普外科96例死亡病案分析
作者：田伯乐 张肇达 胡伟明 赵平武
单位：田伯乐(华西医科大学附属第一医院普外科，成都，610041)； 张肇达(华西医科大学附属第一医院普外科，成都，610041)； 胡伟明(华西医科大学附属第一医院普外科，成都，610041)； 赵平武(华西医科大学附属第一医院普外科，成都，610041)
关键词：
华西医学000139 分类号：R656；R735 文献标识码：D
文章编号：1002-0179(2000)01-0067-01▲
1 临床资料
本资料收集1995年1月1日至1998年5月31日我科住院病人死亡病案96例，其中男性60例，女性36例，平均年龄54岁(24～84岁)，入院后平均生存时间19天(1～69天)。病种分类：恶性肿瘤65例，占总数的67.7%；急腹症26例，占27.1%；腹部创伤3例，占3.1%；诊断不明者2例，占2.1%。不同年龄组病种分布见表1。
, http://www.100md.com
表1.不同年龄组病种分布 年龄(岁)
恶性肿瘤
急腹症
腹部创伤
其它
<30
2
4
/
/
30～
3
5
, 百拇医药
2
/
40～
14
6
/
1
50～
18
4
/
1
60～
19
, 百拇医药
6
/
/
>70
9
1
1
/
合计
65
26
3
2
恶性肿瘤以肝脏(17)、胃(13)、胰腺(9)、胆道(8)和结直肠(8)部位多见。接受手术治疗者34例，手术方式包括根治性切除9例、姑息性手术18例、部腹探查活检6例和介入治疗1例。根治手术方式分别为左半肝切除或肝癌不规则切除(5)、胰十二指肠切除(2)、肝门胆管癌切除(1)和Mile＇s直肠癌根治术(1)。急腹症患者中以重症急性胰腺炎(8)、腹腔或全身的严重感染(6)和上消化道大出血(5)为多见，导致死亡的主要原因是多器官衰竭(MOF)。本组病例中有13例发生院内感染，发生率达13.5%，其中肺部感染5例、切口感染3例、败血症和肠道霉菌感染各2例、泌尿系感染1例。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 关于肿瘤的早期诊断
早期诊断、早期治疗恶性肿瘤仍是提高普外科住院病人治愈率、降低死亡率的关键。本组资料显示，患者已出现症状但未引起本人足够重视或基层医院未明确诊断而耽误治疗者19例，占总数的19.8%。这部分病人以50岁左右居多，以胃肠道和肝脏肿瘤最常见，早期除偶感上腹隐痛不适外无特殊临床表现，因工作繁忙或其他原因未作进一步检查而丧失了手术时机。对此类人群定期的体检是肿瘤早期诊断的唯一手段。
2.2 关于恶性肿瘤的手术适应征
部分恶性肿瘤患者由于全身及局部情况太差，而手术又过分强调根治，以至患者难以承受长时间的麻醉、大范围的手术切除及术中较多的失血等打击，术后出现难以恢复的重要脏器功能衰竭而死亡，我们称之为“过度”治疗。本组9例有“过度”治疗之嫌，占死亡总数的9.4%，其中5例行根治性切除，4例行姑息性切除，这部分患者以肝癌、胆管癌和胃癌最多，他们均死于术后4～43天。如一例62岁男性肝癌伴肝硬化的患者，经保肝治疗使肝功由Child C级转变为Child B级后行肝右叶肿瘤不规则切除、胆总管切开取癌栓和门静脉置泵术，术后发生肝功失代偿，术后第20天死于肝衰。对这类患者手术不能仅凭医师个人的愿望，而应客观地评价手术的利弊、风险和患者的承受能力。术前详细了解肝、肺、肾等重要脏器的储备功能对手术方式的选择和最佳治疗方案的制定有重要意义。
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2.3 急腹症患者多器官衰竭的防治资料显示，26例急腹症和3例腹部创伤患者中有21例死于多器官衰竭(MOF)，出现衰竭的频率依次是肺(81%)、肾(57%)、肝(52%)、胃肠道(29%)、心(10)和血液系统(10%)。分析MOF的病程演变过程有其共同的进展途经，患者入院后多伴有休克，而MOF的早期临床体征不明显，约半数的患者首先出现成人呼吸窘迫综合征(ARDS)后未能及时救治，然后序惯性的发生其他脏器衰竭。近年来，由于监护条件的不断完善和抢救水平的不断提高，使众多危重患者的生命得以延长，抢救成功的机会大大增加，因而MOF的发生率明显增加。但是，一旦出现明显的MOF临床症状，患者存活的希望已很渺茫。目前认为，多器官功能失常综合征(MODS)是MOF的前期表现，在此阶段抢救成功的机会则大大增加。因此，对急腹症患者入院时即应想到MOF的可能，除积极处理原发病外，维持重要脏器的有效灌注及重要脏器功能的监护亦是必不可少的救治措施。
2.4 重视院内感染的预防
本组病例院内感染发生率为13.5%，以肺部感染最多，5例肺部感染中有4例死于肺部感染诱发的ARDS和紧随其后的其他重要脏器功能衰竭。院内感染发生率高的原因除了患者本身的因素外，某些医源性因素也是不可忽视的原因，2例患者因较长时间使用高档抗生素而发生肠道霉菌感染，成为MOF的直接诱因。■
作者简介：赵平武(进修生 绵阳中心医院普外科，绵阳 621000)
