带锁髓内钉治疗复杂胫腓骨骨折、骨不连30例
作者：林树体 周东 林崇山 吴强初 王其素
单位：钦州市第一人民医院骨科 钦州 535000
关键词：
广西医科大学学报000168
随着交通运输业、工农业的迅速发展，胫腓骨骨折损伤较严重，骨折多呈复杂型。以往 对骨折固定欠佳，愈合较差，骨不连发生率增高，或因外固定时间长，病残率增多，我院自 1997年11月以来应用带锁髓内钉治疗30例，近期疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：男23例，女7例。年龄16～64岁，平均38岁。原因(新鲜损伤)：交通事故伤20例，工伤2例，生活伤2例。新鲜骨折根据Ao分型[1]:c1型12例，c2型4例，c3型4例，Io1型2例，Io2型2例。骨不连、骨缺损6例。部位：膝下4cm，踝上5cm胫骨干。骨折距手术时间：急诊12例，7～14d12例，其中植骨4例，骨不连组6例均大量植骨。
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1.2 手术要点
1.2.1 设备与器械：江苏常州市生产带锁式髓内钉系列，其中包括髓内钉1枚，近、远锁钉各2枚，电钻。
1.2.2 手术指征：凡是闭合或开放(Io1、Io2型)的复杂胫腓骨干骨折或内固定失效，造成胫骨干骨不愈合，延迟愈合或畸形愈合者。
1.2.3 麻醉与体位：30例均采用连续硬膜外麻醉。患肢屈髋70～90°，内收10～20°，屈膝80～90°中立位。
1.2.4 手术方法：开放复位切口2个:a骨折端为中心前外侧切口;b髌骨下极至胫骨结节纵切口。①导针置入：髌韧带纵形劈开，胫骨结节上缘髌韧带止点上方，平台下1cm钻孔到髓腔，导针置入后根据情况选择扩髓或不扩髓；②髓内钉置入：将髓内钉与连接器固定后。把髓内钉打入髓腔到骨折近端，骨折复位后，将其打入到远端，并确认髓内钉位于骨髓腔内；③锁钉置入：a远端锁钉：在远端瞄准器指导下，通过皮肤切口，钻孔2个，拧入2个枚锁钉。b近端锁钉：检查骨折复位满意后，同上法拧入2枚近端锁钉。碎骨片“10-0”号丝线或钢丝绷扎。同时有骨缺损者取髂骨植骨；④关闭各切口。
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1.3 结果：术后7d床上活动关节，21～28d扶拐下床，随访时间3～16个月，平均6个月，X线片显示骨折处多量骨痂生长，2例45d，14例90d，14例120d(包括骨不连6例)。膝关节伸屈功能正常，无感染、骨不连、畸形愈合、断钉、肢体短缩等并发症。
2 讨 论
2.1带锁髓内钉治疗胫骨干骨折优势：带锁髓内钉治疗胫骨干骨折，既能保持肢体长度， 控制旋转，稳定骨折端，负重时又能刺激骨痂生长，是一种弹性固定，符合骨折愈合所需要 的力学环境，带锁髓内钉通过胫骨中轴线固定所受的弯曲力几乎为零，骨折端均匀地承受轴 向压力，避免剪、折、扭等有害应力，最大限度地克服了应力遮挡作用，因此骨折愈合率高 [2]，因对骨折愈合环境干扰小，固定合理可靠，我们认为带锁髓内钉是治疗复 杂胫骨干骨折，或骨不连、延迟愈合的首选方法。
2.2 带锁髓内钉固定是否需要扩髓：闭合性骨折内固定要求尽量达到坚强可靠，为骨折愈 合和早期活动打下基础，扩髓使髓内直径更加一致，髓腔变直，增加了骨与髓内钉的接触面 积并通过增加摩擦力以提高骨折固定的稳定性。另外扩髓后不冲洗，在骨折处留下了骨碎屑 具有良好的成骨作用，促进骨折愈合[3]。但扩大髓腔有产生脂肪栓塞综合征的危 险，并暂时破坏了髓腔的血运，扩髓使得骨皮质层厚度下降从而降低了骨的抗弯曲抗扭转能 力，而开放骨折扩髓又有增加感染危险。胫骨前方又仅于皮下，以尽量不增加损伤骨骼残存 血供为出发点，我们主张不扩髓选用合适髓内钉较为恰当。
, 百拇医药
2.3 静力型固定与动力型固定相结合：固定一直是骨折治疗三大原则的核心问题，复杂胫 腓骨骨折或楔形骨折，或伴有骨缺损需植骨时更突出静力型固定的优势，能很好限制骨折段 的旋转及重迭移位，并限制肢体的短缩及不必要的延长。随着医学生物力学的发展，人们对 应力遮挡作用引起骨折内固定失败认识越来越清楚，根据wolf定律，骨折达到初期愈合后需 要增加骨折端的负荷，机械应力刺激是促进骨折愈合和提高愈合质量所必须的[4] ，显然在骨折愈合过程中单纯静力型固定是不够的，我们的做法在静力型固定4～8周后根据 骨折部位去除近端或远端锁钉，以达到动力型固定，并允许立即活动，并可扶拐行走。
参 考 文 献
1，荣国威，翟桂华，刘 沂，等.骨折内固定.北京：人民卫生出版社，1995.1.
2，吴乃庆，陶松年，沈家维，等.鱼口交锁髓内钉应用及扩孔影响皮质血供研究. 中华骨科杂志，1993，13(3)：168.
3，陆裕朴，胥少汀，葛宝来，等主编.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1995 .95.
4，张建国，夏家骝，李华滢，等.周期性载荷对实验性骨折愈合影响的图像分析. 中华骨科杂志，1995，15(4)：220.
