对影响假肢穿戴的非理想残肢康复问题的探讨
作者：崔寿昌 赵辉三 赵利 王子旭
单位：中国康复研究中心北京博爱医院骨科 邮政编码：100077 北京
关键词：截肢；残肢；假肢；康复
中国康复理论与实践000101 摘要 截肢患者穿戴假肢才能发挥代偿功能，假肢代偿功能的水平与残 肢条件密切相关，一些残肢由于并发症等原因而影响假肢穿戴。本文就我院8年来收住院的1 64例截肢患者中81例影响假肢穿戴的非理想残肢康复问题进行讨论。提出影响假肢穿戴的非 理想残肢的概念；非理想残肢的种类及对假肢穿戴的主要影响；康复的原则和方法，假肢制 作技术的改进和主要的手术方法，以达到改善非理想残肢条件，使其可以穿戴良好的假肢， 发挥满意的代偿功能的目的。
A study of rehabilitation of the non-ideal stumps impairing pr osthesis dressing
, http://www.100md.com
CUI Shouchang,ZHAO Huisan,ZHAO Li,et al
(Chinese Journal of Re habilitation Theory & Practice)
Abstract Only by dressing the prosthesis can they pl ay their compensatory functions for the amputees.The effectiveness of the compen satory is closely related to the condition of the stumps.Because of the complica tions,it is impossible to dress prosthesis to some stumps.This paper is a studyi ng discussion on the rehabilitation of the non-ideal stumps impairing prosthesis dressing,whi ch of the 81 cases among the 164 amputees hospitalized in China Rehabilitation R esearch Center during the last 8 years.The paper advances the conception of the non-ideal stumps impairing prosthesis dressing;the categories of non-ideal stu mps and their impairment to the prosthesis dressing and the principle and method s of the rehabilitation and the improvement of the making of the prosthesis and the method of the operations. To improve the conditions of the non-ideal st umps,a good and comfortable prosthesis will be dressed.The compensatory function s will be satisfactorily played.
, 百拇医药
Key words amputation;stumps;prosthesis;rehabilitation
截肢患者穿戴假肢后可以代偿肢体丧失的部分功能，假肢代偿功能的水平与 残肢条件密切相关，甚至一些残肢由于并发症等原因影响穿戴假肢。本文就我院8年来收住 院的164例截肢患者中81例影响假肢穿戴的非理想残肢康复问题进行讨论，总结出康复的原 则和方法，改善了非理想残肢穿戴假肢的条件，使其穿戴上较为理想的假肢，发挥满意的代 偿功能，以供参考。
1 临床资料
1.1 一般资料
1989年8月～1997年12月住院截肢患者164例，185个肢体。其中148例，169个肢体在外院行 截肢手术。男130例，女34例。年龄3～90岁，平均34岁。
1.2 截肢部位
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肩关节离断3例，半骨盆离断1例，上臂截肢9例(15个残肢)，髋关节离断5例，肘关节离断3 例，大腿截肢56例(72个残肢)，前臂截肢17例(22个残肢)，膝关节离断7例，腕关节离断1例 ，小腿截肢57例(76个残肢)，足部截肢5例。
1.3 影响假肢穿戴的非理想残肢
因残肢外形不良，残肢畸形和残肢并发症等影响假肢穿戴的截肢患者81例，93个残肢，占本 组总例数的49.4%。见表1。
表1 影响假肢穿戴的非理想残肢 种类
例数
残肢外形不良
圆锥状残肢
残肢端腓骨比胫骨长、突出
, 百拇医药
残肢畸形
上臂截肢合并肩关节 瘢痕挛缩
小腿截肢合并股骨干骨折成角畸形愈合
