52例肢体大面积皮肤撕脱伤合并骨折的治疗
作者：蒋振营 张彦军 屈冠军 邢士濂
单位：蒋振营 屈冠军 邢士濂(郑州矿务局总医院骨科 452371)；张彦军(郑州矿务局裴沟矿医院骨科)
关键词：
中华创伤杂志000121 肢体大面积皮肤撕脱伤合并骨折是一种严重损伤，在工伤和交通事故中屡有发生，常合并有肌肉、肌腱、血管、神经等组织损伤，若处理不当，常造成肢体残废。我院于1993年6月～1998年6月收治52例，报告如下。
临床资料
1.一般情况：本组男35例，女17例；年龄35～58岁，平均29岁。伤因：矿车挤挫伤22例，汽车碾挫伤19例，机械绞伤8例，钢丝绳绞伤3例。皮肤撕脱伤最大面积为61 cm×29 cm，最小面积为14 cm×10 cm。骨折情况见表1。伤后至手术时间最短2 h，最长18 h。并发休克23例，占44.2%；脂肪栓塞1例，占1.9%。
, 百拇医药
表1 52例肢体大面积皮肤撕脱伤合并63处骨折类型(处) 骨折部位
骨折类型
横断
短斜
长斜
粉碎
肱骨干
3
2
1
0
尺骨鹰嘴
0
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1
0
2
尺桡骨
4
1
1
2
掌、指骨
1
2
0
0
股骨干
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8
4
1
4
股骨髁
0
0
0
2*
胫骨干
10
3
2
2
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跟、距骨
0
3
0
0
跖、趾骨
3
0
0
1
注：*股骨髁骨折2例均为T型
2.治疗方式：52例均采取早期彻底清创，清除污染组织及无活力组织，将撕脱皮肤切除，由第2组手术人员采取边切边刮的方法，将皮下脂肪彻底刮净，切除明显挫伤坏死部分，用尖刀戳切多个小孔，使其变成一张全厚筛状皮片[1]，冲洗后放在湿纱布块内备用。第1组手术人员在清创完毕后更换器械，骨折采取有效固定[2]。骨折固定情况见表2。修复软组织床，将备好的全厚筛状皮片重新植入到创面上，如仍有缺损时，再另取其他部位皮片Ⅰ期修复创面，适当加压包扎，外用石膏托固定后预防性应用抗生素。
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表2 52例肢体大面积皮肤撕脱伤合并63处骨折固定情况(处) 骨折部位
固定方式
髓内针
钢板
螺钉
克氏针
张力带钢丝
外固定架
肱骨干
0
5
1
0
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0
0
尺骨鹰嘴
0
0
0
0
3
0
尺桡骨
0
7
1
0
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0
0
掌、指骨
0
0
0
3
0
0
股骨干
13
4
0
0
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0
0
股骨髁
0
2*
0
0
0
0
胫骨干
8
3
4
0
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0
2
跟、距骨
0
0
3
0
0
0
跖、趾骨
0
0
0
4
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0
0
注：*股骨髁T型骨折采用钢板加螺栓固定
结 果
骨折Ⅰ期愈合49例，延迟愈合3例，愈合率达100%。撕脱皮肤再植成活49例，3例部分坏死二次植皮愈合。本组随访6个月～3年，除3例因软组织损伤严重而造成部分功能丧失外，余均恢复良好。
讨 论
1.清创：认真细致地做好清创术是整复骨折的基础，是大面积皮肤撕脱伤处理的关键。这种创面污染重，失活组织多，若清创不彻底，任何形式的修复措施均将无效。清创时除用肥皂水刷洗伤肢及皮肤、双氧水及大量等渗盐水反复冲洗伤口外，切除一切严重污染及失活组织十分重要。识别组织是否失活是临床医师的重要基本功。因此，清创时要做到耐心细致，既不要留下任何异物和失活组织，又要有效保留有活力组织，以免影响功能。
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2. 骨折的固定：在彻底清创的基础上，采取有效的内固定是治疗的基本原则，无论骨折端与伤口相通与否，都要在原伤口彻底清创的基础上采取有效可行的内固定。如长斜型骨折采用螺丝钉内固定，横断或短斜型骨折采用髓内钉内固定，粉碎型骨折采用钢板内固定等。本组52例，开放骨折24例，占46.2%；相对闭合28例，占53.8%。采取有效内固定，缩短了手术时间，减少了继发损伤，利于手术后护理与康复。
