严重创伤病人的胸腰椎骨折
作者：Steve Meek代表英国西南地区严重创伤研究小组
单位：Steve Meek代表英国西南地区严重创伤研究小组
关键词：
英国医学杂志中文版000118Fractures of the thoracolumbar spine in major trauma patients
过去，人们往往只注重颈椎骨折的诊断而忽略胸、腰椎骨折。有人报道,胸、腰椎骨折可能没有背痛及骨性压痛，这样会延误诊断1-3并增加脊髓损伤的危险4。
我们报道6例多发创伤合并胸、腰椎骨折的病例，均没有背痛和骨性压痛，也未拍摄脊柱平片因而延误诊断或漏诊。据我们了解，在英国，许多创伤专科医生也不知道脊柱骨折后或许无背痛与压痛。
, 百拇医药
西南地区严重创伤研究小组在英国的Bristol,Glouce Stershine和Somerset等6家医院收集了40岁以下严重创伤病例的资料，并对选择的病例进行了专家评议。在1994～1997年的研究中共入选594例病人，仅有58例(10%)合并胸、腰椎骨折，现将其中6例介绍如下。
病例报告
病例1 汽车司机，在交通事故中由于未系安全带而从车上摔出，送急诊室后查体，格氏(Glasgow)昏迷评分为15分，颈2及颈3椎体撕脱骨折，无神经损伤，尺、桡骨开放性骨折和骨盆环骨折。用“滚动圆木”法(由他人翻动病人，使其侧卧以减少脊柱活动的方法)检查其背部，没有压痛点，故未摄X线片。病人治愈出院后，感觉持续性背痛。3个月后摄片发现胸12陈旧性楔形骨折已愈合，临床可见脊柱明显后突畸形，但脊髓未受损。
病例2 年轻司机，车撞树后引起失血性休克，送急诊室后，由于腹痛行诊断性腹腔灌洗，有鲜血。行急诊剖腹探查和脾切除术。当时意识稍差，格氏评分为13分，查体时背部无压痛。4个月后，由于持续性背痛，行X线摄片，示胸12爆裂性骨折，但脊髓未受损。
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病例3 自行车手，被汽车撞后，致骨盆环、股骨、胫骨骨折及面部损伤，完全清醒，格氏评分15分，病人无背痛及脊柱压痛。后来行骨盆和腹部CT检查时，偶然发现胸7和腰1爆裂性骨折，需作内固定。出院时仍有大、小便失禁，会阴部感觉丧失。
病例4 被高处物落下击伤头部，头盔被砸碎，造成左侧第3、4、5肋骨骨折及锁骨骨折。意识受到轻度影响(格氏评分13分)。病人否认背痛及压痛。然后病人意识开始丧失，气管插管后行头颅CT检查，发现脑前部有小的损伤。病人苏醒后出现截瘫及阴茎勃起，磁共振检查显示胸8、9骨折和脊髓受压。
病例5 摩托车手，撞车后出现早期失血性休克，但意识清楚(格氏评分15分)。面部骨折，无背部擦伤、畸形及脊柱压痛。因脾破裂行剖腹探查和脾切除。出院前出现背痛，几周后X线摄片显示严重胸8、9爆裂性骨折，骨块后移引起椎管狭窄。有明显后突畸形。除左侧下肢轻度感觉障碍外神经系统未受损。
病例6 一青年，从高处摔下，神志清楚(格氏评分15分)。头颈部多处撕脱伤，双腕部多处肌腱撕脱，右桡动脉断裂。无背痛及脊柱压痛。全麻下行肌腱修复和伤口缝合后送入ICU。两天后拔除气管插管。病人否认背痛，但X线摄片显示胸12压缩骨折，骨块后移(占椎管80%)需行内固定手术。无神经系统后遗症。
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讨论
上述6例病人都是严重创伤后，胸、腰椎骨折延误诊断或漏诊。因创伤后无背痛或骨性压痛，所以未及时拍X线平片。医生未认识到在某种情况下病人胸、腰椎骨折后可能无相应症状，而造成诊断延误。6例病人都合并有其他损伤，引起明显疼痛，其中3例病人意识受到轻度影响。
病人有意识减退时，查体结果或许不可靠4-7。即使意识仅受到轻度影响，如格氏评分在13～14分，或病人酗酒后，也会影响创伤病人的脊柱检查结果1,2。Cooper等对183例胸、腰椎骨折作了回顾性调查，发现无背痛和无骨压痛现象，与轻度意识障碍(格氏评分13～14分)及合并其他严重损伤有关1。Meldon和Moettus通过对145例胸、腰椎骨折的调查同样发现，27例(19%)无背痛或无骨性压痛的病人合并有意识改变，神经系统功能障碍或伴有严重创伤2。所以，上述两个调查均提示当病人受到外伤后有意识改变或有其他合并损伤时，胸、腰椎骨折病人可无背痛或无骨性压痛2。
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1992年就有人发现，由于其他部位损伤造成的疼痛能掩盖颈椎骨折的症状和体征而造成诊断的延误7。很早就有人注意到脊柱骨折的漏诊与多发性损伤有关。胸、腰椎骨折常与严重胸部创伤合并存在4。从3米以上高处坠落或摩托车交通事故更容易造成胸、腰椎骨折1，8。
