手法整复、肩—肱—胸外固定术治疗锁骨外1／3骨折20例疗效观察
作者：陈鸿达 洪明胜 蔡植英
单位：陈鸿达(广东省汕头市中心医院，汕头市外马路272号 515000)；洪明胜(广州中医药大学第二附属医院 510120)；蔡植英(广东省汕头市中心医院，汕头市外马路272号 515000)
关键词：骨折；中医疗法；正骨手法；骨折固定术；锁骨▲
新中医000110摘 要：运用提按升降手法整复、肩—肱—胸外固定术，配合中药调治及功能锻炼，治疗锁骨外1/3骨折20例。结果复位均1次成功，全部病例达骨性愈合，无合并症发生。认为本法治疗可以减少骨折再移位发生和骨折不愈合，具有操作简单、患者舒适的特点。
1997年4月～1998年4月，我们采用手法整复、肩—肱—胸外固定术治疗锁骨外1/3骨折20例，疗效较好，现报道如下。
1 临床资料
, 百拇医药
本组20例骨折中，男15例，女5例，年龄8～66岁，平均28岁。直接暴力致伤16例，间接暴力致伤4例。粉碎型9例，短斜型6例，横型5例。单纯锁骨骨折18例，合并肩胛骨骨折2例。从受伤至就诊时间最长20天，最短1天。
2 治疗方法
2.1 手法整复及外固定术 先用1%利多卡因进行局部血肿内麻醉，让患者坐在凳子上挺胸，上臂下垂，肩外展30°，屈肘90°。术者一手经腋窝向上提顶肩关节，迫使锁骨远侧骨折段向上，另一手按压锁骨近侧骨折端向下，使骨折断面紧密接触，通过提按升降手法纠正骨折端上下分离移位，使锁骨变得平坦，骨折畸形消失。接着让助手紧握患者伤侧前臂，通过对肘部向上抬举来维持对位。术者用聚氨酯矫形绷带进行肩—肱—胸外固定术。操作如下：先用厚层棉纸保护固定肢体的皮肤，用平压垫固定在锁骨近侧骨折端上面，用适体大小聚氨酯绷带绕压于锁骨近侧骨折端，经伤侧上臂前侧，绕经肘部，再经上臂后侧，将上臂及肩关节向上提拉，再压于锁骨近侧骨折段，连续缠绕5层绷带固定，并加压塑形。此时应尽量通过对肘部向上抬举及使锁骨近侧骨折端向下加压的合力达到保持骨折对位的目的。紧接着，男性患者用聚氨酯绷带环绕胸臂4圈固定，女性患者可用普通绷带行胸臂固定，最后环绕一条宽胶布条加固。所有患者用三角巾悬吊固定伤侧上臂于胸侧壁。术后3周内，每周复查1次，如发现松动，应及早更换。儿童患者外固定时间为3～4周，成年患者外固定4～6周之后方解除固定物。
, 百拇医药
2.2 中药调治 依中医骨伤科分期及辨证分型理论，受伤4周内，治宜理气活血，消肿止痛。4周以上者，治宜补肝肾，强筋骨。儿童患者骨折愈合快，后期不必用药。
2.3 功能锻炼 外固定期间，每天使患侧上肢肌肉作舒缩活动及握拳动作。解除外固定后，可进行俯身画圈及仰卧位双肩上举动作恢复肩关节功能，并采用肘关节自主屈伸活动以恢复肘功能。
3 治疗结果
本组病例全部治愈。复位均1次成功，其中3例固定发生松动，经再次调整后获成功。经X线摄片复查，近解剖复位愈合有15例，轻度成角或重叠愈合者5例。4例儿童患者3周达临床愈合，6周达骨性愈合；16例成年患者4～6周达临床愈合，10～12周达骨性愈合。随访时间最长1年，最短半年，平均9个月。所有病例骨折部不痛，伤侧上肢肩肘关节功能完全正常，无臂丛神经及锁骨下血管压迫症状，5例原有骨折处轻度隆起者明显缩小。
