急性化脓性髋关节炎压力测定及病理检查
作者：康建平 侯宗亮 何川 钟德君
单位：康建平(泸州医学院附属医院骨科，四川 泸州 646000)；侯宗亮(泸州医学院附属医院骨科，四川 泸州 646000)；何川(泸州医学院附属医院骨科，四川 泸州 646000)；钟德君(泸州医学院附属医院骨科，四川 泸州 646000)
关键词：髋关节； 关节炎；感染性；测压法；减压
临床骨科杂志000106
【摘要】 目的 探讨急性化脓性髋关节炎的病理过程及其外科治疗。方法 选择急性血源性化脓性髋关节炎19例22髋，作关节腔、股骨头颈压力测定和股骨头、颈骨髓涂片及病理检查，并行髋关节切开减压及股骨头颈钻孔减压引流。结果 急性血源性化脓性髋关节炎的关节腔压力明显增高，平均为5.43 kPa，股骨头颈压力高于2.94 kPa为13髋。股骨头颈骨髓涂片18例查见脓球，病理可见头颈骨质有不同程度的炎变。治疗结果优10髋，良6髋，差6髋。结论 急性血源性化脓性髋关节炎是包括整个髋关节的化脓性改变，即股骨头颈骨髓炎、滑膜及关节囊的炎症。应早期行关节切开减压及股骨头颈钻孔减压引流。
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【中图分类号】 R684.3 【文献标识码】 A 【文章编号】 1008-0287(2000)01-0013-03
Intra-articular pressure measurement and pathological examination of acute septic arthritis of the hip joint
Kang Jianping, Hou Zongliang, He Chuan, Zhong Dejun
(Dept of Orthopeadics, The Affiliated Hospital of Luzhou Medical College, Luzhou, Sichuan 646000)
【Abstract】 Objective To investigate the mechanisms and surgical treatment of acute septic arthritis(ASA) of the hip. Methods 19 children with 22 hips suffered from ASA were performed surgical drainage, which includes capsule-opened drainage and core decompression of the femoral head-neck. The intraarticular pressure and the intraosseous pressure of the femoral head-neck were measured and an aspiration for gram stain and a biopsy of the femoral head-neck were performed in every surgical proledine. Results There were remarkable rising of the intraarticular pressure(average 5.43 kPa) and the intraosseous pressure(higher than 2.94 kPa in 13 hips). Bone marrow smear of femoral head and neck showed pus cells in 18 patients. Pathological examination revealed different degrees of inflamation in bone structure of the head and neck. 10,6 and 6 patients obtained excellent,good and poor results, respectively. Conclusion Acute hematogenous septic arthritis of the hip involves the total joint, which consists of osteomyelitis of the femoral head-neck, septic synovitis as well as capsule inflammation. Thus, early capsule-opened drainage and drilling decompression of the femoral head-neck is the key to treating ASA of the hip.
, 百拇医药
【Key words】 hip joint; arthritis,infectious; manometry; decompression
