髋部隐匿性骨折的诊断
作者：黄长明 童星杰 杨立民 包锦昌
单位：解放军第一七四医院骨科 厦门 361003
关键词：
中华创伤杂志000119 髋部隐匿性骨折不易被常规X线检查发现，早期诊断困难。我院自1988年10月～1997年9月共收治髋部骨折497例，其中14例初次X线检查未发现骨折，后经进一步检查并手术证实确有骨折存在。笔者着重就14例误漏诊原因及诊断方法的选择，结合相关文献进行分析讨论，旨在提高对髋部隐匿性骨折的认识，减少误漏诊的发生。
临床资料
1.一般资料：本组14例中，男6例，女8例；年龄25～67岁，平均42岁。骨折原因：车祸伤6例，坠落伤3例，摔伤3例，无确切外伤史2例。初次就诊时间：出现症状后1 h～8 d，平均3 d。骨折部位：髋臼后壁骨折6例，其中5例合并髋关节后脱位；股骨头骨折4例，其中1例合并髋关节后脱位，1例合并髋臼粉碎性骨折、股骨头中心性脱位；股骨颈骨折3例，其中颈中型2例，基底型1例(即Garden Ⅱ型1例，Ⅳ型2例)；股骨转子间骨折1例。
, 百拇医药
2.确诊方法及时间：再次摄X线片3例，CT 10例，MRI 1例。见表1。初诊至确诊时间3～30 d，平均16 d。
表1 14例髋部隐匿性骨折部位及确诊方法(例) 骨折部位
例数
X线
CT
MRI
髋臼后壁
6
0
6
0
股骨头
, 百拇医药
4
0
4
0
股骨颈
3
2
0
1
股骨转子
1
1
0
0
, 百拇医药
合计
14
3
10
1
3.治疗方法：14例均行手术治疗，其中切开复位内固定12例，人工假体置换术2例。见表2。
表2 14例髋部隐匿性骨折手术方法(例) 骨折部位
例数
切开复位固定
人工假体置换
螺钉
可吸收螺钉
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钢板
髋臼后壁
6
4
1
0
1
股骨头
4
0
4
0
0
股骨颈
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3
2
0
0
1
股骨转子
1
0
0
1
0
合计
14
6
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5
1
2
结 果
本组14例均得到随访，时间6个月～4年，平均2.5年。结果采用美国矫形外科学院的髋关节功能评定标准判定[1]。随访结果见表3。
表3 14例髋部隐匿性骨折治疗随访结果(例) 骨折部位
例数
优
良
中
差
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失败
髋臼后壁
6
1
2
2
1
0
股骨头
4
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1
0
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0
股骨颈
3
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股骨转子
1
1
0
0
0
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0
合计
14
5
5
3
1
0
讨 论
1.髋部隐匿性骨折诊断方法的选择及评价：(1)X线：对髋部骨折来讲，常规X线了解股骨头和髋臼情况十分有限，尽管可通过变更投照角度(如骨盆左右倾斜)，了解髋臼前后柱，但要充分了解关节面及髋臼负重区仍十分困难[2]。本组2例股骨颈骨折、1例股骨转子间骨折初次X线检查阴性，按软组织损伤处理，结果疼痛加重，分别于伤后7，10，21 d再次摄X线片检查才发现有骨折移位。6例髋臼后壁骨折、4例股骨头骨折X线均未发现骨折。(2)CT：CT能显示髋臼前后柱、负重区、股骨头、股骨颈，而且有助于判定骨折的大小、位置，评价骨折后关节的稳定性，尤其对常规X线检查难以发现的关节内游离骨片有重要的诊断价值，其准确率超过MRI[2]。但CT的缺陷在于难以发现关节内软骨游离碎片，对股骨颈应力性骨折的诊断不如常规X线检查[3]。本组股骨头、髋臼骨折均经CT检查确诊，并由手术证实骨折的位置和大小。但1例股骨颈应力性骨折CT检查仍漏诊，后经MRI证实骨折存在。(3)MRI：MRI亦用于诊断隐匿性骨折[2，4]，尤其适合于X线及CT检查阴性，仍怀疑有髋部骨折的患者。T1加权可见低信号的骨折线及骨皮质中断，T2加权可见高信号的骨折周围水肿和血肿。尽管MRI检查价格昂贵，在国内尚未普及，但其对应力性骨折和干骺端、骨骺的骨折有极高的诊断价值，是目前最佳评价关节内软骨变化、缺损和软组织(如滑膜)变化的检查手段[2]。同时，Gd-DTAP增强的MRI，可显示股骨头的血供情况，在临床上可用于判定股骨头的存活能力[2]。本组1例股骨颈应力性骨折，X线、CT检查均漏诊，最后经MRI检查确诊。
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2.误漏诊原因及预防措施：(1)误诊原因：①X线片质量：投照技术、角度、位置、软组织和骨质情况及识片经验均影响确诊[5]。本组2例属于此类。②阅片粗疏，未双侧对比，遗漏可疑骨折。本组1例股骨颈骨折漏诊，在对初次X片复习时就可隐约见到股骨颈基底部内侧缘骨小梁的不连续现象，因未用放大镜观察而漏诊。③症状体征与X线表现不符时，未及时行进一步检查。本组2例应力性骨折初次X线检查均阴性，但髋部及腹股沟区疼痛仍持续存在，再次复查摄X线时，骨折已移位。④只满足于单一诊断，未考虑有无并发其他骨折的可能。本组10例髋臼、股骨头骨折，其中6例入院时均单纯诊断为髋关节脱位，未考虑到髋关节后脱位常并发髋臼、股骨头骨折的可能，造成漏诊。有1例直至出院行走困难时，再次复查发现髋臼后壁骨折，不得不行人工全髋关节置换术。(2)预防误漏诊：髋部隐匿性骨折的误漏诊常导致骨折移位，发生严重并发症，影响治疗效果[5，6]。本组14例治疗优良率仅达71.4%。因此，笔者强调，一旦怀疑髋部骨折，尤其是伴有髋关节脱位、骨质疏松或长期从事某项专业训练(如长跑、芭蕾舞训练等)的患者[3，6]，即使X线检查阴性，亦应嘱其卧床，患肢不可负重，并根据医院的条件，选择CT或MRI检查，以进一步明确诊断。