多发性创伤中约9%有胸、腰椎骨折，其中32～38%病人会引起神经系统功能障碍4。这么小的比例，好像不足以证明每例外伤病人都需要X线摄片检查。甚至连《创伤后期生命支持医生手册》一书也忽略了严重损伤可掩盖脊柱骨折症状。书中指出，外伤后只要病人清醒，反应灵敏，神经系统功能正常，无颈、背疼痛，脊柱触诊无局部压痛，即使不拍X线片，就可以排除脊柱骨折9。如果按此办法，上述病例5、6就会漏诊。要想达到避免漏诊的目的就应根据临床准则进行X光检查。有两组报道虽只查出了39例胸、腰椎骨折病例，但无一漏诊3，10。
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外伤后神经系统功能障碍提示脊柱损伤，同时也会掩盖其他症状和体征。颈椎骨折中有7～10%合并下位脊柱骨折4，10，11。所以，对多发性损伤造成神经系统功能障碍的病人需拍全脊柱片。
虽然回顾性调查的资料不是十分可靠，但6例病人无背痛及无压痛是肯定的。6例病人的最初体格检查，2例是由主治医生，2例由专科住院医师，2例由高年住院医师完成。此6例来院后24小时内由创伤专科医师再次检查。当作“滚动圆木”法检查时，由于是一组医务人员共同努力完成的，所以对病人的背痛或压痛应当都能观察到。在我们的材料与文献报道中，是否对脊柱进行轻轻触诊或叩击都记录不清。
我们建议，对严重外伤后出现意识改变、合并其他疼痛损伤、有神经系统症状或体征、或合并颈椎骨折的所有病人都应拍胸、腰椎X线片。最简单和安全的办法是对每例严重创伤病人都拍全脊柱片。对程度稍轻的创伤病人，在下面框图所列条目中存在1项或更多项时，应该记住有可能出现无症状的脊柱骨折。
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严重创伤后的无痛现象
在下列情况下胸、腰椎骨折可能无背痛或局部压痛
.任何原因引起的意识改变
.合并明显疼痛的其他损伤(“注意力分散”型损伤)
.有神经系统症状或体征
.颈椎骨折
病人从3米以上高处落下或发生摩托车交通事故时，高度怀疑胸、腰椎骨折。如病人因复苏抢救难以拍胸、腰椎X线片，可推迟至手术后，但应给予脊柱持续固定。
(文良元 译 王福权 校), http://www.100md.com
单位：Steve Meek代表英国西南地区严重创伤研究小组
关键词：
英国医学杂志中文版000118Fractures of the thoracolumbar spine in major trauma patients
过去，人们往往只注重颈椎骨折的诊断而忽略胸、腰椎骨折。有人报道,胸、腰椎骨折可能没有背痛及骨性压痛，这样会延误诊断1-3并增加脊髓损伤的危险4。
我们报道6例多发创伤合并胸、腰椎骨折的病例，均没有背痛和骨性压痛，也未拍摄脊柱平片因而延误诊断或漏诊。据我们了解，在英国，许多创伤专科医生也不知道脊柱骨折后或许无背痛与压痛。
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西南地区严重创伤研究小组在英国的Bristol,Glouce Stershine和Somerset等6家医院收集了40岁以下严重创伤病例的资料，并对选择的病例进行了专家评议。在1994～1997年的研究中共入选594例病人，仅有58例(10%)合并胸、腰椎骨折，现将其中6例介绍如下。
病例报告
病例1 汽车司机，在交通事故中由于未系安全带而从车上摔出，送急诊室后查体，格氏(Glasgow)昏迷评分为15分，颈2及颈3椎体撕脱骨折，无神经损伤，尺、桡骨开放性骨折和骨盆环骨折。用“滚动圆木”法(由他人翻动病人，使其侧卧以减少脊柱活动的方法)检查其背部，没有压痛点，故未摄X线片。病人治愈出院后，感觉持续性背痛。3个月后摄片发现胸12陈旧性楔形骨折已愈合，临床可见脊柱明显后突畸形，但脊髓未受损。
病例2 年轻司机，车撞树后引起失血性休克，送急诊室后，由于腹痛行诊断性腹腔灌洗，有鲜血。行急诊剖腹探查和脾切除术。当时意识稍差，格氏评分为13分，查体时背部无压痛。4个月后，由于持续性背痛，行X线摄片，示胸12爆裂性骨折，但脊髓未受损。
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病例3 自行车手，被汽车撞后，致骨盆环、股骨、胫骨骨折及面部损伤，完全清醒，格氏评分15分，病人无背痛及脊柱压痛。后来行骨盆和腹部CT检查时，偶然发现胸7和腰1爆裂性骨折，需作内固定。出院时仍有大、小便失禁，会阴部感觉丧失。