大腿截肢合并髋关节屈曲畸形
小腿截 肢合并膝关节屈曲畸形
小腿截肢合并腓骨外展畸形
残足畸形
残肢皮肤软组织条件不良
皮肤大片瘢痕
皮肤溃疡
软组织过多松驰臃肿
, http://www.100md.com 残肢合并骨关节疾患
大腿截肢合并股 骨颈骨折不愈合
大腿截肢合并外伤性髋关节脱位
大腿截肢合并股骨头缺血坏死
小腿截 肢合并胫骨慢性骨髓炎
残肢合并脊髓或周围神经损伤
残肢痛
残肢端骨刺
神经瘤
严 重幻肢痛
6
2
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3
3
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9
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8
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1
1
1
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, 百拇医药
6
10
1
1.4 非理想残肢的康复处理(见表2)。表2 非理想残肢的康复处理 方法
例数
康复技术应用
运动疗法的应用
理疗
中药浴
换药处理
管型石膏楔形矫正
外固定架 矫正
, 百拇医药
手术矫治
再截肢
残端修整术
瘢痕切除直接缝合
皮肤扩张后瘢痕切除直接缝合
游离皮瓣移植术
神经瘤切除
脊神经后根切断术
人工全髋关节置换
腓骨外展畸形矫 正胫腓骨融合
残足畸形矫正术
14
, 百拇医药
40
4
5
2
1
6
12
11
3
1
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1
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2
1.5 假肢装配的特殊处理
硅橡胶残肢套的应用4例，小腿假肢与大腿矫形器联合应用6例，机械式肘关节与肌电假手联 合应用1例，调整假肢力线的方法4例，减少或避免假肢接受腔与残肢异常部位的摩擦和压迫 5例，共20例，占非理想残肢的24.7%。
2 结果
81例影响假肢穿戴的非理想残肢中61例经过各种康复技术处理和手术矫治，使影响假肢穿戴 的非理想残肢的状况得到不同程度的改善，均穿戴上较为理想的现代假肢。20例经假肢改造 和装配技术的处理同样安装和穿戴上假肢，并且都发挥了假肢良好的代偿功能。
3 讨论
3.1 影响假肢穿戴的非理想残肢
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3.1.1 现代假肢为末端闭合的、全面接触、全面承重式接受腔。为了充分发挥假肢 的代偿功能，就要求残肢要有适当的长度、圆柱状的外形、皮肤及软组织条件良好、肌肉有 力、残肢无畸形、关节活动基本正常、无残肢痛等，符合以上条件的为理想残肢。理想残肢 装配假肢后，残肢对假肢的适配、悬吊和控制能力良好，能发挥比较满意的代偿功能。非理 想残肢是相对理想残肢而言的，其残肢不完全满足以上条件，以假肢穿戴带来困难，一部分 非理想残肢穿戴假肢后代偿功能发挥不理想，如短残肢、关节挛缩畸形与其他残肢并发症等 。而其中一部分非理想残肢影响假肢的穿戴，甚至不能穿戴假肢，对这些非理想残肢就需要 应用各种康复处理手段，创造穿戴假肢较为良好的条件，以利于假肢的穿戴，使之变为相对 理想的残肢[1]。
3.1.2 非理想残肢的种类及对假肢穿戴的主要影响
3.1.2.1 残肢外形不良：为了适合现代假肢全面接触、全面承重接受腔的应用，理想残肢 的外形是圆柱状而不是传统的圆锥状。一般造成残肢外形不良的原因大部分都与截肢方法和 技术有关。残肢外形不良造成残肢不能与假肢接受腔达到满意的适配，不能与接受腔全面接 触，残肢承重力不均衡，承重功能不良，个别部位的承重力过大，产生压迫、疼痛，影响局 部血运，甚至皮肤破溃。
, 百拇医药
3.1.2.2 残肢畸形：残肢段畸形直接影响接受腔的适配；残肢近端关节挛缩畸形，如大腿 截肢的髋关节屈曲外展畸形，小腿截肢的膝关节屈曲畸形是最常见的两种畸形，一般均为截 肢手术后的不良体位及未进行早期康复训练有关。残肢畸形影响假肢对线，尤其是动态对线 。能否穿戴假肢，除与畸形程度有关外，残肢长度也是考虑的因素，如短残肢允许髋与膝关 节畸形的角度相对要大一些，而残肢越长可以允许畸形角度就越小。
3.1.2.3 残肢皮肤和软组织条件不良：残肢皮肤和软组织条件不良直接影响假肢的穿戴。 当残肢皮下脂肪过多和松驰，甚至形成皱褶，较大面积的皮肤瘢痕，与接受腔的摩擦压迫， 很容易破溃形成溃疡，这些都使残肢不能与接受腔相适配，同时也减弱了对假肢的控制能力 。
3.1.2.4 残肢合并骨关节疾患：当残肢合并有骨干骨折，尤其是治疗不当的成角畸形，骨 折不愈合，关节损伤等骨关节疾患，直接影响假肢的适配、对线和穿戴。
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3.1.2.5 残肢合并脊髓损伤或周围神经损伤：残肢肌肉部分或完全麻痹，皮肤感觉障碍， 穿戴假肢后无控制能力，且皮肤容易破溃。影响假肢的穿戴与代偿功能的发挥。