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参考文献：
[1]Andersson G.Hip assessment: a comparison of nine different methods. J Bone Joint Surg(Br),1972,54:621-625.
[2]Lang P,Gerant HK,Jergesen HE,et al. Imaging of the hip joint:computed tomography versus magnetic resonance imaging. Clin Orthop, 1992, 274:135-153.
[3]Matheson GO,Clement DB,Mckenzie DC,et al.Stress fractures in athletes:a study of 320 cases. Am J Sports Med, 1987,15:45-58.
, 百拇医药
[4]Lee JK, Yao L. Stress fractures:MRI imaging.Radiology,1988,169:217-220.
[5]Rizzo PF,Gould ES,Lyden JP,et al. Diagnosis of occult fractures about the hip:magnetic resonance imaging compared with bone-scanning.J Bone Joint Surg(Am), 1993,75:395-401.
[6]Johansson C, Ekenman I, Tornkvist H, et al. Stress fractures of the femoral neck in athletes. Am J Sports Med, 1990,18:524-528.
收稿日期：1999-01-22, 百拇医药
单位：解放军第一七四医院骨科 厦门 361003
关键词：
中华创伤杂志000119 髋部隐匿性骨折不易被常规X线检查发现，早期诊断困难。我院自1988年10月～1997年9月共收治髋部骨折497例，其中14例初次X线检查未发现骨折，后经进一步检查并手术证实确有骨折存在。笔者着重就14例误漏诊原因及诊断方法的选择，结合相关文献进行分析讨论，旨在提高对髋部隐匿性骨折的认识，减少误漏诊的发生。
临床资料
1.一般资料：本组14例中，男6例，女8例；年龄25～67岁，平均42岁。骨折原因：车祸伤6例，坠落伤3例，摔伤3例，无确切外伤史2例。初次就诊时间：出现症状后1 h～8 d，平均3 d。骨折部位：髋臼后壁骨折6例，其中5例合并髋关节后脱位；股骨头骨折4例，其中1例合并髋关节后脱位，1例合并髋臼粉碎性骨折、股骨头中心性脱位；股骨颈骨折3例，其中颈中型2例，基底型1例(即Garden Ⅱ型1例，Ⅳ型2例)；股骨转子间骨折1例。
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2.确诊方法及时间：再次摄X线片3例，CT 10例，MRI 1例。见表1。初诊至确诊时间3～30 d，平均16 d。
表1 14例髋部隐匿性骨折部位及确诊方法(例) 骨折部位
例数
X线
CT
MRI
髋臼后壁
6
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股骨头
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股骨转子
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合计
14
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10
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3.治疗方法：14例均行手术治疗，其中切开复位内固定12例，人工假体置换术2例。见表2。
表2 14例髋部隐匿性骨折手术方法(例) 骨折部位
例数
切开复位固定
人工假体置换
螺钉
可吸收螺钉
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钢板
髋臼后壁
6
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股骨头
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股骨颈
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股骨转子
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合计
