]。分化好的乳头状癌和滤泡状癌都属于低度恶性的癌肿，预后良好。 原发灶的分期是影响预后的第2位因素，原发灶一旦向外浸润(T3期)，预后亦明显不佳。 国内外多学者认为女性病人预后较男性好，女性的生存率平均高于男性，特别是20年的生存 率更为明显。年龄因素也很重要，年龄越轻预后越好。是否是与激素水平有关？值得今后进 一步研究。手术的彻底性仍是决定预后的一个重要因素，如有肉眼可见的癌肿残留则预后明 显不佳。相反发现病灶较晚经努力切除了肿瘤及所侵犯组织后仍可取得较好的疗效。
参 考 文 献
1，Belfiore A,Gcuffrida D,La Rosa GL,et al.High frequency of cancer in c old thyroid nodules occuring at young age.Acta Endocrinol (copenh),1989,121:197 .
, http://www.100md.com
2，Fowler CL,pokormg WT,Harberg FJ.Thyroid nodules in children:curent pr ofile of a changing disease South Med J,1989,82:1472.
3，马东白.功能性颈淋巴结清扫术.实用外科杂志，1988,8(7):429.
4，汤钊猷主编.现代肿瘤学：上海：上海医科大学出版社，1996.824.
5，Baldet L,Manderscheid TC,Glinou D,et al.The mangement of differentiat ed thyroid cancer in Europe in 1988.Results of an international Survey.Acta En docrinol(copenh),1989,120:547.
6，Palestin N,Cappello N,Cottino F,et al.Multifarial study of prognostic factors in differetialed thyroid cancernoma.Ital T Surg Sci,1989,19:137.
收稿日期：1998-05-19, http://www.100md.com
单位：广西医科大学第一附属医院小儿外科 南宁 530021
关键词：
广西医科大学学报000199
儿童甲状腺癌较少见，我科1972～1998年共收治28例，现报告如下。
1 临床资料
28例中，女19例，男9例；年龄最小12岁，最大16岁；确诊时间6个月至12年。有颈淋巴结转移15例，占53.9%，肺转移2例，纵膈转移1例。首发症状：①甲状腺肿物；②颈淋巴结肿大。手术方式：单侧腺叶加峡部切除9例，病侧腺叶加功能性颈淋巴结清扫12例，一叶全切加对侧腺叶次全切除3例，甲状腺全切4例。病理诊断：甲状腺乳头状癌17例，甲状腺滤泡状癌9例，混合癌2例。随访：术后20例获随访，无1例死亡。20例患儿无瘤存活，存活最长已18年。
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2 讨 论
2.1 诊断：儿童甲状腺癌的术前定性诊断比较困难。儿童颈前出现的大多是无痛性的孤立性结节，无任何不适，也很少有其它症状，因而容易被忽视而延误诊断。文献报告15岁以下儿童甲状腺单发结节有10%～50%是恶性[1，2]。因此对儿童颈部孤立性结节要高度重视。甲状腺吸碘率测定和甲状腺扫描以及B超检查有助于诊断。亦有人主张对甲状腺孤立性结节一律手术探查。
2.2 病理：儿童甲状腺癌绝大多数是分化好的乳头状癌和滤泡状癌。本组28例中乳头状癌 17例(60.7%)，滤泡状癌9例(32.1%)，混合性2例(7.2%)。儿童甲状腺癌有颈淋巴转移的 倾向，文献报告转移率达50%～75%[3]，本组53.9%。儿童甲状腺癌另外一个病理 特点是单发，体积大小不等。少数病例在腺体内可见到一个以上的病灶。另外甲状腺淋巴网 十分丰富，理论上说腺内播散十分可能。但事实上单侧甲状腺乳头状癌作腺叶切除后，临床 发现癌肿播散到对侧腺叶的很少。本组随访9例行腺叶切除术后的患儿未发现有播散到对侧 的病例。有报道播散到对侧的机率也只有3.8%，这种生物学特性对手术切除的范围有一定 的指导意义[4]。
, 百拇医药