3.1.2.6 残肢痛：引起残肢痛的原因较多，也很复杂。由于残肢端骨刺压迫或神经瘤所致 的残肢痛直接影响假肢的穿戴。
3.1.2.7 幻肢痛：幻肢痛的原因很复杂，严重的玩固性幻肢痛直接影响假肢的穿戴 [1]。
3.2 影响假肢穿戴非理想残肢的康复原则和方法
通过各种康复方法使影响假肢穿戴的非理想残肢改善残肢条件，变成可以穿戴假肢的残肢， 以发挥假肢的代偿功能。
3.2.1 康复原则
3.2.1.1 尽可能采用非手术的康复方法
, 百拇医药
(1) 各种康复疗法的应用
一部分影响假肢穿戴的非理想残肢可以通过各种康复处理得到改善。如对关节挛缩畸形可以 应用理疗、被动手法矫正、牵引、砂袋加压，或通过管型石膏楔形矫正等方法矫正。对皮肤 瘢痕也可以通过理疗、中药熏洗或特制的治疗瘢痕药物来处理，也可以采用穿戴硅橡胶残肢 套等方法。
(2) 通过假肢的调整适应非理想残肢的条件
一些通过康复疗法仍不能达到穿戴假肢条件时，可以通过假肢的调整改造来适应非理想残肢 的条件，使其可以穿戴假肢，发挥应有的代偿功能。
总之，应尽可能采用非手术的康复处理方法达到残肢条件的改善。
3.2.1.2 最终采取手术矫治的康复手段，改善非理想残肢的条件，以利于假肢的 穿戴。
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3.2.2 康复处理方法
3.2.2.1 改善非理想残肢条件
(1) 水疗的应用：通过水疗可以使挛缩畸形的关节周围组织软化，对挛缩关节的被动 牵拉矫正创造条件，起到协同的作用。如水中运动疗法，即在水疗的同时进行主动和被动的 关节运动训练；或者先进行理疗，随后即进行运动疗法。这都使挛缩畸形的关节可以加快矫 正的速度。
(2) 运动疗法的应用：主要目的是矫正关节挛缩畸形，增加关节活动度，增加肌力，防止 肌肉萎缩，改善残肢穿戴假肢的条件，发挥假肢的代偿功能和改善步态等。根据残肢的不同 要求和目的，采用不同的手段和方法。如对关节挛缩畸形的矫正，主要以主动和被动关节运 动疗法为主，可以应用持续牵引，砂袋加压，被动手法牵拉等。对增加肌力一般应用抗阻力 肌肉收缩，可以在运动器械的帮助下进行，Cybax是可测量肌力的、据有客观肌力指标的运 动疗法仪，对改善肌力很有帮助。
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(3) 管型石膏楔形矫正的方法：对小腿中下段截肢合并较僵硬的膝关节屈曲畸形，如果经 运动疗法畸形矫正困难时，可以采用此方法，使膝关节屈曲畸形得到逐渐的改善。
(4) 应用外固定架膝关节屈曲侧逐渐撑开矫正的方法：当用其他非手术方法均不能达到矫 正目的时，可以利用此方法获得膝关节屈曲畸形的矫正[2]。
(5) 中药和按摩的应用：对残肢的皮肤创面、溃疡和窦道可以应用中药治疗，促进早期愈 合。对不稳定的皮肤瘢痕可以应用中药熏洗和局部按摩，以改善局部血液循环，使瘢痕软化 ，加速瘢痕的稳定和耐压、耐摩擦能力，对穿戴假肢是非常有利的。
3.2.2.2 假肢设计、制作材料和装配技术的改进：这可以使一部分影响假 肢穿戴的非理想残肢能够安装和穿戴上较为舒适理想的假肢。
(1) 硅橡胶残肢套的应用：①保护皮肤：尤其是当皮肤状况不良，如较大面积的不稳定性 瘢痕，很容易因压迫、摩擦而破溃，一旦破溃很难愈合，甚至形成溃疡。为了预防瘢痕破溃 ，可以在残肢皮肤表面涂抹油性润滑剂或软化瘢痕的药物，来减少瘢痕与接受腔的摩擦和减 少瘢痕受压，起到软化瘢痕和预防瘢痕破溃的作用。②悬吊作用：将硅橡胶残肢套利用翻卷 方法穿套在残肢上，且残肢皮肤不涂抹润滑油，硅橡胶套与皮肤有粘着功能，且减少皮肤与 接受腔内壁的剪切力，减少了皮肤摩擦，增加了假肢的悬吊能力。③改善残肢的承重能力。 由于硅橡胶的柔软质地，可适应残肢骨突起的变化，改善残肢的承重能力。
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(2) 假肢与矫形器联合应用：是解决影响假肢穿戴的小腿截肢的好方法，只要是因为残肢 负重问题而影响假肢穿戴的非理想残肢，都可以通过此方法得到解决。当小腿截肢，残肢皮 肤广泛瘢痕，尤其是在髌韧带、胫骨内外髁、胫骨两侧、月 国窝、残肢末端等部位的瘢痕影响假肢穿戴，残肢不能负重；当小腿截肢合并股骨干骨折尚 未愈合或迟延愈合，为了使骨折端产生轴向压力，加速骨折愈合，对骨折部位又起到保护作 用，减少骨质疏松，这就要求尽早穿戴小腿假肢。但是在这种情况下，就要小腿假肢与大腿 矫形器联合应用，使残肢负重部位改变，由小腿截肢的残肢负重变成坐骨结节承重，根据不 同的需要达到小腿残肢完全免荷或部分免荷。当小腿截肢合并股骨颈骨折不愈合或股骨头缺 血坏死，小腿假肢与坐骨结节承重的大腿矫形器联合应用，对股骨头坏死的免荷治疗是非常 有益的。联合应用解决了小腿截肢患者早期离床行走问题，又对并发症起到积极的治疗作用 。本组7例患者采用此方法处理后均能站立行走，并且最终都改换成正式小腿假肢，得到满 意效果。