病例4 被高处物落下击伤头部，头盔被砸碎，造成左侧第3、4、5肋骨骨折及锁骨骨折。意识受到轻度影响(格氏评分13分)。病人否认背痛及压痛。然后病人意识开始丧失，气管插管后行头颅CT检查，发现脑前部有小的损伤。病人苏醒后出现截瘫及阴茎勃起，磁共振检查显示胸8、9骨折和脊髓受压。
病例5 摩托车手，撞车后出现早期失血性休克，但意识清楚(格氏评分15分)。面部骨折，无背部擦伤、畸形及脊柱压痛。因脾破裂行剖腹探查和脾切除。出院前出现背痛，几周后X线摄片显示严重胸8、9爆裂性骨折，骨块后移引起椎管狭窄。有明显后突畸形。除左侧下肢轻度感觉障碍外神经系统未受损。
病例6 一青年，从高处摔下，神志清楚(格氏评分15分)。头颈部多处撕脱伤，双腕部多处肌腱撕脱，右桡动脉断裂。无背痛及脊柱压痛。全麻下行肌腱修复和伤口缝合后送入ICU。两天后拔除气管插管。病人否认背痛，但X线摄片显示胸12压缩骨折，骨块后移(占椎管80%)需行内固定手术。无神经系统后遗症。
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上述6例病人都是严重创伤后，胸、腰椎骨折延误诊断或漏诊。因创伤后无背痛或骨性压痛，所以未及时拍X线平片。医生未认识到在某种情况下病人胸、腰椎骨折后可能无相应症状，而造成诊断延误。6例病人都合并有其他损伤，引起明显疼痛，其中3例病人意识受到轻度影响。
病人有意识减退时，查体结果或许不可靠4-7。即使意识仅受到轻度影响，如格氏评分在13～14分，或病人酗酒后，也会影响创伤病人的脊柱检查结果1,2。Cooper等对183例胸、腰椎骨折作了回顾性调查，发现无背痛和无骨压痛现象，与轻度意识障碍(格氏评分13～14分)及合并其他严重损伤有关1。Meldon和Moettus通过对145例胸、腰椎骨折的调查同样发现，27例(19%)无背痛或无骨性压痛的病人合并有意识改变，神经系统功能障碍或伴有严重创伤2。所以，上述两个调查均提示当病人受到外伤后有意识改变或有其他合并损伤时，胸、腰椎骨折病人可无背痛或无骨性压痛2。
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1992年就有人发现，由于其他部位损伤造成的疼痛能掩盖颈椎骨折的症状和体征而造成诊断的延误7。很早就有人注意到脊柱骨折的漏诊与多发性损伤有关。胸、腰椎骨折常与严重胸部创伤合并存在4。从3米以上高处坠落或摩托车交通事故更容易造成胸、腰椎骨折1，8。
多发性创伤中约9%有胸、腰椎骨折，其中32～38%病人会引起神经系统功能障碍4。这么小的比例，好像不足以证明每例外伤病人都需要X线摄片检查。甚至连《创伤后期生命支持医生手册》一书也忽略了严重损伤可掩盖脊柱骨折症状。书中指出，外伤后只要病人清醒，反应灵敏，神经系统功能正常，无颈、背疼痛，脊柱触诊无局部压痛，即使不拍X线片，就可以排除脊柱骨折9。如果按此办法，上述病例5、6就会漏诊。要想达到避免漏诊的目的就应根据临床准则进行X光检查。有两组报道虽只查出了39例胸、腰椎骨折病例，但无一漏诊3，10。
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外伤后神经系统功能障碍提示脊柱损伤，同时也会掩盖其他症状和体征。颈椎骨折中有7～10%合并下位脊柱骨折4，10，11。所以，对多发性损伤造成神经系统功能障碍的病人需拍全脊柱片。
虽然回顾性调查的资料不是十分可靠，但6例病人无背痛及无压痛是肯定的。6例病人的最初体格检查，2例是由主治医生，2例由专科住院医师，2例由高年住院医师完成。此6例来院后24小时内由创伤专科医师再次检查。当作“滚动圆木”法检查时，由于是一组医务人员共同努力完成的，所以对病人的背痛或压痛应当都能观察到。在我们的材料与文献报道中，是否对脊柱进行轻轻触诊或叩击都记录不清。
我们建议，对严重外伤后出现意识改变、合并其他疼痛损伤、有神经系统症状或体征、或合并颈椎骨折的所有病人都应拍胸、腰椎X线片。最简单和安全的办法是对每例严重创伤病人都拍全脊柱片。对程度稍轻的创伤病人，在下面框图所列条目中存在1项或更多项时，应该记住有可能出现无症状的脊柱骨折。
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严重创伤后的无痛现象
在下列情况下胸、腰椎骨折可能无背痛或局部压痛
.任何原因引起的意识改变
.合并明显疼痛的其他损伤(“注意力分散”型损伤)
.有神经系统症状或体征
.颈椎骨折
病人从3米以上高处落下或发生摩托车交通事故时，高度怀疑胸、腰椎骨折。如病人因复苏抢救难以拍胸、腰椎X线片，可推迟至手术后，但应给予脊柱持续固定。
(文良元 译 王福权 校), http://www.100md.com