, 百拇医药
4 病案举例
谢某，男，33岁，1998年2月7日初诊。患者因汽车撞伤致左肩肿痛、畸形，活动障碍1天。X线摄片示：左锁骨外端粉碎性骨折。当天局麻下用提按升降手法进行正骨。术毕X线摄片示：骨折端对位对线良好。嘱伤者内服伤科接骨片。3周后X线摄片复查示：骨折端轻度上、下分离移位，予再次手法矫正外固定。6周后X线摄片示：骨折已愈合，对位对线良好。故解除外固定，嘱伤者进行左上肢肩、肘功能锻炼，服用健步虎潜丸。11周后X线摄片示：骨折线已消失。双肩对称，左肩外观无明显畸形，患臂上举、外展活动正常。9个月后随访，骨折处无疼痛及畸形，各关节功能正常。
5 讨论
5.1 手法整复、外固定术适应于无合并神经血管损伤的闭合性锁骨外1/3骨折。
5.2 锁骨外1/3骨折发病率比锁骨中1/3骨折低，二者受伤机制和骨折移位的病理改变都不同。前者多因直接暴力损伤所致，后者则常由间接暴力作用引起。从解剖学上分析，锁骨内侧前上缘有胸锁乳突肌锁骨部、前下缘有胸大肌锁骨部附着。锁骨中1/3下面有锁骨下肌附着。锁骨外侧前上面有斜方肌，前下面有三角肌附着，并由喙锁韧带、肩锁韧带固定锁骨外侧段。锁骨外1/3骨折时，骨折近侧段受胸大肌、胸锁乳突肌及锁骨下肌合力作用而表现为不同程度的向上移位，骨折远侧段受肢体重力作用表现为向下移位。由于胸大肌主要附着在锁骨内侧，锁骨骨折远侧段受肌肉、韧带综合作用而固定在肩峰上，即使喙锁韧带断裂亦如此，所以锁骨外1/3骨折时，胸大肌收缩力对锁骨骨折远侧段影响不大。临床上集中表现为锁骨外1/3骨折断端间主要呈上、下分离移位，其成角及短缩重叠移位不明显，少有旋转畸形，这一点与锁骨中1/3骨折典型移位特点不同。我们认为治疗锁骨外1/3骨折的关键在于纠正分离畸形，也就是，使骨折近段向下和骨折远段向上，并调整对线。所以，我们选择提按升降手法及肩—肱—胸外固定术来达到这一治疗目的。采用肩—肱—胸外固定术是因为锁骨外1/3骨折后出现远骨折段较短，着力点少，若采用切开复位内固定治疗，可以出现骨折再移位、内固定物容易松动甚至穿出皮外、骨折不愈合等情况，而肩—肱—胸外固定术可克服上述缺点。另外，外固定术还具有如下优点。首先，操作简单，损伤小；其次，所用聚氨酯绷带硬化后具有质轻、透气性强等特点，固定后患者自觉舒适轻便；再次，此类绷带强度很高，能承受重量，有效拮抗伤侧上肢重量，防止骨折远段向下移位。使用三角巾悬吊伤侧上臂于胸侧壁，有利于调整锁骨断端间的对线关系。
5.3 对于儿童锁骨外1/3骨折，更应首选手法复位外固定术。这是由于儿童期肩锁韧带附着于锁骨外端软骨周围，并与骨膜交织延续，喙锁韧带与锁骨外侧下骨膜管相连。Rogers(1970)认为在骨发育成熟前，韧带连接强度是骨—软骨连接强度的2～5倍。因此锁骨外端软骨与干骺端交界区便成了儿童肩锁关节的生物力学薄弱区。一旦发生骨折，将发生锁骨外侧骺或软骨分离，背侧骨膜撕裂，剥脱下移，而肩锁及喙锁韧带则保持完整。骨折断端间因有骨膜管相连，手法复位后稳定性好，所以采用手法复位外固定治疗后，骨折愈合快，极少有畸形后遗症。■
