极外型腰椎间盘突出症7例
作者：周云 翟荣存 程华强 王世才 江建平 王根林
单位：周云(铜陵有色职工总医院1骨科、2CT室,安徽 铜陵 244000)；翟荣存(铜陵有色职工总医院1骨科、2CT室,安徽 铜陵 244000)；程华强(铜陵有色职工总医院1骨科、2CT室,安徽 铜陵 244000)；王世才(铜陵有色职工总医院1骨科、2CT室,安徽 铜陵 244000)；江建平(铜陵有色职工总医院1骨科、2CT室,安徽 铜陵 244000)；王根林(铜陵有色职工总医院1骨科、2CT室,安徽 铜陵 244000)
关键词：腰椎间盘突出症
临床骨科杂志000120
【摘要】 目的 探讨极外型腰椎间盘突出症的诊断及手术治疗方法。方法 对7例根据临床表现及CT检查诊断为极外型腰椎间盘突出症的患者行椎板间开窗、神经根管探查、髓核摘除术治疗。结果 7例随访6个月～4年，基本恢复正常，能从事原体力工作，效果满意。结论 CT扫描是诊断极外型腰椎间盘突出症的较好方法。一旦确诊宜尽早手术。
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【中图分类号】 R681.53 【文献标识码】 B 【文章编号】 1008-0287(2000)01-0044-02
Extremely lateral herniation of lumbar disc：a report of 7 cases
Zhou Yun, Zhai Rongcun, Cheng Huaqiang, Wang Shicai，Jiang Jianping，Wang Genlin
(Dept of Orthopaedics, Workers General Hospital of Tongling Nonferrous Metal Company, Tongling, Anhui 244000)
【Abstract】 Objective To investigate the diagnosis and operative method of extreme lateral lumbar disc herniation(ELLDH). Methods 7 cases of ELLDH diagnosed clinically and with CT were treated surgically through fenestration，neurocanal examination and nucleoectomy. Results 7 cases were followed up for 6 months to 4 years， resumed normal basically and could engage in physical labour, and the result was satisfactory. Conclusion CT scan is a better means to diagnose the ELLDH. Surgical treatment should be chosen as soon as possible once ELLDH is diagnosed.
, 百拇医药
【Key words】 lumbar intervertebral disc herniation
极外型腰椎间盘突出症(extreme lateral lumbar disc herniation，ELLDH)临床上少见，此型突出物位于椎间孔内或外、压迫同节段神经根〔1〕。随着CT等影像学技术的广泛应用，近年来对其诊治水平不断提高。我院1993年2月～1999年2月共收治347例腰椎间盘突出症，其中极外型7例，占2.02%，均手术治疗，效果满意。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组7例，男5例，女2例，年龄40～64岁，病程2～18个月。7例均为体力劳动者，2例有明显的腰部扭伤史。突出间隙L3～41例，L4～5 4例，L5～S12例；左侧5例，右侧2例。7例均有下腰痛和患侧下肢酸胀痛和(或)麻木病史。棘间及椎旁压痛7例，伴患侧下肢放射痛3例。感觉障碍：大腿前侧痛觉减退3例，小腿前外侧痛觉减退4例，足背痛觉减退4例。患肢直腿抬高试验阳性2例，股神经牵拉试验阳性5例，拇背伸肌力减弱4例，拇跖屈肌力减弱2例，膝腱反射减弱3例。