3.软组织床的修复：骨折的有效固定，给软组织修复创造了条件。骨折固定后探查伤口有无血管、神经及肌腱损伤，若有，应力争给予及时修复。骨折端放置引流，以防积血。修复肌层，包括肌间沟较深的地方也要牵拉缝合，以达到相对平整，裸露的骨面、血管、神经、肌腱，应尽可能地用附近健康的筋膜、肌膜覆盖[3]；对清创所致软组织缺损腔隙，要适当地修整，使之变浅。软组织床修复理想与否，直接关系着再植皮是否成活。本组3例因软组织床损伤严重，虽保留了肢体，但部分功能丧失。
4.撕脱皮肤的利用：肢体皮肤大面积撕脱伤多为暴力碾、挫所致，大部分从深筋膜浅面撕脱或潜行剥离，使皮肤血管网广泛挫伤，皮肤的血液循环遭到了严重破坏。虽然术中皮下组织渗血良好，但继发栓塞终将使皮肤血液循环发生障碍。临床上采取原位缝合，结果皮肤大片坏死及感染的惨痛教训已屡见不鲜。完全废弃撕脱的皮肤，另取断层皮片做游离植皮，不仅浪费大量的撕脱皮肤，而且造成供皮区新的大面积损伤，无疑将给病人增加更多的痛苦。把清创切取的撕脱及潜行剥离的皮肤，制成一张全厚筛状皮片，重新植入到创面上，一般能完全覆盖伤面。若不能完全覆盖，可另取中厚皮片填补，以达到早期修复创面的目的。本组4例未能完全覆盖，切取了健康肢体中厚皮片同时修复，余全部使用撕脱皮肤。49例Ⅰ期愈合，达94.2%，3例再植皮片大部分成活，坏死部分经换药，二次植皮修复良好。
, 百拇医药
参考文献：
[1]刘远达，李康仁，徐永华.肢体皮肤大面积套状撕脱伤的治疗.中华骨科杂志，1987，7:198-200.
[2]王亦璁.如何掌握开放骨折的治疗原则.中华骨科杂志，1997，17:467-469.
[3]Barclay TL, Cardosoe E, Sharpc DT,et al.Repair of lower leg injuries with fascio-cutaneous flaps.Br J Plast Surg,1982,35:127-132.
收稿日期：1999-06-10, 百拇医药
单位：蒋振营 屈冠军 邢士濂(郑州矿务局总医院骨科 452371)；张彦军(郑州矿务局裴沟矿医院骨科)
关键词：
中华创伤杂志000121 肢体大面积皮肤撕脱伤合并骨折是一种严重损伤，在工伤和交通事故中屡有发生，常合并有肌肉、肌腱、血管、神经等组织损伤，若处理不当，常造成肢体残废。我院于1993年6月～1998年6月收治52例，报告如下。
临床资料
1.一般情况：本组男35例，女17例；年龄35～58岁，平均29岁。伤因：矿车挤挫伤22例，汽车碾挫伤19例，机械绞伤8例，钢丝绳绞伤3例。皮肤撕脱伤最大面积为61 cm×29 cm，最小面积为14 cm×10 cm。骨折情况见表1。伤后至手术时间最短2 h，最长18 h。并发休克23例，占44.2%；脂肪栓塞1例，占1.9%。
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表1 52例肢体大面积皮肤撕脱伤合并63处骨折类型(处) 骨折部位
骨折类型
横断
短斜
长斜
粉碎
肱骨干
3
2
1
0
尺骨鹰嘴
0
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1
0
2
尺桡骨
4
1
1
2
掌、指骨
1
2
0
0
股骨干
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8
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股骨髁
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胫骨干
10
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跟、距骨
0
3
0
0
跖、趾骨
3
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0
1
注：*股骨髁骨折2例均为T型
2.治疗方式：52例均采取早期彻底清创，清除污染组织及无活力组织，将撕脱皮肤切除，由第2组手术人员采取边切边刮的方法，将皮下脂肪彻底刮净，切除明显挫伤坏死部分，用尖刀戳切多个小孔，使其变成一张全厚筛状皮片[1]，冲洗后放在湿纱布块内备用。第1组手术人员在清创完毕后更换器械，骨折采取有效固定[2]。骨折固定情况见表2。修复软组织床，将备好的全厚筛状皮片重新植入到创面上，如仍有缺损时，再另取其他部位皮片Ⅰ期修复创面，适当加压包扎，外用石膏托固定后预防性应用抗生素。
