再论腰椎间盘突出症诊断治疗中的误区
作者：贾连顺 程黎明
单位：贾连顺(第二军医大学附属长征医院骨科 200003 上海市凤阳路415号)；程黎明(第二军医大学附属长征医院骨科 200003 上海市凤阳路415号)
关键词：
中国脊柱脊髓杂志000101 分类号：R681.5+3 文献标识号：C
文章编号：1004-406X(2000)-01-0005-03▲
近年来随着现代医学影像学的飞跃发展，极大地提高了脊柱疾患的诊断技术，同时脊柱的解剖学及生物力学的深入研究推动脊柱外科有了长足的进步。但我们也不难发现，脊柱外科的手术失败率及并发症也随之增多了，尤其是下腰椎手术的失败率和并发症大有上升趋势。这一现象已引起国内许多专家的重视，李佛保教授已撰文《腰椎间盘突出症诊断治疗中的误区》，张光铂教授也有述评《走出腰椎间盘突出症诊治的误区》。本人在几年前就多次撰文讨论关于下腰椎手术问题，不仅与李佛保、张光铂等教授看法一致，更觉有责任在此再次呼吁对下腰椎疾患的诊断及治疗要予以充分重视，减少手术失败和并发症的发生，以提高手术效果。
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下腰椎疾患多以退变性疾患中的腰椎间盘突出症和非椎间盘性神经根压迫症在临床最常见，对这两大类疾患的临床表现及病理特点的认识和掌握十分重要，同时，正确的诊断和正确地选择手术适应证，优良的手术技术和有限的手术创伤，清除神经根致压物并保持腰椎的稳定性，是提高下腰椎手术治疗效果的关键。
1 严格诊断程序和诊断标准
1.1 重视理学检查
详细询问病史和认真体格检查乃是诊断的基本程序。有相当一部分病例，从病史特点即可初步诊断。通常认为椎间盘突出症主要诊断标准：腰痛伴下肢放射痛；受累棘突间旁侧明显压痛；患侧下肢存在感觉障碍，肌力减退，腱反射减弱或消失；神经根牵拉试验阳性；影像学检查证实椎间盘突出。定位诊断指根据不同神经根受压迫所产生的特有症状和体征而确定受压部位，是物理检查中最重要的环节，其重要性大大超过各类影像检查。
1.2 合理应用影像
, 百拇医药
影像学资料是诊断的重要依据，而且对于手术指征的确立和手术方案的选择具有特别重要的意义。遗憾的是，临床上常常出现由于对影像资料的认识不足或缺乏足够的影像学检查所造成的错误。从多项临床和基础研究看，X线片、椎管造影、椎间盘造影、CT、CTM及MRI在腰椎疾患的诊断中各有千秋。X线片虽对常见的腰椎间盘突出无直接意义，但可籍此排除腰椎其他疾患，是不可缺少的。腰椎管造影可清晰显示椎管内受压情况，造影时神经根显影的中断和斜位片硬膜囊的受压对腰椎间盘突出和神经根管狭窄的诊断很有意义，尤其当CT检查不能确定而临床症状明显者，或CT显示多节段病变时，椎管造影有助于确定部位。在CT和MRI日益普及的今天，强调造影的作用仍有积极意义。CT扫描是诊断腰椎疾病的一项极好的检查手段，CT可显示出骨性退变增生以及上下关节突的增生和肥大，黄韧带肥厚或骨化，椎间盘突出压迫神经，侧隐窝狭窄等。但由于CT扫描的方法、技术的差异，CT诊断结果与临床存在一定差异。MRI对腰椎间盘突出症的诊断具有明显优点，对软组织的分辨率高，整体观强，但对骨性组织显示不如CT。
, http://www.100md.com 这里我们必须指出，临床医生应该始终把临床理学检查放在首位，切不可误将影像学检查取代一切。影像毕竟是影像，并非完全表达病变的实质，更不可仅凭影像征象来决定手术与否。
2 严格手术指征
作者所在单位每年收治大约近百例腰椎手术效果不佳者，其中不乏手术选择失误者。对较多腰椎手术失败的病例复习其术前的病史和影像资料，发现有些病例根本不需手术，术后症状不能缓解，甚至加重，这其中与术者的诊断水平有密切关系，但是否也与医生因追求经济效益而任意扩大手术适应证有关呢？
腰椎间盘突出症的手术适应证为：腰椎间盘突出症的诊断明确，经正规非手术治疗6个月无效，反复发作，症状严重者；突发性腰椎间盘突出症根性痛剧烈无法缓解，并持续加剧者；腰椎间盘突出合并神经根功能丧失或马尾神经功能障碍者等。对腰椎间盘突出症初次发作，症状较轻，经非手术治疗可获缓解者；对其工作和生活影响不明显者以及腰椎间盘突出症影像学诊断不明确者，均不宜手术。
