血管内栓塞颅内动脉瘤破裂的处理
作者：段传志 李铁林 田喜光 汪求精 徐如祥
单位：(510282 广州，第一军医大学珠江医院神经外科)
关键词：
中华医学杂志000116 近年来，可脱性弹簧圈血管内栓塞技术已经成为颅内动脉瘤的主要治疗手段之一[1]。我院自1995年以来，共施行可脱性弹簧圈血管内栓塞颅内动脉瘤126例132个。其中，用机械可脱性弹簧圈(MDS)栓塞的85例90个动脉瘤中，有3例术中动脉瘤破裂，电熔可脱性弹簧圈(GDC)栓塞的41例42个动脉瘤，有1例动脉瘤破裂，现结合文献就动脉瘤栓塞过程中破裂的原因、预防措施及动脉瘤破裂后的急救处理进行分析。
一、对象与方法
1.对象：男3例，女1例，年龄19～58岁。 4例均为反复多次蛛网膜下腔出血，其中1例反复出血4次，另3例各出血3次。栓塞前2例神志清楚，1例呈朦胧状态，1例呈浅昏迷状态并一侧肢体瘫痪。
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2.影像学检查：栓塞术中全部行全脑血管造影检查。2例为前交通动脉瘤，大小分别为1.8 cm×0.7 cm和0.8 cm×0.5 cm ,呈靴型及葫芦状，不规则。2例为后交通动脉瘤，大小分别为0.7 cm×0.5cm和0.4 cm×0.3cm，形状分别为多角形及串珠葫芦状。
3.治疗方法：在神经安定镇痛、全身肝素化下，行右股动脉穿刺插管全脑血管造影，主要了解动脉瘤部位、形状、大小及瘤蒂情况，然后将6F导引导管放于靶血管，将Mag.2/3F微导管在微导丝导引下进入动脉瘤，用MDS栓塞动脉瘤，术中反复造影了解栓塞情况。
二、结果
使用MDS栓塞过程中发生3例破裂动脉瘤，1例前交通动脉瘤栓塞的第1个弹簧圈逸出动脉瘤，解脱后迅速放置第2、3个弹簧圈闭塞动脉瘤。其间曾发生意识障碍30 min。术后复查头颅CT见出血破入脑室，腰穿置换脑脊液，一周后脑脊液清亮，痊愈出院。1例后交通动脉瘤放置弹簧圈时，弹簧圈末端有约1/3逸出动脉瘤，小心将弹簧圈退入动脉瘤内盘旋后解脱，并迅速填充第2、3个弹簧圈，直至动脉瘤全部填塞。术后头颅CT示蛛网膜下腔出血，3次腰穿置换脑脊液后清亮，治愈。另1例后交通动脉瘤在微导管超选造影时，发现造影剂外溢，病人突然呼吸停止，立即行胸外按摩及气管插管，继续行动脉瘤栓塞，栓塞后自主呼吸恢复，术后头颅CT示蛛网膜下腔出血，予以腰穿置换脑脊液，一周后脑脊液清亮，病人痊愈出院，肢体偏瘫完全恢复。1例前交通动脉瘤呈葫芦状，用GDC栓塞过程中破裂，完全栓塞动脉瘤后出血停止，术后复查CT示出血破入脑室，腰穿后痊愈。
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三、讨论
1.栓塞过程中动脉瘤破裂的原因[2]：(1)动脉瘤反复多次破裂出血，形成不完全性假性动脉瘤，动脉瘤壁不完整且短期内迅速增大，弹簧圈易逸出动脉瘤；(2)多次出血后的动脉瘤形状不规则，呈多角形或串珠状，弹簧圈进入后易损伤动脉瘤壁；(3)动脉瘤颈部多次出血，瘤颈部极薄，脆性大，导管路过动脉瘤颈时造成瘤颈损伤；(4)微导管进入动脉瘤过程中，操作不规范，导管或导丝刺破动脉瘤；(5)微导管末端抵动脉瘤壁，强行推进弹簧圈时，损伤动脉瘤壁；(6)弹簧圈柔软性差或选择弹簧圈大小不合适，推出弹簧圈过程中损伤动脉瘤；(7)微导管末端塑型不合适。