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结 果
本组14例均得到随访，时间6个月～4年，平均2.5年。结果采用美国矫形外科学院的髋关节功能评定标准判定[1]。随访结果见表3。
表3 14例髋部隐匿性骨折治疗随访结果(例) 骨折部位
例数
优
良
中
差
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失败
髋臼后壁
6
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合计
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讨 论
1.髋部隐匿性骨折诊断方法的选择及评价：(1)X线：对髋部骨折来讲，常规X线了解股骨头和髋臼情况十分有限，尽管可通过变更投照角度(如骨盆左右倾斜)，了解髋臼前后柱，但要充分了解关节面及髋臼负重区仍十分困难[2]。本组2例股骨颈骨折、1例股骨转子间骨折初次X线检查阴性，按软组织损伤处理，结果疼痛加重，分别于伤后7，10，21 d再次摄X线片检查才发现有骨折移位。6例髋臼后壁骨折、4例股骨头骨折X线均未发现骨折。(2)CT：CT能显示髋臼前后柱、负重区、股骨头、股骨颈，而且有助于判定骨折的大小、位置，评价骨折后关节的稳定性，尤其对常规X线检查难以发现的关节内游离骨片有重要的诊断价值，其准确率超过MRI[2]。但CT的缺陷在于难以发现关节内软骨游离碎片，对股骨颈应力性骨折的诊断不如常规X线检查[3]。本组股骨头、髋臼骨折均经CT检查确诊，并由手术证实骨折的位置和大小。但1例股骨颈应力性骨折CT检查仍漏诊，后经MRI证实骨折存在。(3)MRI：MRI亦用于诊断隐匿性骨折[2，4]，尤其适合于X线及CT检查阴性，仍怀疑有髋部骨折的患者。T1加权可见低信号的骨折线及骨皮质中断，T2加权可见高信号的骨折周围水肿和血肿。尽管MRI检查价格昂贵，在国内尚未普及，但其对应力性骨折和干骺端、骨骺的骨折有极高的诊断价值，是目前最佳评价关节内软骨变化、缺损和软组织(如滑膜)变化的检查手段[2]。同时，Gd-DTAP增强的MRI，可显示股骨头的血供情况，在临床上可用于判定股骨头的存活能力[2]。本组1例股骨颈应力性骨折，X线、CT检查均漏诊，最后经MRI检查确诊。
, http://www.100md.com
2.误漏诊原因及预防措施：(1)误诊原因：①X线片质量：投照技术、角度、位置、软组织和骨质情况及识片经验均影响确诊[5]。本组2例属于此类。②阅片粗疏，未双侧对比，遗漏可疑骨折。本组1例股骨颈骨折漏诊，在对初次X片复习时就可隐约见到股骨颈基底部内侧缘骨小梁的不连续现象，因未用放大镜观察而漏诊。③症状体征与X线表现不符时，未及时行进一步检查。本组2例应力性骨折初次X线检查均阴性，但髋部及腹股沟区疼痛仍持续存在，再次复查摄X线时，骨折已移位。④只满足于单一诊断，未考虑有无并发其他骨折的可能。本组10例髋臼、股骨头骨折，其中6例入院时均单纯诊断为髋关节脱位，未考虑到髋关节后脱位常并发髋臼、股骨头骨折的可能，造成漏诊。有1例直至出院行走困难时，再次复查发现髋臼后壁骨折，不得不行人工全髋关节置换术。(2)预防误漏诊：髋部隐匿性骨折的误漏诊常导致骨折移位，发生严重并发症，影响治疗效果[5，6]。本组14例治疗优良率仅达71.4%。因此，笔者强调，一旦怀疑髋部骨折，尤其是伴有髋关节脱位、骨质疏松或长期从事某项专业训练(如长跑、芭蕾舞训练等)的患者[3，6]，即使X线检查阴性，亦应嘱其卧床，患肢不可负重，并根据医院的条件，选择CT或MRI检查，以进一步明确诊断。
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]Andersson G.Hip assessment: a comparison of nine different methods. J Bone Joint Surg(Br),1972,54:621-625.
[2]Lang P,Gerant HK,Jergesen HE,et al. Imaging of the hip joint:computed tomography versus magnetic resonance imaging. Clin Orthop, 1992, 274:135-153.
[3]Matheson GO,Clement DB,Mckenzie DC,et al.Stress fractures in athletes:a study of 320 cases. Am J Sports Med, 1987,15:45-58.
, 百拇医药
[4]Lee JK, Yao L. Stress fractures:MRI imaging.Radiology,1988,169:217-220.
[5]Rizzo PF,Gould ES,Lyden JP,et al. Diagnosis of occult fractures about the hip:magnetic resonance imaging compared with bone-scanning.J Bone Joint Surg(Am), 1993,75:395-401.
[6]Johansson C, Ekenman I, Tornkvist H, et al. Stress fractures of the femoral neck in athletes. Am J Sports Med, 1990,18:524-528.
收稿日期：1999-01-22, 百拇医药