近50年来，对急性化脓性髋关节炎的治疗因仅注意滑膜的化脓性病理表现而主张早期切开引流。从临床上可观察到，延误治疗的化脓性髋关节炎常并发股骨上段、头颈及髂骨骨髓炎。此提示化脓性关节炎除了滑膜病变外，股骨头颈也可能存在化脓性炎症。为此，笔者对我院1986年1月～1994年1月收治的19例急性化脓性髋关节炎患者进行了相关研究。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组19例，男9例，女10例，年龄7～17岁，共22髋(3例为双侧)。发病至手术时间5～40天，平均13.4天；其中4例病程在14～40天。血培养阳性12例，脓液培养阳性10例，同时伴金黄色葡萄球菌肺炎8例，其中2例伴化脓性心包炎，1例伴胫骨骨髓炎，1例伴指骨骨髓炎。入院时X线片见5例有明显骨质改变、关节间隙狭窄、关节面模糊不清，股骨头颈有破坏或半脱位。其余只见到关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽。
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1.2 治疗方法
1.2.1 关节腔压力测定及关节切开引流 确诊后采用髋关节前外侧切口，在关节囊切开前用9号针头直接接脑压表，穿入关节腔后即可测得关节腔内的压力，测22髋。然后切开关节囊引流，术后不缝合关节囊。
1.2.2 股骨头颈减压 关节切开引流后从大转子用有柄骨髓穿刺针，沿头颈方向钻入5～6 cm，拔出针芯，接脑压表，测得头颈压力，测22髋。然后用3.7 mm骨钻向头颈方向钻孔2～3个，深5～6 cm，行头颈减压。
1.2.3 头颈骨髓涂片及骨质病理检查 头颈测压时所得骨髓涂片检查，检19髋，另3髋因标本已坏未做。术中未发现骨质破坏的病例。于头颈交界处取0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm大小骨块作病理检查，共做10髋。
1.2.4 抗炎治疗 静脉应用抗生素，体温正常后再维持2周。
, 百拇医药
2 结果
2.1 测定结果 关节腔内压力最高14.7 kPa，最低0.98 kPa，平均5.43 kPa。其中1例关节腔内压力未测出，切开关节囊，发现关节内无脓液，滑膜无坏死，有较多脓块和肉芽。头颈压力最高4.65 kPa，最低0.69 kPa。高于2.94 kPa 13髋，低于2.94 kPa 9髋。
2.2 检查结果 骨髓涂片19髋，18髋查见脓球，1髋未发现脓球。头颈病理检查发现不同程度的化脓性改变，其表现为骨髓胶原纤维增生与透明变性，有嗜中性白细胞浸润而形成炎性肉芽组织，小血管腔被压扁，管腔变窄。见图1。
图1 股骨头颈交界处骨切片
2.3 治疗结果 本组病例随访4～12年，平均9年6个月。采用关节功能检查与X线片表现作为评定标准。优：关节功能正常，X线片示构成髋关节的股骨头颈、髋臼的几何形状正常，骨结构仅有轻度炎症后增生反应。良：关节功能正常，X线片发现髋关节的股骨头颈、髋臼的几何形状有改变，包括颈变宽，股骨上段增粗，关节间隙窄，头发育较小。差：髋关节功能丧失，X线片示髋关节骨性融合或髂骨骨髓炎。随访结果优10髋，良6髋，差6髋。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 关节腔内高压可引起股骨头的血循环障碍 本组测得22髋，凡关节有积脓，关节腔内压力都有明显升高，这种高压必然影响股骨头的血液供给。刘利君等〔3〕实验表明关节内压力增高可影响滋养股骨头骺的血液循环，赵群等〔4〕在动物模型上证实了关节压力的增高可引起股骨头的缺血性坏死。因此，化脓性髋关节炎早期切开引流，不仅能起到引流作用，同时对股骨头颈的滋养动脉可起到保护作用，减少头骺坏死、病理骨折、头发育不良的可能性。
3.2 股骨头颈压力的升高说明股骨头颈存在不同程度的炎症 我们对正常青少年10例髋关节作了对照检查为1.18～2.45 kPa，平均1.96 kPa。本组测得高于2.94 kPa 13髋，低于2.94 kPa 9髋。从定性上来讲是有一定意义的，其压力大小与头颈病变程度有关。压力较低有两种情况：一是头颈炎症不重；二是因头颈骨髓炎穿破皮质或股骨上段骨髓炎已有骨膜下积脓，而达到自身减压。本组有3例属于自身减压，预后均差。在测压后抽吸股骨头颈骨髓涂片检查，发现18髋有脓细胞，说明股骨头颈确实存在不同程度的化脓性炎症。在临床上也可观察到单纯切开引流后，患者疼痛仍未完全减轻，说明髓内高压没有解除。术中未发现骨组织有破坏的病例，于股骨头颈部位取骨组织作病理检查，发现骨髓确实存在不同的化脓性炎症。
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3.3 全面彻底减压引流是治疗化脓性髋关节炎的重要环节 当关节腔积脓、头颈存在化脓性病灶时，关节腔与头颈高压，势必造成头颈血供的严重障碍及脓液对股骨头软骨的腐蚀溶解，加剧关节软骨的坏死。过去当股骨头颈或股骨上段存在骨髓炎时才主张减压，实际上在手术中发现骨组织粗糙或X线片有骨髓炎表现已是病变不可逆阶段。为了控制炎症的发展，维持股骨头颈的正常血液供应，关节切开引流、头颈钻孔减压是必要的。
作者简介：康建平，(1968-)，男，主治医师。研究方向：关节，脊柱
侯宗亮(1940-)，男，教授。研究方向：骨与关节损伤
参考文献
1，张 洪，王金城. 血源性髂骨骨髓炎的临床分析[J]. 中华骨科杂志，1995；15(2)：98～100
2，胡月光，蒋映兰，彭素华 等. 小儿急性化脓性股骨颈骨髓炎的早期诊断[J]. 中华小儿外科杂志，1996；17(6)：347～348
3，刘利君，彭明惺，孔古娅 等. 小儿髋关节两种不同方法的压力测定及其不同体位变化规律的探讨[J]. 中华骨科杂志，1997；17(12)：748～750
4，赵 群，吉士佼，周永等 等. 伸直外展位固定对幼猪股骨头发育的影响[J]. 中华骨科杂志，1995；15(2)：101～103
1999-07-02收稿，2000-01-10修回, 百拇医药