2.术中预防动脉瘤破裂的措施：(1)术中操作轻柔，避免导管或导丝忽上忽下，用力过猛；(2)当微导管接近动脉瘤时，微导丝不可突出微导管过多。在微导管进入动脉瘤的过程中，进微导管的同时退微导丝，微导管进入动脉瘤时微导丝退至微导管内，避免微导丝损伤动脉瘤壁；(3)微导管不可直抵动脉瘤壁，以免弹簧圈被推出时不能盘旋刺破动脉瘤；(4)选用柔软度好的微导管及弹簧圈，如Tracker-10或Tracker-18双标记微导管及GDC弹簧圈。若动脉瘤较小，可选用GDC-soft型弹簧圈，这种弹簧圈末端较柔软，对动脉瘤壁创伤小；(5)微导管进入动脉瘤后应见回血，方可推入弹簧圈，以免动脉瘤内血栓进入微导管末端致弹簧圈推进受阻；(6)一般不从微导管内超选造影，以免动脉瘤内压力骤然升高，冲破动脉瘤；(7)若弹簧圈推不出时，可调整微导管位置及推进力度，且不可强行推进；(8)根据载瘤动脉的走行及与动脉瘤颈的成角，将微导管末端塑成合适的角度，导管末端塑形不当易损伤动脉瘤颈，尤其是动脉瘤颈部反复出血的患者；(9)对于反复多次出血的动脉瘤，选择弹簧圈型号时易小于动脉瘤最小直径。同时栓塞弹簧圈不可过于致密，以免撑破动脉瘤。
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3.术中动脉瘤破裂的判断：(1)在栓塞过程中病人出现意识障碍或生命体征改变，应想到动脉瘤破裂的可能，微导管小剂量超选择造影可见造影剂外溢；(2)向动脉瘤内推进弹簧圈时，应在路标示踪(road-mapping)技术下进行，若监视器上见弹簧圈跨越动脉瘤界限或弹簧圈呈螺旋样向外延伸，即可断定弹簧圈逸出动脉瘤。
4.术中动脉瘤破裂的急救处理[3,4]：(1)在明确动脉瘤破裂后，不主张自微导管或导引导管内继续注入造影剂，因为少量造影剂进入蛛网膜下腔可对脑组织产生强烈刺激，诱发癫痫大发作，甚至呼吸停止；(2)立即用鱼精蛋白中和肝素，启动凝血系统；(3)继续用MDS或GDC弹簧圈闭塞动脉瘤，动脉瘤闭塞后出血即可停止；(4)若弹簧圈大部分逸出动脉瘤外，原则上不应将弹簧圈拉回动脉瘤内，以免弹簧圈再次损伤瘤壁，造成破口增大。但若弹簧圈仅有小部分逸出，可考虑小心将其拉回，再将其盘旋于动脉瘤内，瘤内只要有一个弹簧圈即可起到止血作用，放置弹簧圈直至完全填塞。
, http://www.100md.com 5.术中动脉瘤破裂的后期处理：术毕应立即行头颅CT检查，以了解出血情况及程度，有无脑内血肿及大小，是否需行开颅手术。若出血已经进入蛛网膜下腔或少量破入脑室，应积极行腰穿尽快放出血性脑脊液。若动脉瘤破裂后脑室内积血较多，可行脑室外引流术。
参考文献：
[1]Brilstra EH ,Rinkel GJ ,van der Graaf Y ,et al. Treatment of intracranial aneurysms by embolization with coils: a systematic review. Stroke， 1999，30:470-476.
[2]Viela F, Duckwiler G , Mawad M ,et al.Guglielmi detachable coil embolization of acute intracranial aneurysm: perioperative anatomical and clinical outcome in 403 patients. J Neurosurg， 1997， 86:475-482.
[3]凌峰，李铁林.介入神经放射影像学.北京：人民卫生出版社，1999，261-280.
[4]Graves VB,Strother CM,Duff TA,et al.Early treatment of ruptured aneurysms with Guglielmi detachable coils: effect on subsequent bleeding. Neurosurgery， 1995，37:640-647.
