Budd-Chiari综合征麻醉及术中管理117例分析
作者：李晓红 王伟 戴惠芳 吴玉美
单位：蚌埠医学院附属医院麻醉科，安徽 蚌埠 233004
关键词：布-加综合征；麻醉
蚌埠医学院学报000123
摘 要：目的：探讨布-加综合征(BCS)的麻醉处理和术中管理。方法：回顾性分析117例BCS的麻醉方法及术中管理，患者均采用快诱导气管内插管静吸复合全麻，64例行动脉穿刺直接测压，21例术中用体外循环机回收自体血再回输。结果：术中并发心律失常21例；快速心率伴室性早搏7例；心肌缺血ST段改变8例；低血压27例；出血21例。无1例发生麻醉死亡。结论：BCS麻醉及术中管理的重点，是术中严密监测血流动力学变化，维持心血管功能稳定，避免并发症的发生。
分类号：R 543.6 文献标识码：A
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文章编号：1000-2200(2000)01-0044-02▲
随着显微血管外科的日益发展，Budd-Chiari综合征(BCS)手术疗效大大提高。鉴于BCS的病理生理和循环改变的特征，麻醉处理要慎重、有效，术中管理要严密。本文着重探讨麻醉处理及术中管理。
1 临床资料
1.1 一般资料 1993年1月～1998年6月，我科对117例BCS手术进行麻醉处理。其中，男68例，女49例；年龄6～64岁。ASA Ⅱ～Ⅲ级。患者术前均有不同程度的肝脾肿大；HBsAg阳性17例，肝功能异常26例，合并严重腹水、低蛋白血症25例，ECG异常(有心肌缺血性改变或伴窦性心律不齐)29例。根据不同的病理类型，采用不同的手术方法：根治性矫正术39例，转流术42例，人工血管原位移植36例。其中用体外循环机回收自体血再回输21例。
1.2 监测方法 采用Colin 508型监护仪持续监测ECG、收缩压、舒张压、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧分压。常规颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压(CVP)，以备必要时快速输血、输液用。64例行桡动脉穿刺置管监测直接动脉压。术中常规尿量监测。
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1.3 麻醉处理 术前30 min肌肉注射阿托品0.01 mg/kg，安定0.2 mg/kg。117例均采用快诱导气管内插管静脉复合全麻。诱导药选用氟芬合剂(Innovar)2～4 ml，咪唑安定0.25 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg；硫喷妥钠5～8 mg/kg，琥珀胆碱1～2 mg/kg静脉注射。气管插管后接NARKOMED2B型麻醉机行机械呼吸，调整潮气量(VT)8～10 ml/kg,呼吸频率(RR)12～15次/分，维持PETCO2在4.26～5.30 kPa。麻醉维持用1.0%～1.4%普鲁卡因复合液持续静脉滴注，间歇吸入安氟醚或异氟醚。
1.4 术中管理 术中根据血压、CVP、HR、出血量、血气分析、电解质变化及尿量及时补充液体、全血或血浆，5%碳酸氢钠和钾盐溶液，维持循环功能稳定和电解质平衡，并于血管开放时静脉注射速尿20～60 mg。酌情使用强心剂。21例使用体外循环机回收自体血液。方法：机器乳酸林格氏液预充加2 000 u肝素，被阻断的血管内血液经肝素化后于术中及时回收至储血室，根据MAP变化回输给患者，重新参与循环，维持MAP在9.0～11.6 kPa，撤机时按1∶1鱼精蛋白中和体内肝素。
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1.5 结果 术中并发心律失常(HR>134次/分)21例，其中5例给予心律平35～70 mg，4例给予心得安5～10 mg，17例给予西地兰0.2～0.6 mg后HR降到98次/分以下；快速心率伴室性早搏7例，给予西地兰0.2～0.4 mg和利多卡因50～100 mg；心肌缺血ST段改变8例，术中静脉滴注GIK和硝酸甘油5～10 mg；低血压27例，其中6例用多巴胺维持，余经输血补液后血压回升；出血21例，采用体外循环机回收自体血再回输和积极输血补液。本组无麻醉死亡。
2 讨论
BCS系由肝静脉和(或)肝后段下腔静脉阻塞所致的肝后性门脉高压症[1]。目前以手术治疗为主要手段解除肝段下腔静脉和肝静脉的阻塞，根据其病理生理改变，麻醉危险性大，麻醉处理要求高。
2.1 术前准备 应全面了解病史和病情的严重程度，对麻醉危险性作出充分估计。术前应积极改善患者的全身情况，加强营养，纠正低蛋白血症、凝血机制障碍及水电解质酸碱失衡，正确使用利尿剂并进行保肝治疗，以提高患者对手术和麻醉的耐受性。