(3) 机械式肘关节与肌电假手联合应用：当上臂截肢或肘关节离断，而上臂肌肉部分麻痹 ，不能提供肌电信号使假肢屈伸肘关节时，可以利用对侧的肩部活动带动假肢的屈伸肘活动 ，当肘关节屈曲到90°时要自动锁住肘关节，通过肩部的外展、内、外旋肌收缩产生的肌电 信号带动肌电假手的旋前、旋后和开闭手功能。本组1例患者电击伤后，一侧上肢为肘关节 离断，伴有上臂肌肉麻痹，另外一侧为经肱骨上端截肢只能安装肩关节离断假肢的患者，为 了发挥肘关节离断侧假肢的最佳代偿功能，经过对肩部残存肌肉的训练，给患者安装上述的 假肢，获得了比较满意的代偿功能。
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(4) 调整假肢力线的方法：此方法可以解决残肢合并关节挛缩畸形或残肢畸形假肢的安装 和穿戴。当大腿截肢合并髋关节屈曲挛缩时，一般采用平移、旋转和倾斜的调整力线方法， 要调整接受腔与膝、脚的位置，并适当调整接受腔的角度。应该提出的是髋关节屈曲畸形能 否安装假肢与残肢长度有关，同样的畸形角度，在短残肢就可以安装和穿戴假肢，而相反在 长残肢就很可能不能安装和穿戴假肢。膝关节屈曲畸形也是如此，在小腿极短残肢，膝关节 屈曲畸形大于45°，大腿后方皮肤的延线几乎与残肢端皮肤在一条线上，可以采用跪腿式小 腿假肢。当小腿残肢合并股骨干骨折成角畸形愈合时，小腿假肢应根据畸形角度调整接受腔 与连接底座的角度，并且接受腔相对于脚向侧方平移。
(5) 减少或避免假肢接受腔与残肢异常部位的摩擦和压迫：当残肢端骨性突出伴有疼痛或 骨突出部位皮肤条件不良，在一段时期内又不能进行手术治疗；当残肢局限性软组织条件不 良，不能耐受摩擦和压迫；因神经瘤疼痛等。为了解决残肢的局部异常，在接受腔制作时将 此部位作特殊处理，使接受腔与异常部位保留有一定的空隙，减少或避免接受腔与异常部位 相接触，但在其空隙内一定要填充适当的柔软物，消灭空腔[3]。
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3.2.2.3 手术处理
并不是非理想残肢都要进行手术处理，只有当采用各种康复疗法和从假肢安装改进处理仍不 能穿戴假肢的非理想残肢，最后才利用手术手段来改善非理想残肢条件，使其可以穿戴假肢 ，发挥应有的代偿功能。
如残肢外形不良、因瘢痕挛缩造成的严重关节屈曲畸形，严重的圆锥状残肢、残端骨突出于 皮下经常破溃、神经瘤所致的疼痛、不愈合的溃疡窦道等，要根据不同的情况进行手术处理 ，如再截肢手术、残端修整术、神经瘤切除术、瘢痕松解游离植皮或皮瓣移植术、窦道切除 、骨畸形矫正术等。如对残端骨突出于皮下经常破溃的残肢，严重的圆锥状残肢，只要残肢 有足够的长度，就可以将突出的骨端部分切除，同时行肌肉固定及肌肉成形术，使之成为圆 柱状的残肢。当残肢端腓骨比胫骨长时，可以将过长的腓骨缩短，同时行胫腓骨远端融合。 对较僵硬的髋、膝关节屈曲畸形，可利用软组织松解皮瓣移植或截骨术矫正畸形，本组1例 小腿截肢合并膝关节严重瘢痕挛缩屈曲畸形的患者，行瘢痕切除，肩胛皮瓣游离移植术，膝 关节畸形完全矫正。腓骨外展畸形可用螺丝钉将胫腓内间固定以矫正畸形，同时行植骨融合 术。即使是较短的腓骨端也不应该将腓骨切除，腓骨近段的保留对假肢旋转的控制是很重要 的[4]。小腿截肢合并股骨干成角或旋转畸形愈合，必要时手术矫正。小腿截肢合 并股骨颈骨折不愈合，可以行人工股骨头置换术。当残肢软组织过多和松驰，可以手术切除 多余的软组织。皮肤瘢痕面积不大，可以术前手法推拉皮肤或牵引皮肤，待皮肤松驰后将瘢 痕切除，缝合皮肤。面积较大的瘢痕，可先将皮肤扩张器置入瘢痕周围的皮下，根据瘢痕情 况置入不同数量和容积的扩张器，待皮肤扩张达到预期的要求时，切除瘢痕，缝合皮肤。本 组3例手术均达到满意的效果。其中1例小腿残肢，月 国窝部 皮肤瘢痕面积为8cm×13cm。经皮肤扩张后，瘢痕全部切除一期缝合皮肤。当大面积皮肤瘢 痕不能利用以上方法，可行植皮或皮瓣移植。我们认为尽可能不用植皮或皮瓣移植，因为移 植的皮肤不耐磨，且没有感觉，仍影响假肢的穿戴。残肢痛应根据病因进行治疗，如残端骨 刺切除。因神经瘤造成的疼痛，在切除神经瘤的同时行神经干残端结扎；或行神经束切断， 将神经外膜结扎，结扎后神经断端就被神经外膜封闭包埋，限制了神经纤维向外生长，避免 了假性神经瘤的形成[4]。我院对再截肢术6例及神经瘤切除10例均行神经断端结扎 ，术后无1例再发神经瘤。对1例半骨盆切除后严重幻肢痛的患者在采用物理疗法、针刺、药 物和心理疗法等无效时，进行脊神经后根切断术，取得满意的效果。经过手术处理的非理想 残肢条件得到改善，均穿戴了较为理想的假肢，发挥了良好的代偿功能。
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参考文献
[1] 崔寿昌,赵利.下肢截肢的非理想残肢及临床处理.中国康复,1995,10:2.
[2] 崔寿昌.现代截肢康复.中国康复理论与实践,1996,2:3.
[3] 崔寿昌.对下肢截肢非理想残肢假肢装配问题的探讨.中国康复理论与实践,1998,4:1 .