收稿日期：1999-05-19, 百拇医药
单位：(510282 广州，第一军医大学珠江医院神经外科)
关键词：
中华医学杂志000116 近年来，可脱性弹簧圈血管内栓塞技术已经成为颅内动脉瘤的主要治疗手段之一[1]。我院自1995年以来，共施行可脱性弹簧圈血管内栓塞颅内动脉瘤126例132个。其中，用机械可脱性弹簧圈(MDS)栓塞的85例90个动脉瘤中，有3例术中动脉瘤破裂，电熔可脱性弹簧圈(GDC)栓塞的41例42个动脉瘤，有1例动脉瘤破裂，现结合文献就动脉瘤栓塞过程中破裂的原因、预防措施及动脉瘤破裂后的急救处理进行分析。
一、对象与方法
1.对象：男3例，女1例，年龄19～58岁。 4例均为反复多次蛛网膜下腔出血，其中1例反复出血4次，另3例各出血3次。栓塞前2例神志清楚，1例呈朦胧状态，1例呈浅昏迷状态并一侧肢体瘫痪。
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2.影像学检查：栓塞术中全部行全脑血管造影检查。2例为前交通动脉瘤，大小分别为1.8 cm×0.7 cm和0.8 cm×0.5 cm ,呈靴型及葫芦状，不规则。2例为后交通动脉瘤，大小分别为0.7 cm×0.5cm和0.4 cm×0.3cm，形状分别为多角形及串珠葫芦状。
3.治疗方法：在神经安定镇痛、全身肝素化下，行右股动脉穿刺插管全脑血管造影，主要了解动脉瘤部位、形状、大小及瘤蒂情况，然后将6F导引导管放于靶血管，将Mag.2/3F微导管在微导丝导引下进入动脉瘤，用MDS栓塞动脉瘤，术中反复造影了解栓塞情况。
二、结果
使用MDS栓塞过程中发生3例破裂动脉瘤，1例前交通动脉瘤栓塞的第1个弹簧圈逸出动脉瘤，解脱后迅速放置第2、3个弹簧圈闭塞动脉瘤。其间曾发生意识障碍30 min。术后复查头颅CT见出血破入脑室，腰穿置换脑脊液，一周后脑脊液清亮，痊愈出院。1例后交通动脉瘤放置弹簧圈时，弹簧圈末端有约1/3逸出动脉瘤，小心将弹簧圈退入动脉瘤内盘旋后解脱，并迅速填充第2、3个弹簧圈，直至动脉瘤全部填塞。术后头颅CT示蛛网膜下腔出血，3次腰穿置换脑脊液后清亮，治愈。另1例后交通动脉瘤在微导管超选造影时，发现造影剂外溢，病人突然呼吸停止，立即行胸外按摩及气管插管，继续行动脉瘤栓塞，栓塞后自主呼吸恢复，术后头颅CT示蛛网膜下腔出血，予以腰穿置换脑脊液，一周后脑脊液清亮，病人痊愈出院，肢体偏瘫完全恢复。1例前交通动脉瘤呈葫芦状，用GDC栓塞过程中破裂，完全栓塞动脉瘤后出血停止，术后复查CT示出血破入脑室，腰穿后痊愈。
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三、讨论
1.栓塞过程中动脉瘤破裂的原因[2]：(1)动脉瘤反复多次破裂出血，形成不完全性假性动脉瘤，动脉瘤壁不完整且短期内迅速增大，弹簧圈易逸出动脉瘤；(2)多次出血后的动脉瘤形状不规则，呈多角形或串珠状，弹簧圈进入后易损伤动脉瘤壁；(3)动脉瘤颈部多次出血，瘤颈部极薄，脆性大，导管路过动脉瘤颈时造成瘤颈损伤；(4)微导管进入动脉瘤过程中，操作不规范，导管或导丝刺破动脉瘤；(5)微导管末端抵动脉瘤壁，强行推进弹簧圈时，损伤动脉瘤壁；(6)弹簧圈柔软性差或选择弹簧圈大小不合适，推出弹簧圈过程中损伤动脉瘤；(7)微导管末端塑型不合适。