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7例均行腰椎正、侧位X线及CT检查，其中1例兼行MRI检查。X线片显示与普通腰椎间盘突出症无异。CT显示相应平面椎间孔和(或)椎间孔外至椎体后缘，与椎间盘密度均匀一致的组织影像(图1)。其中5例突出位于椎间孔内，1例位于椎间孔外缘，1例椎间孔内突出合并椎管内后外侧突出。1例MRI见相应平面椎间盘脱水及退行变，但未能显见椎间孔内外突出。
1.2 治疗方法 7例均行手术治疗。手术方法：硬膜外麻醉，俯卧位，后正中切口，从病变侧进入，显露椎板至关节突关节外侧。椎板间扩大开窗，显露病变椎间盘，并向外延伸至椎间孔处。对1例合并椎管内后外侧突出者，首先予以摘除。早期3例(包括1例椎间孔外突出)均行关节突完全切除，后期4例行内侧部分关节突切除，显露受累神经根，直视下循神经根在其根管内探查，找到突出的椎间盘组织，在吸引器配合下，辨明突出组织，以髓核钳咬持轻轻拖拽摘除。手术出血不多，均未输血。术后卧床1周后腰背肌功能锻炼，4周后带腰围下床活动。
, 百拇医药
图1 L5～S1椎间盘向左侧椎间孔内突出
2 结果
本组病例术后第2天患肢疼痛症状全部消失。随访6个月～4年，1例小腿前内侧留有轻度麻木，1例拇背伸肌力恢复不良，余皆效果优良，基本恢复正常，能从事原体力工作。
3 讨论
3.1 临床特点及影像学检查的意义 ELLDH由于突出椎间盘髓核组织位于椎间孔或椎间孔以外，与常见的后外侧型以及中央型椎间盘突出症累及下一序数神经根不同，突出物常压迫同序数的神经根，临床上常有较高节段神经根损害的特点〔1，2〕：股神经牵拉试验阳性，膝腱反射减弱或消失，而直腿抬高试验多为阴性。若合并后外侧突出，则同一椎间盘可同时压迫同一序数及下一序数2个神经根而产生相应的症状与体征，本组即有1例。
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薄层、高分辨力的CT片可清晰显示髓核突出部位、大小、密度及周围结构关系，对ELLDH有确诊意义。其CT特点是椎间孔或椎间孔外脂肪影消失，被高密度的椎间盘影所取代。但须注意，至少2个连续横断面扫描发现突出物方有诊断价值〔3〕。另外，同间隙同侧双突出时勿满足于诊断椎管内突出而遗漏极外侧突出。
3.2 手术治疗问题 ELLDH保守治疗多难以奏效，一旦确诊，宜早期手术治疗。其手术入路及方法较多，传统显露途径有3种：①关节突完全切除；②关节突外侧部分切除；③脊柱旁正中切口，分离多裂肌及最长肌达关节突，微向外分离达椎间孔外侧〔4〕。
本组早期3例行小关节完全切除，以后进行了改进。作者体会后正中入路病侧椎板间扩大开窗、小关节内侧部分切除是比较适用的方法。由于ELLDH常合并骨性椎管狭窄，此入路可同时对周围部分椎管进行探查和减压。手术暴露必须至小关节外侧，切除病变节段黄韧带、两相邻上下方部分椎板及其内侧部分关节突，显露神经根，吸引器配合，对突出的髓核组织，以髓核钳咬住向下向内拖拽，即可完全摘除。对单纯椎间孔外缘的突出，则需暴露至横突尖端，保留内侧关节突，切除上位椎板及上关节突外侧少量骨质，找出椎间孔后向横突前方斜向外下走行的受累神经根和突出的椎间盘髓核组织，牵开神经根加以保护后摘除突出的髓核组织。
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本组7例均随访，未发现腰椎不稳定和神经根症状。采用椎板间扩大开窗、小关节内侧部分切除、神经根减压加椎间盘髓核摘除术，显露清晰，不损伤神经根，操作简单，无需植骨融合，脊柱稳定性好，效果明显。
作者简介：周云(1965-)，男，硕士，副主任医师。研究方向：脊柱,创伤
参考文献
1，翁文杰,陈 亮,朱丽华.极外侧型腰椎间盘突出症的诊断与治疗[J].中华骨科杂志，1997;l7(10):655～657
2，陈仲强，党耕町，周云方 等.椎间孔与椎间孔外腰椎间盘突出症[J].中华外科杂志,1995;33(4):285～287
3，谭 军,侯铁胜,贾连顺 等.腰椎间孔椎间盘突出症(附4例报告)[J].中国脊柱脊髓杂志,1997;7(2):73～74
4，饶书城主编.脊柱外科手术学[M].第1版,北京:人民卫生出版社,1995:401～402
1999-07-06收稿，1999-11-24修回, 百拇医药