[4] 崔寿昌,赵辉三.要重视截肢理论与技术水平的提高.中华骨科杂志,1997,17:3.
收稿日期：1998-12-11 修回日期：1999-03-25, 百拇医药
单位：中国康复研究中心北京博爱医院骨科 邮政编码：100077 北京
关键词：截肢；残肢；假肢；康复
中国康复理论与实践000101 摘要 截肢患者穿戴假肢才能发挥代偿功能，假肢代偿功能的水平与残 肢条件密切相关，一些残肢由于并发症等原因而影响假肢穿戴。本文就我院8年来收住院的1 64例截肢患者中81例影响假肢穿戴的非理想残肢康复问题进行讨论。提出影响假肢穿戴的非 理想残肢的概念；非理想残肢的种类及对假肢穿戴的主要影响；康复的原则和方法，假肢制 作技术的改进和主要的手术方法，以达到改善非理想残肢条件，使其可以穿戴良好的假肢， 发挥满意的代偿功能的目的。
A study of rehabilitation of the non-ideal stumps impairing pr osthesis dressing
, http://www.100md.com
CUI Shouchang,ZHAO Huisan,ZHAO Li,et al
(Chinese Journal of Re habilitation Theory & Practice)
Abstract Only by dressing the prosthesis can they pl ay their compensatory functions for the amputees.The effectiveness of the compen satory is closely related to the condition of the stumps.Because of the complica tions,it is impossible to dress prosthesis to some stumps.This paper is a studyi ng discussion on the rehabilitation of the non-ideal stumps impairing prosthesis dressing,whi ch of the 81 cases among the 164 amputees hospitalized in China Rehabilitation R esearch Center during the last 8 years.The paper advances the conception of the non-ideal stumps impairing prosthesis dressing;the categories of non-ideal stu mps and their impairment to the prosthesis dressing and the principle and method s of the rehabilitation and the improvement of the making of the prosthesis and the method of the operations. To improve the conditions of the non-ideal st umps,a good and comfortable prosthesis will be dressed.The compensatory function s will be satisfactorily played.
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Key words amputation;stumps;prosthesis;rehabilitation
截肢患者穿戴假肢后可以代偿肢体丧失的部分功能，假肢代偿功能的水平与 残肢条件密切相关，甚至一些残肢由于并发症等原因影响穿戴假肢。本文就我院8年来收住 院的164例截肢患者中81例影响假肢穿戴的非理想残肢康复问题进行讨论，总结出康复的原 则和方法，改善了非理想残肢穿戴假肢的条件，使其穿戴上较为理想的假肢，发挥满意的代 偿功能，以供参考。
1 临床资料
1.1 一般资料
1989年8月～1997年12月住院截肢患者164例，185个肢体。其中148例，169个肢体在外院行 截肢手术。男130例，女34例。年龄3～90岁，平均34岁。
1.2 截肢部位
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肩关节离断3例，半骨盆离断1例，上臂截肢9例(15个残肢)，髋关节离断5例，肘关节离断3 例，大腿截肢56例(72个残肢)，前臂截肢17例(22个残肢)，膝关节离断7例，腕关节离断1例 ，小腿截肢57例(76个残肢)，足部截肢5例。
1.3 影响假肢穿戴的非理想残肢
因残肢外形不良，残肢畸形和残肢并发症等影响假肢穿戴的截肢患者81例，93个残肢，占本 组总例数的49.4%。见表1。
表1 影响假肢穿戴的非理想残肢 种类
例数
残肢外形不良
圆锥状残肢
残肢端腓骨比胫骨长、突出