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2.2 麻醉诱导力求平稳 BCS属下腔静脉高容量低回心血量型[2]，对麻醉诱导的反应较剧烈。诱导的关键是插管前后保持一定的容量血管及交感神经张力，维持循环系统稳定[3]。根据病情适当增减诱导药物剂量，选用对循环和肝功能影响较轻的诱导药，如芬太尼、咪唑安定、依托咪酯、阿曲库铵等。
2.3 术中麻醉管理 BCS患者肝静脉回流受阻，肝脏淤血，肝血流量明显下降，对缺氧较敏感。因此麻醉中应保持呼吸道通畅，充分供氧，避免高碳酸血症，保护肝功能。术中应严格做到出入量平衡。血管阻断开放前应适当限制输液量，量出为入，略有所负，当放出腹水量较大或出血较多时又应及时补充血容量，以维持血流动力学稳定。血管开放后下腔静脉阻塞被解除，回心血量骤增，血流动力学骤变，可出现心功能不全，为预防心功能衰竭和肺水肿，在开放血管后多应使用强心利尿剂(如西地兰、速尿)，必要时用血管扩张药(如硝普钠)。另外一些酸性代谢产物和其它有害物质可随血管阻塞的解除回流入血，因此应适当补充5%碳酸氢钠纠酸，并根据尿量和血钾水平适当补钾以维持电解质平衡。BCS患者的凝血机制障碍，易出血，采用体外循环机及时回收术野出血再回输给患者，既可避免自体血大量丢失，减少异体血的输注，有效保护血液，又可避免MAP波动幅度过大；而且经过体外循环的血液稀释可改善微循环的灌注，调节机体内环境的稳定。
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2.4 防治并发症 预防性使用肾上腺皮质激素，术中密切观察ECG变化，及时处理可能发生的心律失常。良好的监测能提高手术的安全性，术中应严密观察监测指标，及时对症处理术中出现的并发症，合理使用碱性溶液和钾盐，确保手术的成功率。本组的麻醉处理和术中管理无1例麻醉死亡。■
作者简介：李晓红(1966-)，女，安徽泗县人，主治医师，讲师.
参考文献：
[1]顾树南.门静脉高压症[M].兰州：甘肃科学技术出版社，1987.44～48.
[2]张晓林，李桂科，曾祥龙，等.Budd-Chiari综合征分流术麻醉处理[J].临床麻醉学杂志，1991，7(3)∶163.
[3]Kulak J,Bremer F,Schothoer J,et al.Induction of anaesthesia with etomidate in lipid emulsion[J].Anaesthesia,1993,42(1)∶205.
收稿日期：1999-04-13, http://www.100md.com
单位：蚌埠医学院附属医院麻醉科，安徽 蚌埠 233004
关键词：布-加综合征；麻醉
蚌埠医学院学报000123
摘 要：目的：探讨布-加综合征(BCS)的麻醉处理和术中管理。方法：回顾性分析117例BCS的麻醉方法及术中管理，患者均采用快诱导气管内插管静吸复合全麻，64例行动脉穿刺直接测压，21例术中用体外循环机回收自体血再回输。结果：术中并发心律失常21例；快速心率伴室性早搏7例；心肌缺血ST段改变8例；低血压27例；出血21例。无1例发生麻醉死亡。结论：BCS麻醉及术中管理的重点，是术中严密监测血流动力学变化，维持心血管功能稳定，避免并发症的发生。
分类号：R 543.6 文献标识码：A
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文章编号：1000-2200(2000)01-0044-02▲
随着显微血管外科的日益发展，Budd-Chiari综合征(BCS)手术疗效大大提高。鉴于BCS的病理生理和循环改变的特征，麻醉处理要慎重、有效，术中管理要严密。本文着重探讨麻醉处理及术中管理。
1 临床资料
1.1 一般资料 1993年1月～1998年6月，我科对117例BCS手术进行麻醉处理。其中，男68例，女49例；年龄6～64岁。ASA Ⅱ～Ⅲ级。患者术前均有不同程度的肝脾肿大；HBsAg阳性17例，肝功能异常26例，合并严重腹水、低蛋白血症25例，ECG异常(有心肌缺血性改变或伴窦性心律不齐)29例。根据不同的病理类型，采用不同的手术方法：根治性矫正术39例，转流术42例，人工血管原位移植36例。其中用体外循环机回收自体血再回输21例。
1.2 监测方法 采用Colin 508型监护仪持续监测ECG、收缩压、舒张压、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧分压。常规颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压(CVP)，以备必要时快速输血、输液用。64例行桡动脉穿刺置管监测直接动脉压。术中常规尿量监测。