2.术中预防动脉瘤破裂的措施：(1)术中操作轻柔，避免导管或导丝忽上忽下，用力过猛；(2)当微导管接近动脉瘤时，微导丝不可突出微导管过多。在微导管进入动脉瘤的过程中，进微导管的同时退微导丝，微导管进入动脉瘤时微导丝退至微导管内，避免微导丝损伤动脉瘤壁；(3)微导管不可直抵动脉瘤壁，以免弹簧圈被推出时不能盘旋刺破动脉瘤；(4)选用柔软度好的微导管及弹簧圈，如Tracker-10或Tracker-18双标记微导管及GDC弹簧圈。若动脉瘤较小，可选用GDC-soft型弹簧圈，这种弹簧圈末端较柔软，对动脉瘤壁创伤小；(5)微导管进入动脉瘤后应见回血，方可推入弹簧圈，以免动脉瘤内血栓进入微导管末端致弹簧圈推进受阻；(6)一般不从微导管内超选造影，以免动脉瘤内压力骤然升高，冲破动脉瘤；(7)若弹簧圈推不出时，可调整微导管位置及推进力度，且不可强行推进；(8)根据载瘤动脉的走行及与动脉瘤颈的成角，将微导管末端塑成合适的角度，导管末端塑形不当易损伤动脉瘤颈，尤其是动脉瘤颈部反复出血的患者；(9)对于反复多次出血的动脉瘤，选择弹簧圈型号时易小于动脉瘤最小直径。同时栓塞弹簧圈不可过于致密，以免撑破动脉瘤。
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3.术中动脉瘤破裂的判断：(1)在栓塞过程中病人出现意识障碍或生命体征改变，应想到动脉瘤破裂的可能，微导管小剂量超选择造影可见造影剂外溢；(2)向动脉瘤内推进弹簧圈时，应在路标示踪(road-mapping)技术下进行，若监视器上见弹簧圈跨越动脉瘤界限或弹簧圈呈螺旋样向外延伸，即可断定弹簧圈逸出动脉瘤。
4.术中动脉瘤破裂的急救处理[3,4]：(1)在明确动脉瘤破裂后，不主张自微导管或导引导管内继续注入造影剂，因为少量造影剂进入蛛网膜下腔可对脑组织产生强烈刺激，诱发癫痫大发作，甚至呼吸停止；(2)立即用鱼精蛋白中和肝素，启动凝血系统；(3)继续用MDS或GDC弹簧圈闭塞动脉瘤，动脉瘤闭塞后出血即可停止；(4)若弹簧圈大部分逸出动脉瘤外，原则上不应将弹簧圈拉回动脉瘤内，以免弹簧圈再次损伤瘤壁，造成破口增大。但若弹簧圈仅有小部分逸出，可考虑小心将其拉回，再将其盘旋于动脉瘤内，瘤内只要有一个弹簧圈即可起到止血作用，放置弹簧圈直至完全填塞。
, http://www.100md.com 5.术中动脉瘤破裂的后期处理：术毕应立即行头颅CT检查，以了解出血情况及程度，有无脑内血肿及大小，是否需行开颅手术。若出血已经进入蛛网膜下腔或少量破入脑室，应积极行腰穿尽快放出血性脑脊液。若动脉瘤破裂后脑室内积血较多，可行脑室外引流术。
参考文献：
[1]Brilstra EH ,Rinkel GJ ,van der Graaf Y ,et al. Treatment of intracranial aneurysms by embolization with coils: a systematic review. Stroke， 1999，30:470-476.
[2]Viela F, Duckwiler G , Mawad M ,et al.Guglielmi detachable coil embolization of acute intracranial aneurysm: perioperative anatomical and clinical outcome in 403 patients. J Neurosurg， 1997， 86:475-482.
[3]凌峰，李铁林.介入神经放射影像学.北京：人民卫生出版社，1999，261-280.
[4]Graves VB,Strother CM,Duff TA,et al.Early treatment of ruptured aneurysms with Guglielmi detachable coils: effect on subsequent bleeding. Neurosurgery， 1995，37:640-647.
收稿日期：1999-05-19, 百拇医药