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残肢畸形
上臂截肢合并肩关节 瘢痕挛缩
小腿截肢合并股骨干骨折成角畸形愈合
大腿截肢合并髋关节屈曲畸形
小腿截 肢合并膝关节屈曲畸形
小腿截肢合并腓骨外展畸形
残足畸形
残肢皮肤软组织条件不良
皮肤大片瘢痕
皮肤溃疡
软组织过多松驰臃肿
, http://www.100md.com 残肢合并骨关节疾患
大腿截肢合并股 骨颈骨折不愈合
大腿截肢合并外伤性髋关节脱位
大腿截肢合并股骨头缺血坏死
小腿截 肢合并胫骨慢性骨髓炎
残肢合并脊髓或周围神经损伤
残肢痛
残肢端骨刺
神经瘤
严 重幻肢痛
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3
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6
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1.4 非理想残肢的康复处理(见表2)。表2 非理想残肢的康复处理 方法
例数
康复技术应用
运动疗法的应用
理疗
中药浴
换药处理
管型石膏楔形矫正
外固定架 矫正
, 百拇医药
手术矫治
再截肢
残端修整术
瘢痕切除直接缝合
皮肤扩张后瘢痕切除直接缝合
游离皮瓣移植术
神经瘤切除
脊神经后根切断术
人工全髋关节置换
腓骨外展畸形矫 正胫腓骨融合
残足畸形矫正术
14
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40
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2
1.5 假肢装配的特殊处理
硅橡胶残肢套的应用4例，小腿假肢与大腿矫形器联合应用6例，机械式肘关节与肌电假手联 合应用1例，调整假肢力线的方法4例，减少或避免假肢接受腔与残肢异常部位的摩擦和压迫 5例，共20例，占非理想残肢的24.7%。
2 结果
81例影响假肢穿戴的非理想残肢中61例经过各种康复技术处理和手术矫治，使影响假肢穿戴 的非理想残肢的状况得到不同程度的改善，均穿戴上较为理想的现代假肢。20例经假肢改造 和装配技术的处理同样安装和穿戴上假肢，并且都发挥了假肢良好的代偿功能。
3 讨论
3.1 影响假肢穿戴的非理想残肢
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3.1.1 现代假肢为末端闭合的、全面接触、全面承重式接受腔。为了充分发挥假肢 的代偿功能，就要求残肢要有适当的长度、圆柱状的外形、皮肤及软组织条件良好、肌肉有 力、残肢无畸形、关节活动基本正常、无残肢痛等，符合以上条件的为理想残肢。理想残肢 装配假肢后，残肢对假肢的适配、悬吊和控制能力良好，能发挥比较满意的代偿功能。非理 想残肢是相对理想残肢而言的，其残肢不完全满足以上条件，以假肢穿戴带来困难，一部分 非理想残肢穿戴假肢后代偿功能发挥不理想，如短残肢、关节挛缩畸形与其他残肢并发症等 。而其中一部分非理想残肢影响假肢的穿戴，甚至不能穿戴假肢，对这些非理想残肢就需要 应用各种康复处理手段，创造穿戴假肢较为良好的条件，以利于假肢的穿戴，使之变为相对 理想的残肢[1]。
3.1.2 非理想残肢的种类及对假肢穿戴的主要影响
3.1.2.1 残肢外形不良：为了适合现代假肢全面接触、全面承重接受腔的应用，理想残肢 的外形是圆柱状而不是传统的圆锥状。一般造成残肢外形不良的原因大部分都与截肢方法和 技术有关。残肢外形不良造成残肢不能与假肢接受腔达到满意的适配，不能与接受腔全面接 触，残肢承重力不均衡，承重功能不良，个别部位的承重力过大，产生压迫、疼痛，影响局 部血运，甚至皮肤破溃。
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3.1.2.2 残肢畸形：残肢段畸形直接影响接受腔的适配；残肢近端关节挛缩畸形，如大腿 截肢的髋关节屈曲外展畸形，小腿截肢的膝关节屈曲畸形是最常见的两种畸形，一般均为截 肢手术后的不良体位及未进行早期康复训练有关。残肢畸形影响假肢对线，尤其是动态对线 。能否穿戴假肢，除与畸形程度有关外，残肢长度也是考虑的因素，如短残肢允许髋与膝关 节畸形的角度相对要大一些，而残肢越长可以允许畸形角度就越小。
3.1.2.3 残肢皮肤和软组织条件不良：残肢皮肤和软组织条件不良直接影响假肢的穿戴。 当残肢皮下脂肪过多和松驰，甚至形成皱褶，较大面积的皮肤瘢痕，与接受腔的摩擦压迫， 很容易破溃形成溃疡，这些都使残肢不能与接受腔相适配，同时也减弱了对假肢的控制能力 。
3.1.2.4 残肢合并骨关节疾患：当残肢合并有骨干骨折，尤其是治疗不当的成角畸形，骨 折不愈合，关节损伤等骨关节疾患，直接影响假肢的适配、对线和穿戴。
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3.1.2.5 残肢合并脊髓损伤或周围神经损伤：残肢肌肉部分或完全麻痹，皮肤感觉障碍， 穿戴假肢后无控制能力，且皮肤容易破溃。影响假肢的穿戴与代偿功能的发挥。