收稿日期：1999-06-17, 百拇医药
单位：陈鸿达(广东省汕头市中心医院，汕头市外马路272号 515000)；洪明胜(广州中医药大学第二附属医院 510120)；蔡植英(广东省汕头市中心医院，汕头市外马路272号 515000)
关键词：骨折；中医疗法；正骨手法；骨折固定术；锁骨▲
新中医000110摘 要：运用提按升降手法整复、肩—肱—胸外固定术，配合中药调治及功能锻炼，治疗锁骨外1/3骨折20例。结果复位均1次成功，全部病例达骨性愈合，无合并症发生。认为本法治疗可以减少骨折再移位发生和骨折不愈合，具有操作简单、患者舒适的特点。
1997年4月～1998年4月，我们采用手法整复、肩—肱—胸外固定术治疗锁骨外1/3骨折20例，疗效较好，现报道如下。
1 临床资料
, 百拇医药
本组20例骨折中，男15例，女5例，年龄8～66岁，平均28岁。直接暴力致伤16例，间接暴力致伤4例。粉碎型9例，短斜型6例，横型5例。单纯锁骨骨折18例，合并肩胛骨骨折2例。从受伤至就诊时间最长20天，最短1天。
2 治疗方法
2.1 手法整复及外固定术 先用1%利多卡因进行局部血肿内麻醉，让患者坐在凳子上挺胸，上臂下垂，肩外展30°，屈肘90°。术者一手经腋窝向上提顶肩关节，迫使锁骨远侧骨折段向上，另一手按压锁骨近侧骨折端向下，使骨折断面紧密接触，通过提按升降手法纠正骨折端上下分离移位，使锁骨变得平坦，骨折畸形消失。接着让助手紧握患者伤侧前臂，通过对肘部向上抬举来维持对位。术者用聚氨酯矫形绷带进行肩—肱—胸外固定术。操作如下：先用厚层棉纸保护固定肢体的皮肤，用平压垫固定在锁骨近侧骨折端上面，用适体大小聚氨酯绷带绕压于锁骨近侧骨折端，经伤侧上臂前侧，绕经肘部，再经上臂后侧，将上臂及肩关节向上提拉，再压于锁骨近侧骨折段，连续缠绕5层绷带固定，并加压塑形。此时应尽量通过对肘部向上抬举及使锁骨近侧骨折端向下加压的合力达到保持骨折对位的目的。紧接着，男性患者用聚氨酯绷带环绕胸臂4圈固定，女性患者可用普通绷带行胸臂固定，最后环绕一条宽胶布条加固。所有患者用三角巾悬吊固定伤侧上臂于胸侧壁。术后3周内，每周复查1次，如发现松动，应及早更换。儿童患者外固定时间为3～4周，成年患者外固定4～6周之后方解除固定物。
, 百拇医药
2.2 中药调治 依中医骨伤科分期及辨证分型理论，受伤4周内，治宜理气活血，消肿止痛。4周以上者，治宜补肝肾，强筋骨。儿童患者骨折愈合快，后期不必用药。
2.3 功能锻炼 外固定期间，每天使患侧上肢肌肉作舒缩活动及握拳动作。解除外固定后，可进行俯身画圈及仰卧位双肩上举动作恢复肩关节功能，并采用肘关节自主屈伸活动以恢复肘功能。
3 治疗结果
本组病例全部治愈。复位均1次成功，其中3例固定发生松动，经再次调整后获成功。经X线摄片复查，近解剖复位愈合有15例，轻度成角或重叠愈合者5例。4例儿童患者3周达临床愈合，6周达骨性愈合；16例成年患者4～6周达临床愈合，10～12周达骨性愈合。随访时间最长1年，最短半年，平均9个月。所有病例骨折部不痛，伤侧上肢肩肘关节功能完全正常，无臂丛神经及锁骨下血管压迫症状，5例原有骨折处轻度隆起者明显缩小。