收稿日期：1999-04-27, 百拇医药
单位：钦州市第一人民医院骨科 钦州 535000
关键词：
广西医科大学学报000168
随着交通运输业、工农业的迅速发展，胫腓骨骨折损伤较严重，骨折多呈复杂型。以往 对骨折固定欠佳，愈合较差，骨不连发生率增高，或因外固定时间长，病残率增多，我院自 1997年11月以来应用带锁髓内钉治疗30例，近期疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：男23例，女7例。年龄16～64岁，平均38岁。原因(新鲜损伤)：交通事故伤20例，工伤2例，生活伤2例。新鲜骨折根据Ao分型[1]:c1型12例，c2型4例，c3型4例，Io1型2例，Io2型2例。骨不连、骨缺损6例。部位：膝下4cm，踝上5cm胫骨干。骨折距手术时间：急诊12例，7～14d12例，其中植骨4例，骨不连组6例均大量植骨。
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1.2 手术要点
1.2.1 设备与器械：江苏常州市生产带锁式髓内钉系列，其中包括髓内钉1枚，近、远锁钉各2枚，电钻。
1.2.2 手术指征：凡是闭合或开放(Io1、Io2型)的复杂胫腓骨干骨折或内固定失效，造成胫骨干骨不愈合，延迟愈合或畸形愈合者。
1.2.3 麻醉与体位：30例均采用连续硬膜外麻醉。患肢屈髋70～90°，内收10～20°，屈膝80～90°中立位。
1.2.4 手术方法：开放复位切口2个:a骨折端为中心前外侧切口;b髌骨下极至胫骨结节纵切口。①导针置入：髌韧带纵形劈开，胫骨结节上缘髌韧带止点上方，平台下1cm钻孔到髓腔，导针置入后根据情况选择扩髓或不扩髓；②髓内钉置入：将髓内钉与连接器固定后。把髓内钉打入髓腔到骨折近端，骨折复位后，将其打入到远端，并确认髓内钉位于骨髓腔内；③锁钉置入：a远端锁钉：在远端瞄准器指导下，通过皮肤切口，钻孔2个，拧入2个枚锁钉。b近端锁钉：检查骨折复位满意后，同上法拧入2枚近端锁钉。碎骨片“10-0”号丝线或钢丝绷扎。同时有骨缺损者取髂骨植骨；④关闭各切口。
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1.3 结果：术后7d床上活动关节，21～28d扶拐下床，随访时间3～16个月，平均6个月，X线片显示骨折处多量骨痂生长，2例45d，14例90d，14例120d(包括骨不连6例)。膝关节伸屈功能正常，无感染、骨不连、畸形愈合、断钉、肢体短缩等并发症。
2 讨 论
2.1带锁髓内钉治疗胫骨干骨折优势：带锁髓内钉治疗胫骨干骨折，既能保持肢体长度， 控制旋转，稳定骨折端，负重时又能刺激骨痂生长，是一种弹性固定，符合骨折愈合所需要 的力学环境，带锁髓内钉通过胫骨中轴线固定所受的弯曲力几乎为零，骨折端均匀地承受轴 向压力，避免剪、折、扭等有害应力，最大限度地克服了应力遮挡作用，因此骨折愈合率高 [2]，因对骨折愈合环境干扰小，固定合理可靠，我们认为带锁髓内钉是治疗复 杂胫骨干骨折，或骨不连、延迟愈合的首选方法。
2.2 带锁髓内钉固定是否需要扩髓：闭合性骨折内固定要求尽量达到坚强可靠，为骨折愈 合和早期活动打下基础，扩髓使髓内直径更加一致，髓腔变直，增加了骨与髓内钉的接触面 积并通过增加摩擦力以提高骨折固定的稳定性。另外扩髓后不冲洗，在骨折处留下了骨碎屑 具有良好的成骨作用，促进骨折愈合[3]。但扩大髓腔有产生脂肪栓塞综合征的危 险，并暂时破坏了髓腔的血运，扩髓使得骨皮质层厚度下降从而降低了骨的抗弯曲抗扭转能 力，而开放骨折扩髓又有增加感染危险。胫骨前方又仅于皮下，以尽量不增加损伤骨骼残存 血供为出发点，我们主张不扩髓选用合适髓内钉较为恰当。
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2.3 静力型固定与动力型固定相结合：固定一直是骨折治疗三大原则的核心问题，复杂胫 腓骨骨折或楔形骨折，或伴有骨缺损需植骨时更突出静力型固定的优势，能很好限制骨折段 的旋转及重迭移位，并限制肢体的短缩及不必要的延长。随着医学生物力学的发展，人们对 应力遮挡作用引起骨折内固定失败认识越来越清楚，根据wolf定律，骨折达到初期愈合后需 要增加骨折端的负荷，机械应力刺激是促进骨折愈合和提高愈合质量所必须的[4] ，显然在骨折愈合过程中单纯静力型固定是不够的，我们的做法在静力型固定4～8周后根据 骨折部位去除近端或远端锁钉，以达到动力型固定，并允许立即活动，并可扶拐行走。
参 考 文 献
1，荣国威，翟桂华，刘 沂，等.骨折内固定.北京：人民卫生出版社，1995.1.
2，吴乃庆，陶松年，沈家维，等.鱼口交锁髓内钉应用及扩孔影响皮质血供研究. 中华骨科杂志，1993，13(3)：168.
3，陆裕朴，胥少汀，葛宝来，等主编.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1995 .95.
4，张建国，夏家骝，李华滢，等.周期性载荷对实验性骨折愈合影响的图像分析. 中华骨科杂志，1995，15(4)：220.
收稿日期：1999-04-27, 百拇医药