伸肘位手法复位形石膏夹板固定治疗小儿肱骨髁上伸直型骨折
作者：陈荣生 林晓生 郑立新 刘蔡波 余旭辉
单位：深圳市宝安区人民医院骨一科 518101
关键词：肱骨骨折；小儿；小夹板固定；石膏，外科
中华创伤杂志000108摘 要：目的 介绍伸肘位手法复位
形石膏夹板固定治疗小儿肱骨髁上伸直型骨折。 方法 在伸肘位肘关节伸屈肌均处于无张力状态，因而也是肱骨髁上骨折复位与固定的最佳位置。局部血肿内麻醉下，由助手对抗牵引，令肘关节伸直，前臂旋后位，矫正骨折移位。应用形石膏夹板绷带固定，肘关节外翻20°～30°，确使折端桡侧皮质嵌紧，直至骨质愈合。3～4周后去石膏，恢复屈肘活动。 结果 临床应用48例，骨折手法复位成功率为100.0%。经6个月～2年(平均1年2个月)的随访，肘关节伸屈功能均恢复正常，无肘内翻畸形等并发症发生。 结论 伸肘位手法复位形石膏夹板固定治疗小儿肱骨髁上伸直型骨折，能达到理想的复位和维持稳定的固定效果，可有效地遏制肘内翻畸形。
, 百拇医药
Reduction and immobilization with type plaster splint by elbow extension for humerus supracondylar extension type fracture in children
CHEN Rongsheng LIN Xiaosheng ZHENG Lixin, et al.
(Dept. of Orthopaedic Surgery，Baoan District People's Hospital，Shenzhen 518101, China)
Abstract：Objective This article presented a method for elbow extension manipulative reduction and plaster splint immobilization to treat extension type fracture of humerus supracondylar in children. Methods When an elbow straightened, the extension and flexor muscles were both in absence of tensile force. Therefore, it was the very place to perform the reduction and immobilization for epicondylic fracture. After anethesia, while the assistant was doing counter controlateral traction to make elbow joint extend and forearm in supination position, the operator did manipulative reduction. The immobilization relied on type plaster splint bandage. Meanwhile, the elbow joint followed an eversion of 20°-30°, so that radialis cortex could be compacted well. After 3-4 weeks, the plaster should be moved away and the elbow allowed movements. Results The method was applied for 48 cases, all of which recovered totally. A follow-up study for 6 months to 2 years (average 1 year and 2 months) showed that the extension and flexor function of elbow joints returned to normal without any complications like elbow inversion. Conclusions This suggests that the new method will be ideal for reducion and immobiliation of the humeral supracondylar fracture and effective to prevent elbow inversion.