3.1.2.6 残肢痛：引起残肢痛的原因较多，也很复杂。由于残肢端骨刺压迫或神经瘤所致 的残肢痛直接影响假肢的穿戴。
3.1.2.7 幻肢痛：幻肢痛的原因很复杂，严重的玩固性幻肢痛直接影响假肢的穿戴 [1]。
3.2 影响假肢穿戴非理想残肢的康复原则和方法
通过各种康复方法使影响假肢穿戴的非理想残肢改善残肢条件，变成可以穿戴假肢的残肢， 以发挥假肢的代偿功能。
3.2.1 康复原则
3.2.1.1 尽可能采用非手术的康复方法
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(1) 各种康复疗法的应用
一部分影响假肢穿戴的非理想残肢可以通过各种康复处理得到改善。如对关节挛缩畸形可以 应用理疗、被动手法矫正、牵引、砂袋加压，或通过管型石膏楔形矫正等方法矫正。对皮肤 瘢痕也可以通过理疗、中药熏洗或特制的治疗瘢痕药物来处理，也可以采用穿戴硅橡胶残肢 套等方法。
(2) 通过假肢的调整适应非理想残肢的条件
一些通过康复疗法仍不能达到穿戴假肢条件时，可以通过假肢的调整改造来适应非理想残肢 的条件，使其可以穿戴假肢，发挥应有的代偿功能。
总之，应尽可能采用非手术的康复处理方法达到残肢条件的改善。
3.2.1.2 最终采取手术矫治的康复手段，改善非理想残肢的条件，以利于假肢的 穿戴。
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3.2.2 康复处理方法
3.2.2.1 改善非理想残肢条件
(1) 水疗的应用：通过水疗可以使挛缩畸形的关节周围组织软化，对挛缩关节的被动 牵拉矫正创造条件，起到协同的作用。如水中运动疗法，即在水疗的同时进行主动和被动的 关节运动训练；或者先进行理疗，随后即进行运动疗法。这都使挛缩畸形的关节可以加快矫 正的速度。
(2) 运动疗法的应用：主要目的是矫正关节挛缩畸形，增加关节活动度，增加肌力，防止 肌肉萎缩，改善残肢穿戴假肢的条件，发挥假肢的代偿功能和改善步态等。根据残肢的不同 要求和目的，采用不同的手段和方法。如对关节挛缩畸形的矫正，主要以主动和被动关节运 动疗法为主，可以应用持续牵引，砂袋加压，被动手法牵拉等。对增加肌力一般应用抗阻力 肌肉收缩，可以在运动器械的帮助下进行，Cybax是可测量肌力的、据有客观肌力指标的运 动疗法仪，对改善肌力很有帮助。
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(3) 管型石膏楔形矫正的方法：对小腿中下段截肢合并较僵硬的膝关节屈曲畸形，如果经 运动疗法畸形矫正困难时，可以采用此方法，使膝关节屈曲畸形得到逐渐的改善。
(4) 应用外固定架膝关节屈曲侧逐渐撑开矫正的方法：当用其他非手术方法均不能达到矫 正目的时，可以利用此方法获得膝关节屈曲畸形的矫正[2]。
(5) 中药和按摩的应用：对残肢的皮肤创面、溃疡和窦道可以应用中药治疗，促进早期愈 合。对不稳定的皮肤瘢痕可以应用中药熏洗和局部按摩，以改善局部血液循环，使瘢痕软化 ，加速瘢痕的稳定和耐压、耐摩擦能力，对穿戴假肢是非常有利的。
3.2.2.2 假肢设计、制作材料和装配技术的改进：这可以使一部分影响假 肢穿戴的非理想残肢能够安装和穿戴上较为舒适理想的假肢。
(1) 硅橡胶残肢套的应用：①保护皮肤：尤其是当皮肤状况不良，如较大面积的不稳定性 瘢痕，很容易因压迫、摩擦而破溃，一旦破溃很难愈合，甚至形成溃疡。为了预防瘢痕破溃 ，可以在残肢皮肤表面涂抹油性润滑剂或软化瘢痕的药物，来减少瘢痕与接受腔的摩擦和减 少瘢痕受压，起到软化瘢痕和预防瘢痕破溃的作用。②悬吊作用：将硅橡胶残肢套利用翻卷 方法穿套在残肢上，且残肢皮肤不涂抹润滑油，硅橡胶套与皮肤有粘着功能，且减少皮肤与 接受腔内壁的剪切力，减少了皮肤摩擦，增加了假肢的悬吊能力。③改善残肢的承重能力。 由于硅橡胶的柔软质地，可适应残肢骨突起的变化，改善残肢的承重能力。
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(2) 假肢与矫形器联合应用：是解决影响假肢穿戴的小腿截肢的好方法，只要是因为残肢 负重问题而影响假肢穿戴的非理想残肢，都可以通过此方法得到解决。当小腿截肢，残肢皮 肤广泛瘢痕，尤其是在髌韧带、胫骨内外髁、胫骨两侧、月 国窝、残肢末端等部位的瘢痕影响假肢穿戴，残肢不能负重；当小腿截肢合并股骨干骨折尚 未愈合或迟延愈合，为了使骨折端产生轴向压力，加速骨折愈合，对骨折部位又起到保护作 用，减少骨质疏松，这就要求尽早穿戴小腿假肢。但是在这种情况下，就要小腿假肢与大腿 矫形器联合应用，使残肢负重部位改变，由小腿截肢的残肢负重变成坐骨结节承重，根据不 同的需要达到小腿残肢完全免荷或部分免荷。当小腿截肢合并股骨颈骨折不愈合或股骨头缺 血坏死，小腿假肢与坐骨结节承重的大腿矫形器联合应用，对股骨头坏死的免荷治疗是非常 有益的。联合应用解决了小腿截肢患者早期离床行走问题，又对并发症起到积极的治疗作用 。本组7例患者采用此方法处理后均能站立行走，并且最终都改换成正式小腿假肢，得到满 意效果。