收稿日期：1999-04-26, http://www.100md.com
单位：田伯乐(华西医科大学附属第一医院普外科，成都，610041)； 张肇达(华西医科大学附属第一医院普外科，成都，610041)； 胡伟明(华西医科大学附属第一医院普外科，成都，610041)； 赵平武(华西医科大学附属第一医院普外科，成都，610041)
关键词：
华西医学000139 分类号：R656；R735 文献标识码：D
文章编号：1002-0179(2000)01-0067-01▲
1 临床资料
本资料收集1995年1月1日至1998年5月31日我科住院病人死亡病案96例，其中男性60例，女性36例，平均年龄54岁(24～84岁)，入院后平均生存时间19天(1～69天)。病种分类：恶性肿瘤65例，占总数的67.7%；急腹症26例，占27.1%；腹部创伤3例，占3.1%；诊断不明者2例，占2.1%。不同年龄组病种分布见表1。
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表1.不同年龄组病种分布 年龄(岁)
恶性肿瘤
急腹症
腹部创伤
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恶性肿瘤以肝脏(17)、胃(13)、胰腺(9)、胆道(8)和结直肠(8)部位多见。接受手术治疗者34例，手术方式包括根治性切除9例、姑息性手术18例、部腹探查活检6例和介入治疗1例。根治手术方式分别为左半肝切除或肝癌不规则切除(5)、胰十二指肠切除(2)、肝门胆管癌切除(1)和Mile＇s直肠癌根治术(1)。急腹症患者中以重症急性胰腺炎(8)、腹腔或全身的严重感染(6)和上消化道大出血(5)为多见，导致死亡的主要原因是多器官衰竭(MOF)。本组病例中有13例发生院内感染，发生率达13.5%，其中肺部感染5例、切口感染3例、败血症和肠道霉菌感染各2例、泌尿系感染1例。
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2 讨论
2.1 关于肿瘤的早期诊断
早期诊断、早期治疗恶性肿瘤仍是提高普外科住院病人治愈率、降低死亡率的关键。本组资料显示，患者已出现症状但未引起本人足够重视或基层医院未明确诊断而耽误治疗者19例，占总数的19.8%。这部分病人以50岁左右居多，以胃肠道和肝脏肿瘤最常见，早期除偶感上腹隐痛不适外无特殊临床表现，因工作繁忙或其他原因未作进一步检查而丧失了手术时机。对此类人群定期的体检是肿瘤早期诊断的唯一手段。
2.2 关于恶性肿瘤的手术适应征
部分恶性肿瘤患者由于全身及局部情况太差，而手术又过分强调根治，以至患者难以承受长时间的麻醉、大范围的手术切除及术中较多的失血等打击，术后出现难以恢复的重要脏器功能衰竭而死亡，我们称之为“过度”治疗。本组9例有“过度”治疗之嫌，占死亡总数的9.4%，其中5例行根治性切除，4例行姑息性切除，这部分患者以肝癌、胆管癌和胃癌最多，他们均死于术后4～43天。如一例62岁男性肝癌伴肝硬化的患者，经保肝治疗使肝功由Child C级转变为Child B级后行肝右叶肿瘤不规则切除、胆总管切开取癌栓和门静脉置泵术，术后发生肝功失代偿，术后第20天死于肝衰。对这类患者手术不能仅凭医师个人的愿望，而应客观地评价手术的利弊、风险和患者的承受能力。术前详细了解肝、肺、肾等重要脏器的储备功能对手术方式的选择和最佳治疗方案的制定有重要意义。
, http://www.100md.com
2.3 急腹症患者多器官衰竭的防治资料显示，26例急腹症和3例腹部创伤患者中有21例死于多器官衰竭(MOF)，出现衰竭的频率依次是肺(81%)、肾(57%)、肝(52%)、胃肠道(29%)、心(10)和血液系统(10%)。分析MOF的病程演变过程有其共同的进展途经，患者入院后多伴有休克，而MOF的早期临床体征不明显，约半数的患者首先出现成人呼吸窘迫综合征(ARDS)后未能及时救治，然后序惯性的发生其他脏器衰竭。近年来，由于监护条件的不断完善和抢救水平的不断提高，使众多危重患者的生命得以延长，抢救成功的机会大大增加，因而MOF的发生率明显增加。但是，一旦出现明显的MOF临床症状，患者存活的希望已很渺茫。目前认为，多器官功能失常综合征(MODS)是MOF的前期表现，在此阶段抢救成功的机会则大大增加。因此，对急腹症患者入院时即应想到MOF的可能，除积极处理原发病外，维持重要脏器的有效灌注及重要脏器功能的监护亦是必不可少的救治措施。
2.4 重视院内感染的预防
本组病例院内感染发生率为13.5%，以肺部感染最多，5例肺部感染中有4例死于肺部感染诱发的ARDS和紧随其后的其他重要脏器功能衰竭。院内感染发生率高的原因除了患者本身的因素外，某些医源性因素也是不可忽视的原因，2例患者因较长时间使用高档抗生素而发生肠道霉菌感染，成为MOF的直接诱因。■
作者简介：赵平武(进修生 绵阳中心医院普外科，绵阳 621000)
收稿日期：1999-04-26, http://www.100md.com