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3 严格手术操作规范
3.1 腰椎间盘突出症以摘除突出部分之椎间盘为宜。手术时不应随意扩大骨性解剖结构的切除范围，仅需行部分椎板切除，以能充分显露椎间盘突出物和神经根为度，以免导致术后腰椎不稳。这个观点已为众多作者赞同。
3.2 术中准确显露椎间盘突出物和神经根并辨认其相互关系，对于防止神经根损伤至关重要。有时神经根被突出物挤压变扁并紧密粘连，偶而还可发现神经根畸形，在切开纤维环之前一定要认清神经根，并将其轻柔剥离至内侧或外侧加以保护，绝不可误将神经根当作纤维环切开。如果纤维环已经破裂，髓核裸露向远侧脱出，切不可向上逆行牵拉，以防神经根损伤。
3.3 在显露神经根时不要轻易剥除硬膜外脂肪，因其对硬膜囊和神经根有保护作用，如确实需要剥离，则可沿一定方向剥开，达到足以显露神经根在硬膜囊始发部为宜，待髓核摘除术后将脂肪层复位或在神经根裸露部切皮下脂肪层覆盖，对术后预防瘢痕粘连有益。相当多的椎间盘突出者，神经根周围静脉因受压而怒张，在剥离时容易损伤出血，影响继续操作并可导致术后血肿，因此，在分离之前应以明胶海绵在其上方和下方填塞，始终保持术野清晰。
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3.4 神经根减压应明确以下几个问题：
3.4.1 病变部位何在，是单侧还是双侧神经根或马尾神经受压；是单一节段还是多节段受累。这一问题对减压方式选择有重要意义，在术前应有初步判断。
3.4.2 神经根压迫的主要因素是骨性还是纤维性，或二者兼有。这个问题术前不易准确判断，须在手术时神经根暴露后对每个细小病变进行分析判断。如果不是椎间盘因素，而神经根十分紧张伴有剧烈触痛，则应沿神经根起始部向远侧探查，观察椎体后缘、侧隐窝和椎间孔。黄韧带肥厚也是常见的致压因素。
3.4.3 减压范围、宽度和长度与第一个问题有关。双侧神经根受压不可忽略任何一侧，术中只顾减压一侧，其效果必然受到影响，有节段性不稳或退变性滑脱者应采取双侧减压，以免单侧减压后因腰椎不稳导致对侧神经根受压，出现所谓的“双侧综合征”。减压宽度通常达上关节突内侧1/3～1/2，使神经根足够暴露即可，减压长度依病变情况而定，应以解除神经根压迫为度，不应单纯根据影像学表现随意增加减压节段，这必将加重腰椎不稳，其效果常是有弊无利。
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3.5 神经根获得减压的标准是：减压后神经根过度张力消失并变松弛；神经根触痛和牵拉痛明显减轻；因受压而变扁或弯曲的神经根在减压后恢复常态；神经根色泽由灰暗转为白色并可见光泽，伴行怒张静脉也随之恢复。
3.6 是否施行脊柱稳定术，尚有争议，对于神经根压迫合并退变性滑脱或节段性不稳，减压范围较广，涉及双侧关节突者，有可能加重腰椎不稳，甚至出现滑脱或原有滑脱加重，对此类病人行植骨融合术有其临床价值。
3.7 预防术后粘连，目前尚无可靠方法。术中对神经根剥离、暴露，术后粘连不可避免。近年来采用皮下脂肪覆盖在裸露的神经根和硬膜表面，可望减少瘢痕和粘连。
在下腰椎手术中常可发现椎间盘突出和椎管狭窄并存，且往往以其中之一为主。如以椎间盘突出为主，在摘除椎间盘突出物后，神经根仍未或未完全减压，则应循神经根通道探查，解除其致压因素。如以椎管狭窄为主，在行减压术的同时应探查椎间盘，若有椎间盘突出者应将突出物摘除，以确保手术效果。
4 重视术后康复
不少患者术后效果不佳甚至复发与术后康复不利有关。如没有按要求进行康复训练；未能受到医生的指导不知怎样训练；过度训练；过早下地负重或工作等。因此，根据手术中减压和组织损伤情况指导病人进行康复训练是十分重要的，同时也是确保手术效果的必要手段。术后24h开始作下肢抬高训练，可以预防神经根粘连。1周后作腰背肌训练，对腰背肌力量的恢复是必不可少的。3周后，腰围保护或石膏固定后离床适度活动，3个月后恢复正常活动，逐渐恢复工作。关于术后下床时间问题许多作者看法颇有异议，但对术后软组织和骨组织的修复而言，仍以卧床时间略长为稳妥。