2.3 手术方式：甲状腺全切还是作腺叶切除目前仍有争论。主张作甲状腺全切的理由是： 甲状腺虽分左、右叶和峡部、实际上无明显的解剖分界，而且癌肿有腺内播散的可能，乳头 状癌还有“多中心”学说，残留的腺体可能有残留病灶，认为全甲状腺切除后局部复发率低 于任何其它方式的手术。此外甲状腺全切可作为以后可能出现的远处转移做核素治疗的准备 。主张作腺叶切除的理由是：经长期随访，作腺叶切除术后的局部复发率和远处转移与全甲 状腺切除差不多。有报道腺叶切除术后出现对侧复发而再次手术者不到4%[4]。 而且腺叶切 除术后的并发症比甲状腺全切明显减少，保留了对侧甲状腺可避免全甲状腺切除引起甲状腺 永久性功能低下的后遗症。这点对于儿童来说尤为重要。除了这两种手术方法外，还有人作 患侧腺叶加峡部切除，对侧作预防性次全切除，这是介于这两种手术的折中方法。本组9例 腺叶加峡部切除的病人随访未见有复发征。故主张一叶的病变作腺叶加峡部切除术是合理的 ，但强调术中要常规探查对侧腺叶。
2.4 淋巴结清除:儿童甲状腺癌有颈淋巴结转移倾向。即使临床上扪不到肿大的淋巴结,术 后病理证实仍有50%的颈淋巴结转移率。所以有人主张作预防性颈淋巴结清扫术，并当作乳 头状癌根治性手术的一个组成部分。而近年来经过大量的临床资料回顾性研究显示：作预防 性“颈清”与对照组预后无明显差异。因为颈部转移灶趋向于长期留置在淋巴结包膜内，一 旦淋巴结肿大后再作手术并不像其它恶性肿瘤会明显影响预后。有报道同样T1期甲状腺乳 头状癌手术后10年自下而上率N0-1比N2-N3差别不显著。作者亦不主张作预防 性颈淋巴结清扫，但如有颈淋巴结阳性亦应作功能性颈清，这样既达到手术的合理性同时又 要保证手术的彻底性，做到美容和功能兼顾，特别适宜于分化性的甲状腺癌
, 百拇医药
2.5 核素治疗：对那些复发或远处转移而又不能切除的病灶，I131治疗可以作为分 化性甲状腺癌的一种辅助治疗措施，从而提高疗效。文献报道儿童甲状腺癌术后未用任何治 疗复发率达37.5%，单用甲状腺素片为11.1%，合用I131和甲状腺素片为2.6% [5]。本组有1例滤泡状癌甲状腺全切术后颈部仍有残留，用I131 80 mci后残留 组织全部消退。另2例肺转移的病灶分别2次I131内照射，现随访患儿无瘤生长已6年 。
2.6 内分泌治疗：儿童甲状腺癌作全甲状腺切除术后要终生服用甲状腺素片，以防止甲状 腺功能减退和抑制TSH增高。国产的干燥甲状腺素片一般为80～120 mg/d,可以维持患儿的甲 状腺素水平，但要根据患儿的临床表现，血浆T4和TSH水平来调节用药的剂量。
2.7 预后及影响预后的因素：上海医科大学肿瘤医院1984年报道639例甲状腺乳状癌术后5 年生存率为95.62%，10年生存率为88.43%，15年生存率为83.85%，20年生存率为73.41% 。本组没有死亡的病例，随访最长无癌生存已18年，说明预后良好。
, 百拇医药
影响儿童甲状腺癌的预后因素主要有病理的类型、临床分期、年龄、性别和治疗是否恰 当等因素[6]。分化好的乳头状癌和滤泡状癌都属于低度恶性的癌肿，预后良好。 原发灶的分期是影响预后的第2位因素，原发灶一旦向外浸润(T3期)，预后亦明显不佳。 国内外多学者认为女性病人预后较男性好，女性的生存率平均高于男性，特别是20年的生存 率更为明显。年龄因素也很重要，年龄越轻预后越好。是否是与激素水平有关？值得今后进 一步研究。手术的彻底性仍是决定预后的一个重要因素，如有肉眼可见的癌肿残留则预后明 显不佳。相反发现病灶较晚经努力切除了肿瘤及所侵犯组织后仍可取得较好的疗效。
参 考 文 献
1，Belfiore A,Gcuffrida D,La Rosa GL,et al.High frequency of cancer in c old thyroid nodules occuring at young age.Acta Endocrinol (copenh),1989,121:197 .
, http://www.100md.com
2，Fowler CL,pokormg WT,Harberg FJ.Thyroid nodules in children:curent pr ofile of a changing disease South Med J,1989,82:1472.
3，马东白.功能性颈淋巴结清扫术.实用外科杂志，1988,8(7):429.
4，汤钊猷主编.现代肿瘤学：上海：上海医科大学出版社，1996.824.
5，Baldet L,Manderscheid TC,Glinou D,et al.The mangement of differentiat ed thyroid cancer in Europe in 1988.Results of an international Survey.Acta En docrinol(copenh),1989,120:547.
6，Palestin N,Cappello N,Cottino F,et al.Multifarial study of prognostic factors in differetialed thyroid cancernoma.Ital T Surg Sci,1989,19:137.
收稿日期：1998-05-19, http://www.100md.com