开放性胫腓骨骨折治疗中值得注意的问题
作者：林波 万仑 杨炳雪 张素兰
单位：林波(都江堰市第二人民医院创伤急救中心，都江堰，611830)； 万仑(四川省人民医院骨科，成都，610072)； 杨炳雪(四川省第二人民医院，成都，610041)； 张素兰(四川省第二人民医院，成都，610041)
关键词：
华西医学000165 分类号：R683.42 文献标识码：D
文章编号：1002-0179(2000)01-0092-01▲
自1995年9月～1998年6月收治车祸所致胫腓骨开放性骨折90例，均有不同程度的软组织挫裂及污染，治疗方法在彻底清创后，采用加压钢板、半环槽外固定，恩特氏钉内固定及小腿外侧减张切口等治疗。随访效果满意，现报告如下：
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1 临床资料
1.1 一般资料：本组90例中，男78例，女12例；右侧67例，左侧13例，双侧10例；其中复杂性骨折56例，占62.22%；单纯性骨折34例，占37.78%。软组织损伤程度〔1，2〕：Ⅲ度56例，Ⅱ度31例，Ⅰ度3例。致伤原因：均为车祸伤。伤后距就诊时间最短1小时，最长7天。
1.2 治疗方法：本组病例均在硬脊膜外麻醉或全麻下按照清创术处理原则，彻底清创后，根据软组织损伤情况，采用加压钢板内固定59例，恩特氏钉1例，半环槽外固定支架30例。加压钢板内固定病例中，有20例小腿肿胀严重，钢板皮肤复盖有张力，故一期于小腿外侧行减张切口，一周左右肿胀消退，于局麻下床旁行切口缝合或植皮术。术后抗感染、消肿、活动踝及脚趾，待拆线后根据内固定是否稳定而给予石膏外固定。
2 结果
90例病人随访时间6月～4年，平均2年。59例加压钢板内固定者中，9例术后发生感染，切口缘皮肤坏死、缺损，经换药治疗后5例痊愈，4例行局部转移皮瓣修复，感染率占15%；另外6例骨碎裂严重骨不愈合，一年后行局部切开，残端修整植骨术而痊愈，不愈合率占10%；1例使用恩特氏钉一年后，骨折愈合良好。30例使用半环槽外固定支架者，1例病程延长至2.5年，5例遗留膝关节僵直，2例踝关节僵直，其余治愈。半环槽外固定支架换药期平均达1.5个月，最长者5个月。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 本组开放性胫腓骨骨折因均系车祸所致，故它与其他骨折不同之处在于：①污染特别严重，泥土，柏油，燃油，沙石为主。②软组织破坏缺损严重，有的甚至呈铰肉样改变。③血管神经毁损严重，大多数患者均存在这种情况。④由于骨折多系直接暴力所致，故骨折的程度严重，多呈碎裂。因此在治疗之前正确的诊断，合并证的判断十分重要，将有利于术式的选择，掌握正确的固定方式以及估计预后〔3〕。
3.2 正确判断皮肤、软组织损伤程度：开放性骨折的皮肤损伤程度不能仅局限于伤口的大小，对其正确的判断是彻底清创的必要条件，而彻底清创又是防止感染及最终闭合伤口的最根本手段。本组病例有多例清创后或就诊时即有皮肤缺损，我们反对在有张力情况下的一期缝合，既要覆盖创口，保证钢板表面不外露，又要设法消除张力。采用的方法有皮瓣移植术，包括局部皮瓣转移及带蒂皮瓣转移，多数采用小腿外侧皮肤皮下深筋膜切开减压，二期缝合或游离皮片植皮术〔4，5〕。
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3.3 骨折的内固定
3.3.1 加压钢板：系最常用的方法，钢板固定的优点是确切、牢固、有效防旋等，缺点是皮肤软组织损伤严重，重度污染，骨缺损太多，骨折受累太长，都不宜使用。
3.3.2 恩特氏钉：属有利于骨痂生长的动力性内固定，临床应用较广，但仅限于较单纯的胫骨骨折；治疗期较钢板固定长；术后易并发成角或旋转畸形，术后多需要外固定辅助。
3.3.3 半环槽式外固定架：其优点在于能够动态地对骨折断端进行加压，能及时观察、调整，固定后可允许邻近关节活动，减少了关节的强直，主要用于复杂骨折或软组织损伤较重者，有利于伤口更换敷料。其不足之外在于；易出现针孔感染，严重时被迫拔针；固定架结构复杂，装卸不便，且需随时调整。■
参考文献：
[1] 宣蛰人：软组织外科理论与实践。人民军医出版社，北京，1994。
[2] 王亦璁：骨与关节损伤。人民卫生出版社，北京。
[3] 杨丰真，徐能，等：开放性胫骨骨折的早期治疗。中华创伤杂志，1998；3∶177。
[4] 戴培光，王剑利，等：开放性胫腓骨骨折并软组织缺损32例报告。骨与关节损伤杂志，1998；3∶166。
[5] 张文志，梁华公，等：严重开放性胫腓骨骨折89例报告。骨与关节损伤杂志，1998；3∶167。