(3) 机械式肘关节与肌电假手联合应用：当上臂截肢或肘关节离断，而上臂肌肉部分麻痹 ，不能提供肌电信号使假肢屈伸肘关节时，可以利用对侧的肩部活动带动假肢的屈伸肘活动 ，当肘关节屈曲到90°时要自动锁住肘关节，通过肩部的外展、内、外旋肌收缩产生的肌电 信号带动肌电假手的旋前、旋后和开闭手功能。本组1例患者电击伤后，一侧上肢为肘关节 离断，伴有上臂肌肉麻痹，另外一侧为经肱骨上端截肢只能安装肩关节离断假肢的患者，为 了发挥肘关节离断侧假肢的最佳代偿功能，经过对肩部残存肌肉的训练，给患者安装上述的 假肢，获得了比较满意的代偿功能。
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(4) 调整假肢力线的方法：此方法可以解决残肢合并关节挛缩畸形或残肢畸形假肢的安装 和穿戴。当大腿截肢合并髋关节屈曲挛缩时，一般采用平移、旋转和倾斜的调整力线方法， 要调整接受腔与膝、脚的位置，并适当调整接受腔的角度。应该提出的是髋关节屈曲畸形能 否安装假肢与残肢长度有关，同样的畸形角度，在短残肢就可以安装和穿戴假肢，而相反在 长残肢就很可能不能安装和穿戴假肢。膝关节屈曲畸形也是如此，在小腿极短残肢，膝关节 屈曲畸形大于45°，大腿后方皮肤的延线几乎与残肢端皮肤在一条线上，可以采用跪腿式小 腿假肢。当小腿残肢合并股骨干骨折成角畸形愈合时，小腿假肢应根据畸形角度调整接受腔 与连接底座的角度，并且接受腔相对于脚向侧方平移。
(5) 减少或避免假肢接受腔与残肢异常部位的摩擦和压迫：当残肢端骨性突出伴有疼痛或 骨突出部位皮肤条件不良，在一段时期内又不能进行手术治疗；当残肢局限性软组织条件不 良，不能耐受摩擦和压迫；因神经瘤疼痛等。为了解决残肢的局部异常，在接受腔制作时将 此部位作特殊处理，使接受腔与异常部位保留有一定的空隙，减少或避免接受腔与异常部位 相接触，但在其空隙内一定要填充适当的柔软物，消灭空腔[3]。
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3.2.2.3 手术处理
并不是非理想残肢都要进行手术处理，只有当采用各种康复疗法和从假肢安装改进处理仍不 能穿戴假肢的非理想残肢，最后才利用手术手段来改善非理想残肢条件，使其可以穿戴假肢 ，发挥应有的代偿功能。
如残肢外形不良、因瘢痕挛缩造成的严重关节屈曲畸形，严重的圆锥状残肢、残端骨突出于 皮下经常破溃、神经瘤所致的疼痛、不愈合的溃疡窦道等，要根据不同的情况进行手术处理 ，如再截肢手术、残端修整术、神经瘤切除术、瘢痕松解游离植皮或皮瓣移植术、窦道切除 、骨畸形矫正术等。如对残端骨突出于皮下经常破溃的残肢，严重的圆锥状残肢，只要残肢 有足够的长度，就可以将突出的骨端部分切除，同时行肌肉固定及肌肉成形术，使之成为圆 柱状的残肢。当残肢端腓骨比胫骨长时，可以将过长的腓骨缩短，同时行胫腓骨远端融合。 对较僵硬的髋、膝关节屈曲畸形，可利用软组织松解皮瓣移植或截骨术矫正畸形，本组1例 小腿截肢合并膝关节严重瘢痕挛缩屈曲畸形的患者，行瘢痕切除，肩胛皮瓣游离移植术，膝 关节畸形完全矫正。腓骨外展畸形可用螺丝钉将胫腓内间固定以矫正畸形，同时行植骨融合 术。即使是较短的腓骨端也不应该将腓骨切除，腓骨近段的保留对假肢旋转的控制是很重要 的[4]。小腿截肢合并股骨干成角或旋转畸形愈合，必要时手术矫正。小腿截肢合 并股骨颈骨折不愈合，可以行人工股骨头置换术。当残肢软组织过多和松驰，可以手术切除 多余的软组织。皮肤瘢痕面积不大，可以术前手法推拉皮肤或牵引皮肤，待皮肤松驰后将瘢 痕切除，缝合皮肤。面积较大的瘢痕，可先将皮肤扩张器置入瘢痕周围的皮下，根据瘢痕情 况置入不同数量和容积的扩张器，待皮肤扩张达到预期的要求时，切除瘢痕，缝合皮肤。本 组3例手术均达到满意的效果。其中1例小腿残肢，月 国窝部 皮肤瘢痕面积为8cm×13cm。经皮肤扩张后，瘢痕全部切除一期缝合皮肤。当大面积皮肤瘢 痕不能利用以上方法，可行植皮或皮瓣移植。我们认为尽可能不用植皮或皮瓣移植，因为移 植的皮肤不耐磨，且没有感觉，仍影响假肢的穿戴。残肢痛应根据病因进行治疗，如残端骨 刺切除。因神经瘤造成的疼痛，在切除神经瘤的同时行神经干残端结扎；或行神经束切断， 将神经外膜结扎，结扎后神经断端就被神经外膜封闭包埋，限制了神经纤维向外生长，避免 了假性神经瘤的形成[4]。我院对再截肢术6例及神经瘤切除10例均行神经断端结扎 ，术后无1例再发神经瘤。对1例半骨盆切除后严重幻肢痛的患者在采用物理疗法、针刺、药 物和心理疗法等无效时，进行脊神经后根切断术，取得满意的效果。经过手术处理的非理想 残肢条件得到改善，均穿戴了较为理想的假肢，发挥了良好的代偿功能。
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参考文献
[1] 崔寿昌,赵利.下肢截肢的非理想残肢及临床处理.中国康复,1995,10:2.
[2] 崔寿昌.现代截肢康复.中国康复理论与实践,1996,2:3.
[3] 崔寿昌.对下肢截肢非理想残肢假肢装配问题的探讨.中国康复理论与实践,1998,4:1 .
[4] 崔寿昌,赵辉三.要重视截肢理论与技术水平的提高.中华骨科杂志,1997,17:3.
收稿日期：1998-12-11 修回日期：1999-03-25, 百拇医药