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Key words：Humeral fractures； Children； Microsplints immobilization; Plaster, surgery▲
小儿肱骨髁上伸直型骨折是儿童最常见的损伤。一般首选屈肘位手法复位石膏托或超肘小夹板固定，常难以达到理想的复位和维持稳定的对位，易并发肘内翻畸形。部分病例需切开复位内固定，且肘内翻仍有发生。文献[1-6]报道，并发肘内翻畸形达30.0%～76.9%。自1997年以来，笔者随机对小儿肱骨髁上伸直型骨折采用伸肘位手法复位形石膏夹板固定，疗效十分满意。
分型与治疗方法
一、分型
根据远骨折块移位方向分为尺偏型、桡偏型和前后移位型。所有移位型骨折均施行伸肘位手法复位、长臂形石膏夹板绷带固定，并严密观察治疗。
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二、手法复位
1. 麻醉：用质量浓度为20 g/L的利多卡因行骨折端血肿内麻醉。患儿不合作或软组织挫损肿胀严重者，可选用臂丛神经阻滞或氯氨酮麻醉。
2. 预制型石膏夹板：长臂前后石膏夹板，后侧宽厚而长，上达腋下，下至掌指关节，约10～12层，要求对全上肢实行内外后三围包绕固定。前侧夹板窄薄稍短，相当于上肢前面宽度的2/3，6～8层即可。前后石膏夹板合拢后，横断面类似“”形，其两侧结合部各留2 cm缝隙，以便日后绷带加压固定。
3. 手法复位：在助手对抗牵引下，令肘关节完全伸直，前臂旋后位，术者双手纠正骨折侧方移位、重叠和旋转移位。此时，可行X线透视验证。
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4. 石膏固定：骨折复位后，助手继续维持伸肘前臂旋后位。术者迅即敷上石膏条，卷上绷带固定。在石膏干固前塑型，令肘关节外翻20°～30°，以便桡侧皮质嵌紧。与此同时，对骨折处前后两面适当加压塑型，以便使石膏条与其深面的软组织骨面贴实，防止骨折端再移位。遇有软组织严重挫伤或极度肿胀时，可暂缓手法复位，先采用牵引恢复上肢轴线，结合简单的石膏托固定，抬高患肢，控制感染，2～4 d肿胀消退后再施行上述复位与固定。
5. 术后处理：凡骨折复位满意、轻中度软组织肿胀、交通和通讯便捷者均可按门诊观察。对骨折复位不够满意，或软组织肿胀严重者，均需留院密切观察处理。发现肿胀加剧，或皮肤感觉异常、手指不能主动伸屈和缺血表现，均应及时稍微放松绷带。当肿胀逐日消退，应及时调紧绷带，以防折端移位。3周后去石膏摄片，如属稳定骨折，又有多量骨痂，即可去石膏练习屈肘活动；对不稳定的斜形骨折，或骨痂生长缓慢者，则需延长固定1～2周。一般在去石膏后1～3周，屈肘功能可恢复正常。
临床资料
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一、一般资料
随机48例，男27例，女21例；年龄2～14岁，平均5岁半。损伤原因：跌伤41例，交通伤7例。左侧22例，右侧26例。尺偏型24例，桡偏型19例，前后移位型5例。受伤至复位时间最短1 h，最长6 d，平均3.5 h。软组织肿胀中度28例，重度10例。其中8例在院内外已进行3～5次手法复位失败。合并血管受压前臂缺血5例，神经受压4例。
二、 治疗结果
本组一次获得解剖或接近解剖复位42例，残留轻度移位6例，均为斜形远骨折端轻度后倒或一侧髁轻度旋转移位，经石膏塑型后矫正，即手法复位成功率为100.0%。本组初期除6例软组织肿胀较重并遗留潜在移位需留院观察3～5 d外，其余均按门诊观察处理。石膏固定时间最短3周，最长5周半，平均3周半。骨折愈合时间最短3周，最长6周，平均3周半。去石膏后1～3周，伸肘功能全部正常；屈肘达150°为37例，140°为8例，130°为2例。无肘内外翻、Volkmann缺血性肌挛缩等并发症发生。全组病例获得6个月～2年的随访，平均1年2个月。临床与X线片测量肘关节携带角：0°～5°为8例，6°～10°为29例，10°～15°为11例，平均10°。随访时间越长，屈肘功能越好，无迟发性肘内翻发生(图1～3)。
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图1 右肱骨髁上伸直型骨折