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表2 52例肢体大面积皮肤撕脱伤合并63处骨折固定情况(处) 骨折部位
固定方式
髓内针
钢板
螺钉
克氏针
张力带钢丝
外固定架
肱骨干
0
5
1
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0
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尺骨鹰嘴
0
0
0
0
3
0
尺桡骨
0
7
1
0
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掌、指骨
0
0
0
3
0
0
股骨干
13
4
0
0
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股骨髁
0
2*
0
0
0
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胫骨干
8
3
4
0
, 百拇医药
0
2
跟、距骨
0
0
3
0
0
0
跖、趾骨
0
0
0
4
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注：*股骨髁T型骨折采用钢板加螺栓固定
结 果
骨折Ⅰ期愈合49例，延迟愈合3例，愈合率达100%。撕脱皮肤再植成活49例，3例部分坏死二次植皮愈合。本组随访6个月～3年，除3例因软组织损伤严重而造成部分功能丧失外，余均恢复良好。
讨 论
1.清创：认真细致地做好清创术是整复骨折的基础，是大面积皮肤撕脱伤处理的关键。这种创面污染重，失活组织多，若清创不彻底，任何形式的修复措施均将无效。清创时除用肥皂水刷洗伤肢及皮肤、双氧水及大量等渗盐水反复冲洗伤口外，切除一切严重污染及失活组织十分重要。识别组织是否失活是临床医师的重要基本功。因此，清创时要做到耐心细致，既不要留下任何异物和失活组织，又要有效保留有活力组织，以免影响功能。
, http://www.100md.com
2. 骨折的固定：在彻底清创的基础上，采取有效的内固定是治疗的基本原则，无论骨折端与伤口相通与否，都要在原伤口彻底清创的基础上采取有效可行的内固定。如长斜型骨折采用螺丝钉内固定，横断或短斜型骨折采用髓内钉内固定，粉碎型骨折采用钢板内固定等。本组52例，开放骨折24例，占46.2%；相对闭合28例，占53.8%。采取有效内固定，缩短了手术时间，减少了继发损伤，利于手术后护理与康复。
3.软组织床的修复：骨折的有效固定，给软组织修复创造了条件。骨折固定后探查伤口有无血管、神经及肌腱损伤，若有，应力争给予及时修复。骨折端放置引流，以防积血。修复肌层，包括肌间沟较深的地方也要牵拉缝合，以达到相对平整，裸露的骨面、血管、神经、肌腱，应尽可能地用附近健康的筋膜、肌膜覆盖[3]；对清创所致软组织缺损腔隙，要适当地修整，使之变浅。软组织床修复理想与否，直接关系着再植皮是否成活。本组3例因软组织床损伤严重，虽保留了肢体，但部分功能丧失。
4.撕脱皮肤的利用：肢体皮肤大面积撕脱伤多为暴力碾、挫所致，大部分从深筋膜浅面撕脱或潜行剥离，使皮肤血管网广泛挫伤，皮肤的血液循环遭到了严重破坏。虽然术中皮下组织渗血良好，但继发栓塞终将使皮肤血液循环发生障碍。临床上采取原位缝合，结果皮肤大片坏死及感染的惨痛教训已屡见不鲜。完全废弃撕脱的皮肤，另取断层皮片做游离植皮，不仅浪费大量的撕脱皮肤，而且造成供皮区新的大面积损伤，无疑将给病人增加更多的痛苦。把清创切取的撕脱及潜行剥离的皮肤，制成一张全厚筛状皮片，重新植入到创面上，一般能完全覆盖伤面。若不能完全覆盖，可另取中厚皮片填补，以达到早期修复创面的目的。本组4例未能完全覆盖，切取了健康肢体中厚皮片同时修复，余全部使用撕脱皮肤。49例Ⅰ期愈合，达94.2%，3例再植皮片大部分成活，坏死部分经换药，二次植皮修复良好。
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参考文献：
[1]刘远达，李康仁，徐永华.肢体皮肤大面积套状撕脱伤的治疗.中华骨科杂志，1987，7:198-200.
[2]王亦璁.如何掌握开放骨折的治疗原则.中华骨科杂志，1997，17:467-469.
[3]Barclay TL, Cardosoe E, Sharpc DT,et al.Repair of lower leg injuries with fascio-cutaneous flaps.Br J Plast Surg,1982,35:127-132.
收稿日期：1999-06-10, 百拇医药