收稿日期：1999-04-19, http://www.100md.com
单位：贾连顺(第二军医大学附属长征医院骨科 200003 上海市凤阳路415号)；程黎明(第二军医大学附属长征医院骨科 200003 上海市凤阳路415号)
关键词：
中国脊柱脊髓杂志000101 分类号：R681.5+3 文献标识号：C
文章编号：1004-406X(2000)-01-0005-03▲
近年来随着现代医学影像学的飞跃发展，极大地提高了脊柱疾患的诊断技术，同时脊柱的解剖学及生物力学的深入研究推动脊柱外科有了长足的进步。但我们也不难发现，脊柱外科的手术失败率及并发症也随之增多了，尤其是下腰椎手术的失败率和并发症大有上升趋势。这一现象已引起国内许多专家的重视，李佛保教授已撰文《腰椎间盘突出症诊断治疗中的误区》，张光铂教授也有述评《走出腰椎间盘突出症诊治的误区》。本人在几年前就多次撰文讨论关于下腰椎手术问题，不仅与李佛保、张光铂等教授看法一致，更觉有责任在此再次呼吁对下腰椎疾患的诊断及治疗要予以充分重视，减少手术失败和并发症的发生，以提高手术效果。
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下腰椎疾患多以退变性疾患中的腰椎间盘突出症和非椎间盘性神经根压迫症在临床最常见，对这两大类疾患的临床表现及病理特点的认识和掌握十分重要，同时，正确的诊断和正确地选择手术适应证，优良的手术技术和有限的手术创伤，清除神经根致压物并保持腰椎的稳定性，是提高下腰椎手术治疗效果的关键。
1 严格诊断程序和诊断标准
1.1 重视理学检查
详细询问病史和认真体格检查乃是诊断的基本程序。有相当一部分病例，从病史特点即可初步诊断。通常认为椎间盘突出症主要诊断标准：腰痛伴下肢放射痛；受累棘突间旁侧明显压痛；患侧下肢存在感觉障碍，肌力减退，腱反射减弱或消失；神经根牵拉试验阳性；影像学检查证实椎间盘突出。定位诊断指根据不同神经根受压迫所产生的特有症状和体征而确定受压部位，是物理检查中最重要的环节，其重要性大大超过各类影像检查。
1.2 合理应用影像
, 百拇医药
影像学资料是诊断的重要依据，而且对于手术指征的确立和手术方案的选择具有特别重要的意义。遗憾的是，临床上常常出现由于对影像资料的认识不足或缺乏足够的影像学检查所造成的错误。从多项临床和基础研究看，X线片、椎管造影、椎间盘造影、CT、CTM及MRI在腰椎疾患的诊断中各有千秋。X线片虽对常见的腰椎间盘突出无直接意义，但可籍此排除腰椎其他疾患，是不可缺少的。腰椎管造影可清晰显示椎管内受压情况，造影时神经根显影的中断和斜位片硬膜囊的受压对腰椎间盘突出和神经根管狭窄的诊断很有意义，尤其当CT检查不能确定而临床症状明显者，或CT显示多节段病变时，椎管造影有助于确定部位。在CT和MRI日益普及的今天，强调造影的作用仍有积极意义。CT扫描是诊断腰椎疾病的一项极好的检查手段，CT可显示出骨性退变增生以及上下关节突的增生和肥大，黄韧带肥厚或骨化，椎间盘突出压迫神经，侧隐窝狭窄等。但由于CT扫描的方法、技术的差异，CT诊断结果与临床存在一定差异。MRI对腰椎间盘突出症的诊断具有明显优点，对软组织的分辨率高，整体观强，但对骨性组织显示不如CT。
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2 严格手术指征
作者所在单位每年收治大约近百例腰椎手术效果不佳者，其中不乏手术选择失误者。对较多腰椎手术失败的病例复习其术前的病史和影像资料，发现有些病例根本不需手术，术后症状不能缓解，甚至加重，这其中与术者的诊断水平有密切关系，但是否也与医生因追求经济效益而任意扩大手术适应证有关呢？
腰椎间盘突出症的手术适应证为：腰椎间盘突出症的诊断明确，经正规非手术治疗6个月无效，反复发作，症状严重者；突发性腰椎间盘突出症根性痛剧烈无法缓解，并持续加剧者；腰椎间盘突出合并神经根功能丧失或马尾神经功能障碍者等。对腰椎间盘突出症初次发作，症状较轻，经非手术治疗可获缓解者；对其工作和生活影响不明显者以及腰椎间盘突出症影像学诊断不明确者，均不宜手术。