图2 伸肘法复位，形石膏夹板固定，肘外翻30° 
图3 伤后1年半复查，骨折愈合，携带角正常
讨 论
一、肱骨髁上骨折与肘关节生物力学分析
肱骨髁上骨折是紧邻肘关节处的骨折，肘关节伸屈肌是直接影响骨折回位和维持固定的重要因素。当肘关节处于伸直位时，肱肌、肱桡肌和肱二头肌收缩力的方向几乎平行于杠杆臂的轴线，向心分力作用在关节中心方向，此力虽大，但无机械效应。而惟一有效的屈曲力——横向分力却甚小。当肘关节处于中度屈曲位，屈肌群处于最佳工作状态。此时肌肉的牵拉力方向与杠杆臂垂直，以致向心分力为零，而切线分力就是肌肉的牵拉力[1]。前臂旋前时，肱二头肌更为拉长，因之拉力更大。临床表现为牵拉近折端向前下，而远骨折端向后上移位。这即为肱骨髁上骨折在屈肘时不易复位和难以固定的内在因素。
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肱三头肌伸肘的最大效应位置为肘关节屈曲20°～30°，此时向心分力为零，切线分力就是肌肉的牵拉力。当肘关节处于伸直位时，肱三头肌最为无力。此时，与屈肌的向心分力完全吻合，即伸屈肌均处于无机械效应状态，因而也是肱骨髁上骨折回位的最佳状态，只要稍作对抗牵引，极易矫正重叠和旋转移位。本组病例一次达到解剖复位为87.5% (42/48)，手法复位成功率与骨折愈合率均为100.0%。
二、伸肘位形石膏夹板行骨折固定效果分析
当肱骨髁上骨折成功地施行复位，并用传统的石膏后托固定于屈肘位，往往在麻醉过后或肿胀消退后，骨折很快再移位。究其原因有：(1)肱骨髁上骨折截面扁薄，在屈肘位很难维持稳定的对位。(2)屈肘位时屈肌发挥了最大的收缩力，是骨折移位的直接动力。(3)石膏单托对骨折端不能实行有效的固定。屈肘位时深层绷带施行“8”字缠绕，肘前是留空的，折端移位空间大。尤其短斜形骨折，屈肘位石膏托无法维持骨折的准确对位。
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伸肘位手法复位石膏夹板固定是按照伸屈肌群的最佳生物力学效应，消除了肌肉牵拉移位因素，不仅使得骨折复位容易，而且为进而实现稳定的对位创造了条件。形石膏夹板固定，实际上是对上下折端实行后托的内外后三围和前方的四面包绕固定，能抑制其向任何一方移位。
由于肘关节伸直，折端达到解剖对位，肘上的血管神经在肌间沟内舒畅甚好，勿虑嵌压的危险性。因此，绷带可施行最有效的加压，使石膏夹板与软组织骨面贴实，折端无移位的余地。一旦肿胀消退，还可随时调紧绷带，而不必更换石膏，消除了又一移位因素。
三、伸肘位手法复位型石膏夹板固定的优点
1. 骨折复位容易，避免了反复多次暴力整复失败后切开复位内固定的手术痛苦。
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2. 直观准确掌握前臂携带角，确使桡侧皮质嵌插，骨折端和整个上肢被严格限制在一个狭窄的石膏管道内，直至骨折愈合，从而有效地抑止肘内外翻畸形发生。
3. 骨折端完全复位，封闭了髓腔内液的渗出，避免血肿形成和肿胀加重。与此同时，也消除了屈肘位骨折端错位、肱二头肌腱止点段对血管神经的嵌压损伤，避免血管神经嵌压综合征的发生。
4. 技术操作简便，不必在透视下进行，使医患双方免于接触X线。
5. 除严重的开放骨折或合并血管损伤和陈旧性骨折外，适用于儿童和成人各类肱骨髁上骨折的治疗。
参考文献：
[1]王亦璁，孟继懋，郭子恒，主编. 骨与关节损伤. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1991. 362-369.
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[2]王亦璁，主编. 创伤早期处理. 第1版. 北京：人民卫生出版社，1994. 245-252.
[3]俞辉国，宋连城，张国华，等.肱骨髁上骨折复位后固定位置的生物力学探讨. 中华骨科杂志，1989，9:209-211.
[4]裴宝岩，宋玉荣，马小龙. 小儿肱骨髁上骨折的分期整复固定. 骨与关节损伤杂志，1993， 8:225-227.
[5]陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等主编. 实用骨科学. 第1版. 北京：人民卫生出版社，1991. 580-587.
[6]徐英杰，张树伟，张子元，等. 210例小儿肱骨髁上骨折治疗方法改进的探讨. 中华骨科杂志，1998，18:463-466.