单位：康建平(泸州医学院附属医院骨科，四川 泸州 646000)；侯宗亮(泸州医学院附属医院骨科，四川 泸州 646000)；何川(泸州医学院附属医院骨科，四川 泸州 646000)；钟德君(泸州医学院附属医院骨科，四川 泸州 646000)
关键词：髋关节； 关节炎；感染性；测压法；减压
临床骨科杂志000106
【摘要】 目的 探讨急性化脓性髋关节炎的病理过程及其外科治疗。方法 选择急性血源性化脓性髋关节炎19例22髋，作关节腔、股骨头颈压力测定和股骨头、颈骨髓涂片及病理检查，并行髋关节切开减压及股骨头颈钻孔减压引流。结果 急性血源性化脓性髋关节炎的关节腔压力明显增高，平均为5.43 kPa，股骨头颈压力高于2.94 kPa为13髋。股骨头颈骨髓涂片18例查见脓球，病理可见头颈骨质有不同程度的炎变。治疗结果优10髋，良6髋，差6髋。结论 急性血源性化脓性髋关节炎是包括整个髋关节的化脓性改变，即股骨头颈骨髓炎、滑膜及关节囊的炎症。应早期行关节切开减压及股骨头颈钻孔减压引流。
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【中图分类号】 R684.3 【文献标识码】 A 【文章编号】 1008-0287(2000)01-0013-03
Intra-articular pressure measurement and pathological examination of acute septic arthritis of the hip joint
Kang Jianping, Hou Zongliang, He Chuan, Zhong Dejun
(Dept of Orthopeadics, The Affiliated Hospital of Luzhou Medical College, Luzhou, Sichuan 646000)
【Abstract】 Objective To investigate the mechanisms and surgical treatment of acute septic arthritis(ASA) of the hip. Methods 19 children with 22 hips suffered from ASA were performed surgical drainage, which includes capsule-opened drainage and core decompression of the femoral head-neck. The intraarticular pressure and the intraosseous pressure of the femoral head-neck were measured and an aspiration for gram stain and a biopsy of the femoral head-neck were performed in every surgical proledine. Results There were remarkable rising of the intraarticular pressure(average 5.43 kPa) and the intraosseous pressure(higher than 2.94 kPa in 13 hips). Bone marrow smear of femoral head and neck showed pus cells in 18 patients. Pathological examination revealed different degrees of inflamation in bone structure of the head and neck. 10,6 and 6 patients obtained excellent,good and poor results, respectively. Conclusion Acute hematogenous septic arthritis of the hip involves the total joint, which consists of osteomyelitis of the femoral head-neck, septic synovitis as well as capsule inflammation. Thus, early capsule-opened drainage and drilling decompression of the femoral head-neck is the key to treating ASA of the hip.
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【Key words】 hip joint; arthritis,infectious; manometry; decompression
近50年来，对急性化脓性髋关节炎的治疗因仅注意滑膜的化脓性病理表现而主张早期切开引流。从临床上可观察到，延误治疗的化脓性髋关节炎常并发股骨上段、头颈及髂骨骨髓炎。此提示化脓性关节炎除了滑膜病变外，股骨头颈也可能存在化脓性炎症。为此，笔者对我院1986年1月～1994年1月收治的19例急性化脓性髋关节炎患者进行了相关研究。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组19例，男9例，女10例，年龄7～17岁，共22髋(3例为双侧)。发病至手术时间5～40天，平均13.4天；其中4例病程在14～40天。血培养阳性12例，脓液培养阳性10例，同时伴金黄色葡萄球菌肺炎8例，其中2例伴化脓性心包炎，1例伴胫骨骨髓炎，1例伴指骨骨髓炎。入院时X线片见5例有明显骨质改变、关节间隙狭窄、关节面模糊不清，股骨头颈有破坏或半脱位。其余只见到关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽。