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3 严格手术操作规范
3.1 腰椎间盘突出症以摘除突出部分之椎间盘为宜。手术时不应随意扩大骨性解剖结构的切除范围，仅需行部分椎板切除，以能充分显露椎间盘突出物和神经根为度，以免导致术后腰椎不稳。这个观点已为众多作者赞同。
3.2 术中准确显露椎间盘突出物和神经根并辨认其相互关系，对于防止神经根损伤至关重要。有时神经根被突出物挤压变扁并紧密粘连，偶而还可发现神经根畸形，在切开纤维环之前一定要认清神经根，并将其轻柔剥离至内侧或外侧加以保护，绝不可误将神经根当作纤维环切开。如果纤维环已经破裂，髓核裸露向远侧脱出，切不可向上逆行牵拉，以防神经根损伤。
3.3 在显露神经根时不要轻易剥除硬膜外脂肪，因其对硬膜囊和神经根有保护作用，如确实需要剥离，则可沿一定方向剥开，达到足以显露神经根在硬膜囊始发部为宜，待髓核摘除术后将脂肪层复位或在神经根裸露部切皮下脂肪层覆盖，对术后预防瘢痕粘连有益。相当多的椎间盘突出者，神经根周围静脉因受压而怒张，在剥离时容易损伤出血，影响继续操作并可导致术后血肿，因此，在分离之前应以明胶海绵在其上方和下方填塞，始终保持术野清晰。
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3.4 神经根减压应明确以下几个问题：
3.4.1 病变部位何在，是单侧还是双侧神经根或马尾神经受压；是单一节段还是多节段受累。这一问题对减压方式选择有重要意义，在术前应有初步判断。
3.4.2 神经根压迫的主要因素是骨性还是纤维性，或二者兼有。这个问题术前不易准确判断，须在手术时神经根暴露后对每个细小病变进行分析判断。如果不是椎间盘因素，而神经根十分紧张伴有剧烈触痛，则应沿神经根起始部向远侧探查，观察椎体后缘、侧隐窝和椎间孔。黄韧带肥厚也是常见的致压因素。
3.4.3 减压范围、宽度和长度与第一个问题有关。双侧神经根受压不可忽略任何一侧，术中只顾减压一侧，其效果必然受到影响，有节段性不稳或退变性滑脱者应采取双侧减压，以免单侧减压后因腰椎不稳导致对侧神经根受压，出现所谓的“双侧综合征”。减压宽度通常达上关节突内侧1/3～1/2，使神经根足够暴露即可，减压长度依病变情况而定，应以解除神经根压迫为度，不应单纯根据影像学表现随意增加减压节段，这必将加重腰椎不稳，其效果常是有弊无利。
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3.5 神经根获得减压的标准是：减压后神经根过度张力消失并变松弛；神经根触痛和牵拉痛明显减轻；因受压而变扁或弯曲的神经根在减压后恢复常态；神经根色泽由灰暗转为白色并可见光泽，伴行怒张静脉也随之恢复。
3.6 是否施行脊柱稳定术，尚有争议，对于神经根压迫合并退变性滑脱或节段性不稳，减压范围较广，涉及双侧关节突者，有可能加重腰椎不稳，甚至出现滑脱或原有滑脱加重，对此类病人行植骨融合术有其临床价值。
3.7 预防术后粘连，目前尚无可靠方法。术中对神经根剥离、暴露，术后粘连不可避免。近年来采用皮下脂肪覆盖在裸露的神经根和硬膜表面，可望减少瘢痕和粘连。
在下腰椎手术中常可发现椎间盘突出和椎管狭窄并存，且往往以其中之一为主。如以椎间盘突出为主，在摘除椎间盘突出物后，神经根仍未或未完全减压，则应循神经根通道探查，解除其致压因素。如以椎管狭窄为主，在行减压术的同时应探查椎间盘，若有椎间盘突出者应将突出物摘除，以确保手术效果。
4 重视术后康复
不少患者术后效果不佳甚至复发与术后康复不利有关。如没有按要求进行康复训练；未能受到医生的指导不知怎样训练；过度训练；过早下地负重或工作等。因此，根据手术中减压和组织损伤情况指导病人进行康复训练是十分重要的，同时也是确保手术效果的必要手段。术后24h开始作下肢抬高训练，可以预防神经根粘连。1周后作腰背肌训练，对腰背肌力量的恢复是必不可少的。3周后，腰围保护或石膏固定后离床适度活动，3个月后恢复正常活动，逐渐恢复工作。关于术后下床时间问题许多作者看法颇有异议，但对术后软组织和骨组织的修复而言，仍以卧床时间略长为稳妥。
收稿日期：1999-04-19, http://www.100md.com