单位：周云(铜陵有色职工总医院1骨科、2CT室,安徽 铜陵 244000)；翟荣存(铜陵有色职工总医院1骨科、2CT室,安徽 铜陵 244000)；程华强(铜陵有色职工总医院1骨科、2CT室,安徽 铜陵 244000)；王世才(铜陵有色职工总医院1骨科、2CT室,安徽 铜陵 244000)；江建平(铜陵有色职工总医院1骨科、2CT室,安徽 铜陵 244000)；王根林(铜陵有色职工总医院1骨科、2CT室,安徽 铜陵 244000)
关键词：腰椎间盘突出症
临床骨科杂志000120
【摘要】 目的 探讨极外型腰椎间盘突出症的诊断及手术治疗方法。方法 对7例根据临床表现及CT检查诊断为极外型腰椎间盘突出症的患者行椎板间开窗、神经根管探查、髓核摘除术治疗。结果 7例随访6个月～4年，基本恢复正常，能从事原体力工作，效果满意。结论 CT扫描是诊断极外型腰椎间盘突出症的较好方法。一旦确诊宜尽早手术。
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【中图分类号】 R681.53 【文献标识码】 B 【文章编号】 1008-0287(2000)01-0044-02
Extremely lateral herniation of lumbar disc：a report of 7 cases
Zhou Yun, Zhai Rongcun, Cheng Huaqiang, Wang Shicai，Jiang Jianping，Wang Genlin
(Dept of Orthopaedics, Workers General Hospital of Tongling Nonferrous Metal Company, Tongling, Anhui 244000)
【Abstract】 Objective To investigate the diagnosis and operative method of extreme lateral lumbar disc herniation(ELLDH). Methods 7 cases of ELLDH diagnosed clinically and with CT were treated surgically through fenestration，neurocanal examination and nucleoectomy. Results 7 cases were followed up for 6 months to 4 years， resumed normal basically and could engage in physical labour, and the result was satisfactory. Conclusion CT scan is a better means to diagnose the ELLDH. Surgical treatment should be chosen as soon as possible once ELLDH is diagnosed.
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【Key words】 lumbar intervertebral disc herniation
极外型腰椎间盘突出症(extreme lateral lumbar disc herniation，ELLDH)临床上少见，此型突出物位于椎间孔内或外、压迫同节段神经根〔1〕。随着CT等影像学技术的广泛应用，近年来对其诊治水平不断提高。我院1993年2月～1999年2月共收治347例腰椎间盘突出症，其中极外型7例，占2.02%，均手术治疗，效果满意。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组7例，男5例，女2例，年龄40～64岁，病程2～18个月。7例均为体力劳动者，2例有明显的腰部扭伤史。突出间隙L3～41例，L4～5 4例，L5～S12例；左侧5例，右侧2例。7例均有下腰痛和患侧下肢酸胀痛和(或)麻木病史。棘间及椎旁压痛7例，伴患侧下肢放射痛3例。感觉障碍：大腿前侧痛觉减退3例，小腿前外侧痛觉减退4例，足背痛觉减退4例。患肢直腿抬高试验阳性2例，股神经牵拉试验阳性5例，拇背伸肌力减弱4例，拇跖屈肌力减弱2例，膝腱反射减弱3例。