收稿日期：1999-07-20, 百拇医药
单位：深圳市宝安区人民医院骨一科 518101
关键词：肱骨骨折；小儿；小夹板固定；石膏，外科
中华创伤杂志000108摘 要：目的 介绍伸肘位手法复位
形石膏夹板固定治疗小儿肱骨髁上伸直型骨折。 方法 在伸肘位肘关节伸屈肌均处于无张力状态，因而也是肱骨髁上骨折复位与固定的最佳位置。局部血肿内麻醉下，由助手对抗牵引，令肘关节伸直，前臂旋后位，矫正骨折移位。应用形石膏夹板绷带固定，肘关节外翻20°～30°，确使折端桡侧皮质嵌紧，直至骨质愈合。3～4周后去石膏，恢复屈肘活动。 结果 临床应用48例，骨折手法复位成功率为100.0%。经6个月～2年(平均1年2个月)的随访，肘关节伸屈功能均恢复正常，无肘内翻畸形等并发症发生。 结论 伸肘位手法复位形石膏夹板固定治疗小儿肱骨髁上伸直型骨折，能达到理想的复位和维持稳定的固定效果，可有效地遏制肘内翻畸形。, 百拇医药
Reduction and immobilization with type
plaster splint by elbow extension for humerus supracondylar extension type fracture in childrenCHEN Rongsheng LIN Xiaosheng ZHENG Lixin, et al.
(Dept. of Orthopaedic Surgery，Baoan District People's Hospital，Shenzhen 518101, China)
Abstract：Objective This article presented a method for elbow extension manipulative reduction and plaster splint immobilization to treat extension type fracture of humerus supracondylar in children. Methods When an elbow straightened, the extension and flexor muscles were both in absence of tensile force. Therefore, it was the very place to perform the reduction and immobilization for epicondylic fracture. After anethesia, while the assistant was doing counter controlateral traction to make elbow joint extend and forearm in supination position, the operator did manipulative reduction. The immobilization relied on type
plaster splint bandage. Meanwhile, the elbow joint followed an eversion of 20°-30°, so that radialis cortex could be compacted well. After 3-4 weeks, the plaster should be moved away and the elbow allowed movements. Results The method was applied for 48 cases, all of which recovered totally. A follow-up study for 6 months to 2 years (average 1 year and 2 months) showed that the extension and flexor function of elbow joints returned to normal without any complications like elbow inversion. Conclusions This suggests that the new method will be ideal for reducion and immobiliation of the humeral supracondylar fracture and effective to prevent elbow inversion., http://www.100md.com