, 百拇医药
4 病案举例
谢某，男，33岁，1998年2月7日初诊。患者因汽车撞伤致左肩肿痛、畸形，活动障碍1天。X线摄片示：左锁骨外端粉碎性骨折。当天局麻下用提按升降手法进行正骨。术毕X线摄片示：骨折端对位对线良好。嘱伤者内服伤科接骨片。3周后X线摄片复查示：骨折端轻度上、下分离移位，予再次手法矫正外固定。6周后X线摄片示：骨折已愈合，对位对线良好。故解除外固定，嘱伤者进行左上肢肩、肘功能锻炼，服用健步虎潜丸。11周后X线摄片示：骨折线已消失。双肩对称，左肩外观无明显畸形，患臂上举、外展活动正常。9个月后随访，骨折处无疼痛及畸形，各关节功能正常。
5 讨论
5.1 手法整复、外固定术适应于无合并神经血管损伤的闭合性锁骨外1/3骨折。
5.2 锁骨外1/3骨折发病率比锁骨中1/3骨折低，二者受伤机制和骨折移位的病理改变都不同。前者多因直接暴力损伤所致，后者则常由间接暴力作用引起。从解剖学上分析，锁骨内侧前上缘有胸锁乳突肌锁骨部、前下缘有胸大肌锁骨部附着。锁骨中1/3下面有锁骨下肌附着。锁骨外侧前上面有斜方肌，前下面有三角肌附着，并由喙锁韧带、肩锁韧带固定锁骨外侧段。锁骨外1/3骨折时，骨折近侧段受胸大肌、胸锁乳突肌及锁骨下肌合力作用而表现为不同程度的向上移位，骨折远侧段受肢体重力作用表现为向下移位。由于胸大肌主要附着在锁骨内侧，锁骨骨折远侧段受肌肉、韧带综合作用而固定在肩峰上，即使喙锁韧带断裂亦如此，所以锁骨外1/3骨折时，胸大肌收缩力对锁骨骨折远侧段影响不大。临床上集中表现为锁骨外1/3骨折断端间主要呈上、下分离移位，其成角及短缩重叠移位不明显，少有旋转畸形，这一点与锁骨中1/3骨折典型移位特点不同。我们认为治疗锁骨外1/3骨折的关键在于纠正分离畸形，也就是，使骨折近段向下和骨折远段向上，并调整对线。所以，我们选择提按升降手法及肩—肱—胸外固定术来达到这一治疗目的。采用肩—肱—胸外固定术是因为锁骨外1/3骨折后出现远骨折段较短，着力点少，若采用切开复位内固定治疗，可以出现骨折再移位、内固定物容易松动甚至穿出皮外、骨折不愈合等情况，而肩—肱—胸外固定术可克服上述缺点。另外，外固定术还具有如下优点。首先，操作简单，损伤小；其次，所用聚氨酯绷带硬化后具有质轻、透气性强等特点，固定后患者自觉舒适轻便；再次，此类绷带强度很高，能承受重量，有效拮抗伤侧上肢重量，防止骨折远段向下移位。使用三角巾悬吊伤侧上臂于胸侧壁，有利于调整锁骨断端间的对线关系。
5.3 对于儿童锁骨外1/3骨折，更应首选手法复位外固定术。这是由于儿童期肩锁韧带附着于锁骨外端软骨周围，并与骨膜交织延续，喙锁韧带与锁骨外侧下骨膜管相连。Rogers(1970)认为在骨发育成熟前，韧带连接强度是骨—软骨连接强度的2～5倍。因此锁骨外端软骨与干骺端交界区便成了儿童肩锁关节的生物力学薄弱区。一旦发生骨折，将发生锁骨外侧骺或软骨分离，背侧骨膜撕裂，剥脱下移，而肩锁及喙锁韧带则保持完整。骨折断端间因有骨膜管相连，手法复位后稳定性好，所以采用手法复位外固定治疗后，骨折愈合快，极少有畸形后遗症。■
收稿日期：1999-06-17, 百拇医药