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7例均行腰椎正、侧位X线及CT检查，其中1例兼行MRI检查。X线片显示与普通腰椎间盘突出症无异。CT显示相应平面椎间孔和(或)椎间孔外至椎体后缘，与椎间盘密度均匀一致的组织影像(图1)。其中5例突出位于椎间孔内，1例位于椎间孔外缘，1例椎间孔内突出合并椎管内后外侧突出。1例MRI见相应平面椎间盘脱水及退行变，但未能显见椎间孔内外突出。
1.2 治疗方法 7例均行手术治疗。手术方法：硬膜外麻醉，俯卧位，后正中切口，从病变侧进入，显露椎板至关节突关节外侧。椎板间扩大开窗，显露病变椎间盘，并向外延伸至椎间孔处。对1例合并椎管内后外侧突出者，首先予以摘除。早期3例(包括1例椎间孔外突出)均行关节突完全切除，后期4例行内侧部分关节突切除，显露受累神经根，直视下循神经根在其根管内探查，找到突出的椎间盘组织，在吸引器配合下，辨明突出组织，以髓核钳咬持轻轻拖拽摘除。手术出血不多，均未输血。术后卧床1周后腰背肌功能锻炼，4周后带腰围下床活动。
, 百拇医药
图1 L5～S1椎间盘向左侧椎间孔内突出
2 结果
本组病例术后第2天患肢疼痛症状全部消失。随访6个月～4年，1例小腿前内侧留有轻度麻木，1例拇背伸肌力恢复不良，余皆效果优良，基本恢复正常，能从事原体力工作。
3 讨论
3.1 临床特点及影像学检查的意义 ELLDH由于突出椎间盘髓核组织位于椎间孔或椎间孔以外，与常见的后外侧型以及中央型椎间盘突出症累及下一序数神经根不同，突出物常压迫同序数的神经根，临床上常有较高节段神经根损害的特点〔1，2〕：股神经牵拉试验阳性，膝腱反射减弱或消失，而直腿抬高试验多为阴性。若合并后外侧突出，则同一椎间盘可同时压迫同一序数及下一序数2个神经根而产生相应的症状与体征，本组即有1例。
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薄层、高分辨力的CT片可清晰显示髓核突出部位、大小、密度及周围结构关系，对ELLDH有确诊意义。其CT特点是椎间孔或椎间孔外脂肪影消失，被高密度的椎间盘影所取代。但须注意，至少2个连续横断面扫描发现突出物方有诊断价值〔3〕。另外，同间隙同侧双突出时勿满足于诊断椎管内突出而遗漏极外侧突出。
3.2 手术治疗问题 ELLDH保守治疗多难以奏效，一旦确诊，宜早期手术治疗。其手术入路及方法较多，传统显露途径有3种：①关节突完全切除；②关节突外侧部分切除；③脊柱旁正中切口，分离多裂肌及最长肌达关节突，微向外分离达椎间孔外侧〔4〕。
本组早期3例行小关节完全切除，以后进行了改进。作者体会后正中入路病侧椎板间扩大开窗、小关节内侧部分切除是比较适用的方法。由于ELLDH常合并骨性椎管狭窄，此入路可同时对周围部分椎管进行探查和减压。手术暴露必须至小关节外侧，切除病变节段黄韧带、两相邻上下方部分椎板及其内侧部分关节突，显露神经根，吸引器配合，对突出的髓核组织，以髓核钳咬住向下向内拖拽，即可完全摘除。对单纯椎间孔外缘的突出，则需暴露至横突尖端，保留内侧关节突，切除上位椎板及上关节突外侧少量骨质，找出椎间孔后向横突前方斜向外下走行的受累神经根和突出的椎间盘髓核组织，牵开神经根加以保护后摘除突出的髓核组织。
, http://www.100md.com
本组7例均随访，未发现腰椎不稳定和神经根症状。采用椎板间扩大开窗、小关节内侧部分切除、神经根减压加椎间盘髓核摘除术，显露清晰，不损伤神经根，操作简单，无需植骨融合，脊柱稳定性好，效果明显。
作者简介：周云(1965-)，男，硕士，副主任医师。研究方向：脊柱,创伤
参考文献
1，翁文杰,陈 亮,朱丽华.极外侧型腰椎间盘突出症的诊断与治疗[J].中华骨科杂志，1997;l7(10):655～657
2，陈仲强，党耕町，周云方 等.椎间孔与椎间孔外腰椎间盘突出症[J].中华外科杂志,1995;33(4):285～287
3，谭 军,侯铁胜,贾连顺 等.腰椎间孔椎间盘突出症(附4例报告)[J].中国脊柱脊髓杂志,1997;7(2):73～74
4，饶书城主编.脊柱外科手术学[M].第1版,北京:人民卫生出版社,1995:401～402
1999-07-06收稿，1999-11-24修回, 百拇医药