Key words：Humeral fractures； Children； Microsplints immobilization; Plaster, surgery▲
小儿肱骨髁上伸直型骨折是儿童最常见的损伤。一般首选屈肘位手法复位石膏托或超肘小夹板固定，常难以达到理想的复位和维持稳定的对位，易并发肘内翻畸形。部分病例需切开复位内固定，且肘内翻仍有发生。文献[1-6]报道，并发肘内翻畸形达30.0%～76.9%。自1997年以来，笔者随机对小儿肱骨髁上伸直型骨折采用伸肘位手法复位
形石膏夹板固定，疗效十分满意。分型与治疗方法
一、分型
根据远骨折块移位方向分为尺偏型、桡偏型和前后移位型。所有移位型骨折均施行伸肘位手法复位、长臂
形石膏夹板绷带固定，并严密观察治疗。, http://www.100md.com
二、手法复位
1. 麻醉：用质量浓度为20 g/L的利多卡因行骨折端血肿内麻醉。患儿不合作或软组织挫损肿胀严重者，可选用臂丛神经阻滞或氯氨酮麻醉。
2. 预制
型石膏夹板：长臂前后石膏夹板，后侧宽厚而长，上达腋下，下至掌指关节，约10～12层，要求对全上肢实行内外后三围包绕固定。前侧夹板窄薄稍短，相当于上肢前面宽度的2/3，6～8层即可。前后石膏夹板合拢后，横断面类似“”形，其两侧结合部各留2 cm缝隙，以便日后绷带加压固定。3. 手法复位：在助手对抗牵引下，令肘关节完全伸直，前臂旋后位，术者双手纠正骨折侧方移位、重叠和旋转移位。此时，可行X线透视验证。
, 百拇医药
4. 石膏固定：骨折复位后，助手继续维持伸肘前臂旋后位。术者迅即敷上石膏条，卷上绷带固定。在石膏干固前塑型，令肘关节外翻20°～30°，以便桡侧皮质嵌紧。与此同时，对骨折处前后两面适当加压塑型，以便使石膏条与其深面的软组织骨面贴实，防止骨折端再移位。遇有软组织严重挫伤或极度肿胀时，可暂缓手法复位，先采用牵引恢复上肢轴线，结合简单的石膏托固定，抬高患肢，控制感染，2～4 d肿胀消退后再施行上述复位与固定。
5. 术后处理：凡骨折复位满意、轻中度软组织肿胀、交通和通讯便捷者均可按门诊观察。对骨折复位不够满意，或软组织肿胀严重者，均需留院密切观察处理。发现肿胀加剧，或皮肤感觉异常、手指不能主动伸屈和缺血表现，均应及时稍微放松绷带。当肿胀逐日消退，应及时调紧绷带，以防折端移位。3周后去石膏摄片，如属稳定骨折，又有多量骨痂，即可去石膏练习屈肘活动；对不稳定的斜形骨折，或骨痂生长缓慢者，则需延长固定1～2周。一般在去石膏后1～3周，屈肘功能可恢复正常。
临床资料
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一、一般资料
随机48例，男27例，女21例；年龄2～14岁，平均5岁半。损伤原因：跌伤41例，交通伤7例。左侧22例，右侧26例。尺偏型24例，桡偏型19例，前后移位型5例。受伤至复位时间最短1 h，最长6 d，平均3.5 h。软组织肿胀中度28例，重度10例。其中8例在院内外已进行3～5次手法复位失败。合并血管受压前臂缺血5例，神经受压4例。
二、 治疗结果
本组一次获得解剖或接近解剖复位42例，残留轻度移位6例，均为斜形远骨折端轻度后倒或一侧髁轻度旋转移位，经石膏塑型后矫正，即手法复位成功率为100.0%。本组初期除6例软组织肿胀较重并遗留潜在移位需留院观察3～5 d外，其余均按门诊观察处理。石膏固定时间最短3周，最长5周半，平均3周半。骨折愈合时间最短3周，最长6周，平均3周半。去石膏后1～3周，伸肘功能全部正常；屈肘达150°为37例，140°为8例，130°为2例。无肘内外翻、Volkmann缺血性肌挛缩等并发症发生。全组病例获得6个月～2年的随访，平均1年2个月。临床与X线片测量肘关节携带角：0°～5°为8例，6°～10°为29例，10°～15°为11例，平均10°。随访时间越长，屈肘功能越好，无迟发性肘内翻发生(图1～3)。
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图1 右肱骨髁上伸直型骨折
图2 伸肘法复位，
形石膏夹板固定，肘外翻30° 图3 伤后1年半复查，骨折愈合，携带角正常