收稿日期：1999-07-20, 百拇医药
单位：林波(都江堰市第二人民医院创伤急救中心，都江堰，611830)； 万仑(四川省人民医院骨科，成都，610072)； 杨炳雪(四川省第二人民医院，成都，610041)； 张素兰(四川省第二人民医院，成都，610041)
关键词：
华西医学000165 分类号：R683.42 文献标识码：D
文章编号：1002-0179(2000)01-0092-01▲
自1995年9月～1998年6月收治车祸所致胫腓骨开放性骨折90例，均有不同程度的软组织挫裂及污染，治疗方法在彻底清创后，采用加压钢板、半环槽外固定，恩特氏钉内固定及小腿外侧减张切口等治疗。随访效果满意，现报告如下：
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1 临床资料
1.1 一般资料：本组90例中，男78例，女12例；右侧67例，左侧13例，双侧10例；其中复杂性骨折56例，占62.22%；单纯性骨折34例，占37.78%。软组织损伤程度〔1，2〕：Ⅲ度56例，Ⅱ度31例，Ⅰ度3例。致伤原因：均为车祸伤。伤后距就诊时间最短1小时，最长7天。
1.2 治疗方法：本组病例均在硬脊膜外麻醉或全麻下按照清创术处理原则，彻底清创后，根据软组织损伤情况，采用加压钢板内固定59例，恩特氏钉1例，半环槽外固定支架30例。加压钢板内固定病例中，有20例小腿肿胀严重，钢板皮肤复盖有张力，故一期于小腿外侧行减张切口，一周左右肿胀消退，于局麻下床旁行切口缝合或植皮术。术后抗感染、消肿、活动踝及脚趾，待拆线后根据内固定是否稳定而给予石膏外固定。
2 结果
90例病人随访时间6月～4年，平均2年。59例加压钢板内固定者中，9例术后发生感染，切口缘皮肤坏死、缺损，经换药治疗后5例痊愈，4例行局部转移皮瓣修复，感染率占15%；另外6例骨碎裂严重骨不愈合，一年后行局部切开，残端修整植骨术而痊愈，不愈合率占10%；1例使用恩特氏钉一年后，骨折愈合良好。30例使用半环槽外固定支架者，1例病程延长至2.5年，5例遗留膝关节僵直，2例踝关节僵直，其余治愈。半环槽外固定支架换药期平均达1.5个月，最长者5个月。
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3 讨论
3.1 本组开放性胫腓骨骨折因均系车祸所致，故它与其他骨折不同之处在于：①污染特别严重，泥土，柏油，燃油，沙石为主。②软组织破坏缺损严重，有的甚至呈铰肉样改变。③血管神经毁损严重，大多数患者均存在这种情况。④由于骨折多系直接暴力所致，故骨折的程度严重，多呈碎裂。因此在治疗之前正确的诊断，合并证的判断十分重要，将有利于术式的选择，掌握正确的固定方式以及估计预后〔3〕。
3.2 正确判断皮肤、软组织损伤程度：开放性骨折的皮肤损伤程度不能仅局限于伤口的大小，对其正确的判断是彻底清创的必要条件，而彻底清创又是防止感染及最终闭合伤口的最根本手段。本组病例有多例清创后或就诊时即有皮肤缺损，我们反对在有张力情况下的一期缝合，既要覆盖创口，保证钢板表面不外露，又要设法消除张力。采用的方法有皮瓣移植术，包括局部皮瓣转移及带蒂皮瓣转移，多数采用小腿外侧皮肤皮下深筋膜切开减压，二期缝合或游离皮片植皮术〔4，5〕。
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3.3 骨折的内固定
3.3.1 加压钢板：系最常用的方法，钢板固定的优点是确切、牢固、有效防旋等，缺点是皮肤软组织损伤严重，重度污染，骨缺损太多，骨折受累太长，都不宜使用。
3.3.2 恩特氏钉：属有利于骨痂生长的动力性内固定，临床应用较广，但仅限于较单纯的胫骨骨折；治疗期较钢板固定长；术后易并发成角或旋转畸形，术后多需要外固定辅助。
3.3.3 半环槽式外固定架：其优点在于能够动态地对骨折断端进行加压，能及时观察、调整，固定后可允许邻近关节活动，减少了关节的强直，主要用于复杂骨折或软组织损伤较重者，有利于伤口更换敷料。其不足之外在于；易出现针孔感染，严重时被迫拔针；固定架结构复杂，装卸不便，且需随时调整。■
参考文献：
[1] 宣蛰人：软组织外科理论与实践。人民军医出版社，北京，1994。
[2] 王亦璁：骨与关节损伤。人民卫生出版社，北京。
[3] 杨丰真，徐能，等：开放性胫骨骨折的早期治疗。中华创伤杂志，1998；3∶177。
[4] 戴培光，王剑利，等：开放性胫腓骨骨折并软组织缺损32例报告。骨与关节损伤杂志，1998；3∶166。
[5] 张文志，梁华公，等：严重开放性胫腓骨骨折89例报告。骨与关节损伤杂志，1998；3∶167。
收稿日期：1999-07-20, 百拇医药