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1.3 麻醉处理 术前30 min肌肉注射阿托品0.01 mg/kg，安定0.2 mg/kg。117例均采用快诱导气管内插管静脉复合全麻。诱导药选用氟芬合剂(Innovar)2～4 ml，咪唑安定0.25 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg；硫喷妥钠5～8 mg/kg，琥珀胆碱1～2 mg/kg静脉注射。气管插管后接NARKOMED2B型麻醉机行机械呼吸，调整潮气量(VT)8～10 ml/kg,呼吸频率(RR)12～15次/分，维持PETCO2在4.26～5.30 kPa。麻醉维持用1.0%～1.4%普鲁卡因复合液持续静脉滴注，间歇吸入安氟醚或异氟醚。
1.4 术中管理 术中根据血压、CVP、HR、出血量、血气分析、电解质变化及尿量及时补充液体、全血或血浆，5%碳酸氢钠和钾盐溶液，维持循环功能稳定和电解质平衡，并于血管开放时静脉注射速尿20～60 mg。酌情使用强心剂。21例使用体外循环机回收自体血液。方法：机器乳酸林格氏液预充加2 000 u肝素，被阻断的血管内血液经肝素化后于术中及时回收至储血室，根据MAP变化回输给患者，重新参与循环，维持MAP在9.0～11.6 kPa，撤机时按1∶1鱼精蛋白中和体内肝素。
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1.5 结果 术中并发心律失常(HR>134次/分)21例，其中5例给予心律平35～70 mg，4例给予心得安5～10 mg，17例给予西地兰0.2～0.6 mg后HR降到98次/分以下；快速心率伴室性早搏7例，给予西地兰0.2～0.4 mg和利多卡因50～100 mg；心肌缺血ST段改变8例，术中静脉滴注GIK和硝酸甘油5～10 mg；低血压27例，其中6例用多巴胺维持，余经输血补液后血压回升；出血21例，采用体外循环机回收自体血再回输和积极输血补液。本组无麻醉死亡。
2 讨论
BCS系由肝静脉和(或)肝后段下腔静脉阻塞所致的肝后性门脉高压症[1]。目前以手术治疗为主要手段解除肝段下腔静脉和肝静脉的阻塞，根据其病理生理改变，麻醉危险性大，麻醉处理要求高。
2.1 术前准备 应全面了解病史和病情的严重程度，对麻醉危险性作出充分估计。术前应积极改善患者的全身情况，加强营养，纠正低蛋白血症、凝血机制障碍及水电解质酸碱失衡，正确使用利尿剂并进行保肝治疗，以提高患者对手术和麻醉的耐受性。
, 百拇医药
2.2 麻醉诱导力求平稳 BCS属下腔静脉高容量低回心血量型[2]，对麻醉诱导的反应较剧烈。诱导的关键是插管前后保持一定的容量血管及交感神经张力，维持循环系统稳定[3]。根据病情适当增减诱导药物剂量，选用对循环和肝功能影响较轻的诱导药，如芬太尼、咪唑安定、依托咪酯、阿曲库铵等。
2.3 术中麻醉管理 BCS患者肝静脉回流受阻，肝脏淤血，肝血流量明显下降，对缺氧较敏感。因此麻醉中应保持呼吸道通畅，充分供氧，避免高碳酸血症，保护肝功能。术中应严格做到出入量平衡。血管阻断开放前应适当限制输液量，量出为入，略有所负，当放出腹水量较大或出血较多时又应及时补充血容量，以维持血流动力学稳定。血管开放后下腔静脉阻塞被解除，回心血量骤增，血流动力学骤变，可出现心功能不全，为预防心功能衰竭和肺水肿，在开放血管后多应使用强心利尿剂(如西地兰、速尿)，必要时用血管扩张药(如硝普钠)。另外一些酸性代谢产物和其它有害物质可随血管阻塞的解除回流入血，因此应适当补充5%碳酸氢钠纠酸，并根据尿量和血钾水平适当补钾以维持电解质平衡。BCS患者的凝血机制障碍，易出血，采用体外循环机及时回收术野出血再回输给患者，既可避免自体血大量丢失，减少异体血的输注，有效保护血液，又可避免MAP波动幅度过大；而且经过体外循环的血液稀释可改善微循环的灌注，调节机体内环境的稳定。
, 百拇医药
2.4 防治并发症 预防性使用肾上腺皮质激素，术中密切观察ECG变化，及时处理可能发生的心律失常。良好的监测能提高手术的安全性，术中应严密观察监测指标，及时对症处理术中出现的并发症，合理使用碱性溶液和钾盐，确保手术的成功率。本组的麻醉处理和术中管理无1例麻醉死亡。■
作者简介：李晓红(1966-)，女，安徽泗县人，主治医师，讲师.
参考文献：
[1]顾树南.门静脉高压症[M].兰州：甘肃科学技术出版社，1987.44～48.
[2]张晓林，李桂科，曾祥龙，等.Budd-Chiari综合征分流术麻醉处理[J].临床麻醉学杂志，1991，7(3)∶163.
[3]Kulak J,Bremer F,Schothoer J,et al.Induction of anaesthesia with etomidate in lipid emulsion[J].Anaesthesia,1993,42(1)∶205.
收稿日期：1999-04-13, http://www.100md.com