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1.2 治疗方法
1.2.1 关节腔压力测定及关节切开引流 确诊后采用髋关节前外侧切口，在关节囊切开前用9号针头直接接脑压表，穿入关节腔后即可测得关节腔内的压力，测22髋。然后切开关节囊引流，术后不缝合关节囊。
1.2.2 股骨头颈减压 关节切开引流后从大转子用有柄骨髓穿刺针，沿头颈方向钻入5～6 cm，拔出针芯，接脑压表，测得头颈压力，测22髋。然后用3.7 mm骨钻向头颈方向钻孔2～3个，深5～6 cm，行头颈减压。
1.2.3 头颈骨髓涂片及骨质病理检查 头颈测压时所得骨髓涂片检查，检19髋，另3髋因标本已坏未做。术中未发现骨质破坏的病例。于头颈交界处取0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm大小骨块作病理检查，共做10髋。
1.2.4 抗炎治疗 静脉应用抗生素，体温正常后再维持2周。
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2 结果
2.1 测定结果 关节腔内压力最高14.7 kPa，最低0.98 kPa，平均5.43 kPa。其中1例关节腔内压力未测出，切开关节囊，发现关节内无脓液，滑膜无坏死，有较多脓块和肉芽。头颈压力最高4.65 kPa，最低0.69 kPa。高于2.94 kPa 13髋，低于2.94 kPa 9髋。
2.2 检查结果 骨髓涂片19髋，18髋查见脓球，1髋未发现脓球。头颈病理检查发现不同程度的化脓性改变，其表现为骨髓胶原纤维增生与透明变性，有嗜中性白细胞浸润而形成炎性肉芽组织，小血管腔被压扁，管腔变窄。见图1。
图1 股骨头颈交界处骨切片
2.3 治疗结果 本组病例随访4～12年，平均9年6个月。采用关节功能检查与X线片表现作为评定标准。优：关节功能正常，X线片示构成髋关节的股骨头颈、髋臼的几何形状正常，骨结构仅有轻度炎症后增生反应。良：关节功能正常，X线片发现髋关节的股骨头颈、髋臼的几何形状有改变，包括颈变宽，股骨上段增粗，关节间隙窄，头发育较小。差：髋关节功能丧失，X线片示髋关节骨性融合或髂骨骨髓炎。随访结果优10髋，良6髋，差6髋。
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3 讨论
3.1 关节腔内高压可引起股骨头的血循环障碍 本组测得22髋，凡关节有积脓，关节腔内压力都有明显升高，这种高压必然影响股骨头的血液供给。刘利君等〔3〕实验表明关节内压力增高可影响滋养股骨头骺的血液循环，赵群等〔4〕在动物模型上证实了关节压力的增高可引起股骨头的缺血性坏死。因此，化脓性髋关节炎早期切开引流，不仅能起到引流作用，同时对股骨头颈的滋养动脉可起到保护作用，减少头骺坏死、病理骨折、头发育不良的可能性。
3.2 股骨头颈压力的升高说明股骨头颈存在不同程度的炎症 我们对正常青少年10例髋关节作了对照检查为1.18～2.45 kPa，平均1.96 kPa。本组测得高于2.94 kPa 13髋，低于2.94 kPa 9髋。从定性上来讲是有一定意义的，其压力大小与头颈病变程度有关。压力较低有两种情况：一是头颈炎症不重；二是因头颈骨髓炎穿破皮质或股骨上段骨髓炎已有骨膜下积脓，而达到自身减压。本组有3例属于自身减压，预后均差。在测压后抽吸股骨头颈骨髓涂片检查，发现18髋有脓细胞，说明股骨头颈确实存在不同程度的化脓性炎症。在临床上也可观察到单纯切开引流后，患者疼痛仍未完全减轻，说明髓内高压没有解除。术中未发现骨组织有破坏的病例，于股骨头颈部位取骨组织作病理检查，发现骨髓确实存在不同的化脓性炎症。
, http://www.100md.com
3.3 全面彻底减压引流是治疗化脓性髋关节炎的重要环节 当关节腔积脓、头颈存在化脓性病灶时，关节腔与头颈高压，势必造成头颈血供的严重障碍及脓液对股骨头软骨的腐蚀溶解，加剧关节软骨的坏死。过去当股骨头颈或股骨上段存在骨髓炎时才主张减压，实际上在手术中发现骨组织粗糙或X线片有骨髓炎表现已是病变不可逆阶段。为了控制炎症的发展，维持股骨头颈的正常血液供应，关节切开引流、头颈钻孔减压是必要的。
作者简介：康建平，(1968-)，男，主治医师。研究方向：关节，脊柱
侯宗亮(1940-)，男，教授。研究方向：骨与关节损伤
参考文献
1，张 洪，王金城. 血源性髂骨骨髓炎的临床分析[J]. 中华骨科杂志，1995；15(2)：98～100
2，胡月光，蒋映兰，彭素华 等. 小儿急性化脓性股骨颈骨髓炎的早期诊断[J]. 中华小儿外科杂志，1996；17(6)：347～348
3，刘利君，彭明惺，孔古娅 等. 小儿髋关节两种不同方法的压力测定及其不同体位变化规律的探讨[J]. 中华骨科杂志，1997；17(12)：748～750
4，赵 群，吉士佼，周永等 等. 伸直外展位固定对幼猪股骨头发育的影响[J]. 中华骨科杂志，1995；15(2)：101～103
1999-07-02收稿，2000-01-10修回, 百拇医药