讨 论
一、肱骨髁上骨折与肘关节生物力学分析
肱骨髁上骨折是紧邻肘关节处的骨折，肘关节伸屈肌是直接影响骨折回位和维持固定的重要因素。当肘关节处于伸直位时，肱肌、肱桡肌和肱二头肌收缩力的方向几乎平行于杠杆臂的轴线，向心分力作用在关节中心方向，此力虽大，但无机械效应。而惟一有效的屈曲力——横向分力却甚小。当肘关节处于中度屈曲位，屈肌群处于最佳工作状态。此时肌肉的牵拉力方向与杠杆臂垂直，以致向心分力为零，而切线分力就是肌肉的牵拉力[1]。前臂旋前时，肱二头肌更为拉长，因之拉力更大。临床表现为牵拉近折端向前下，而远骨折端向后上移位。这即为肱骨髁上骨折在屈肘时不易复位和难以固定的内在因素。
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肱三头肌伸肘的最大效应位置为肘关节屈曲20°～30°，此时向心分力为零，切线分力就是肌肉的牵拉力。当肘关节处于伸直位时，肱三头肌最为无力。此时，与屈肌的向心分力完全吻合，即伸屈肌均处于无机械效应状态，因而也是肱骨髁上骨折回位的最佳状态，只要稍作对抗牵引，极易矫正重叠和旋转移位。本组病例一次达到解剖复位为87.5% (42/48)，手法复位成功率与骨折愈合率均为100.0%。
二、伸肘位
形石膏夹板行骨折固定效果分析当肱骨髁上骨折成功地施行复位，并用传统的石膏后托固定于屈肘位，往往在麻醉过后或肿胀消退后，骨折很快再移位。究其原因有：(1)肱骨髁上骨折截面扁薄，在屈肘位很难维持稳定的对位。(2)屈肘位时屈肌发挥了最大的收缩力，是骨折移位的直接动力。(3)石膏单托对骨折端不能实行有效的固定。屈肘位时深层绷带施行“8”字缠绕，肘前是留空的，折端移位空间大。尤其短斜形骨折，屈肘位石膏托无法维持骨折的准确对位。
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伸肘位手法复位石膏夹板固定是按照伸屈肌群的最佳生物力学效应，消除了肌肉牵拉移位因素，不仅使得骨折复位容易，而且为进而实现稳定的对位创造了条件。
形石膏夹板固定，实际上是对上下折端实行后托的内外后三围和前方的四面包绕固定，能抑制其向任何一方移位。由于肘关节伸直，折端达到解剖对位，肘上的血管神经在肌间沟内舒畅甚好，勿虑嵌压的危险性。因此，绷带可施行最有效的加压，使石膏夹板与软组织骨面贴实，折端无移位的余地。一旦肿胀消退，还可随时调紧绷带，而不必更换石膏，消除了又一移位因素。
三、伸肘位手法复位
型石膏夹板固定的优点1. 骨折复位容易，避免了反复多次暴力整复失败后切开复位内固定的手术痛苦。
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2. 直观准确掌握前臂携带角，确使桡侧皮质嵌插，骨折端和整个上肢被严格限制在一个狭窄的石膏管道内，直至骨折愈合，从而有效地抑止肘内外翻畸形发生。
3. 骨折端完全复位，封闭了髓腔内液的渗出，避免血肿形成和肿胀加重。与此同时，也消除了屈肘位骨折端错位、肱二头肌腱止点段对血管神经的嵌压损伤，避免血管神经嵌压综合征的发生。
4. 技术操作简便，不必在透视下进行，使医患双方免于接触X线。
5. 除严重的开放骨折或合并血管损伤和陈旧性骨折外，适用于儿童和成人各类肱骨髁上骨折的治疗。
参考文献：
[1]王亦璁，孟继懋，郭子恒，主编. 骨与关节损伤. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1991. 362-369.
, http://www.100md.com
[2]王亦璁，主编. 创伤早期处理. 第1版. 北京：人民卫生出版社，1994. 245-252.
[3]俞辉国，宋连城，张国华，等.肱骨髁上骨折复位后固定位置的生物力学探讨. 中华骨科杂志，1989，9:209-211.
[4]裴宝岩，宋玉荣，马小龙. 小儿肱骨髁上骨折的分期整复固定. 骨与关节损伤杂志，1993， 8:225-227.
[5]陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等主编. 实用骨科学. 第1版. 北京：人民卫生出版社，1991. 580-587.
[6]徐英杰，张树伟，张子元，等. 210例小儿肱骨髁上骨折治疗方法改进的探讨. 中华骨科杂志，1998，18:463-466.
收稿日期：1999-07-20, 百拇医药