右冠状动脉或左回旋支阻塞的心电图特征
作者：李志梁 刘映峰 吴宏超 丁明学 叶文胜 傅向阳
单位：李志梁(第一军医大学珠江医院心内科 广州，510280)；刘映峰(第一军医大学珠江医院心内科 广州，510280)；吴宏超(第一军医大学珠江医院心内科 广州，510280)；丁明学(第一军医大学珠江医院心内科 广州，510280)；叶文胜(第一军医大学珠江医院心内科 广州，510280)；傅向阳(第一军医大学珠江医院心内科 广州，510280)
关键词：心肌梗死；心电图；冠状动脉造影术；冠状动脉血栓形成
临床心血管病杂志000102 摘 要：目的：通过常规心电图与选择性冠状动脉造影(CAG)比较分析，寻找诊断右冠状动脉(RCA)或左回旋支(LCX)阻塞的心电图特征。方法：56例下壁急性心肌梗死(AMI)患者，进行常规12导联心电图(ECG)及CAG，分析指标A(Ⅲst↑>Ⅱst↑)、指标B(aVLst↓>Ⅰst↓)、指标C(指标A+B均阳性)以及指标D(指标A+B均阴性)预测RCA或LCX阻塞的临床意义。结果：在RCA阻塞组ECG指标A、B、C阳性率明显高于LCX阻塞组(P<0.001)，其敏感性分别为74%、77%、72%，特异性分别为94%、88%、100%，指标D阴性预测值为99%，同时指标D预测LCX阻塞其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为82%、97%、93%、93%。结论：ECG指标A、B、C、D的观察有助于RCA或LCX阻塞的临床诊断。
, http://www.100md.com
New electrocardiographic criteria for predicting either the right
coronary arterry or left circumflex artery occlusion
LI Zhi-liang LIU Ying-feng WU Hong-chao DING Ming-xue YE Wen-sheng FU Xiang-yang
(Department of Cardiology,Zhujiang Hospital,First Military
Medical University,Guangzhou 510280)
Abstract：Objective：To find the electrocardiography (ECG) characteristic for predicting either the right coronary artery (RCA) or left circumflex artery (LCX) occlusion by comparative analysis of standard 12-lead ECG and selective coronary cineangiography (CAG).Method：56 patients with inferior wall acute myocardial infarction (AMI) who were admitted to coronary care unit were performed ECG and CAG.Criteria A Ⅲst↑>Ⅱst↑、B(aVLst↓↓>Ⅰst↓)、C(A and B positive)and D (A and B negative) were analysed for predicting either RCA or LCX occlusion.Result：The prevalence of criteria A、B、C in RCA occlusion group were significantly higher than in LCX occlusion group (P<0.001).The prevalence of criteria D in LCX occlusion group were higher than in RCA occlusion group (P<0.001).The sensitivity of criteria A、B、C for predicting RCA occlusion were 74%,77%,72%,the specificity 94%,88%,100%,respectively.The sensitivety,specificity positive predictive value and negative predictive value of criteria D for LCX occlusion were 82%,97%,93% and 93% respectively.Conclusion：The criteria A、B、C、D in ECG could aid to clinic diagnosis of RCA or LCX occlusion.
, 百拇医药
Key words： Myocardial infarction Electrocardiography Coronary angiography Right coronary artery Left circumflex artery▲
常规心电图(ECG)检查已成为急性心肌梗死(AMI)诊断、鉴别诊断及指导治疗的主要依据之一。临床上常以Ⅱ、Ⅲ、aVF导联病理性Q波及损伤性ST抬高作为下壁AMI诊断的必备指标。然而，由于冠状动脉左回旋支(LCX)解剖分布关系，当其阻塞后亦可表现与右冠状动脉(RCA)阻塞相似的ECG变化，因此，要从ECG上Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的异常征象来诊断LCX阻塞十分困难〔1，2〕。最近，我们结合冠状动脉造影(CAG)技术，对临床诊断下壁、后侧壁AMI患者的常规ECG进行比较分析，试图寻找区别LCX与RCA阻塞的ECG特征。
1 对象与方法
, http://www.100md.com 1.1 研究对象
56例均为1991～1998年以来的下壁、后侧壁AMI入院患者。其中男39例，女17例，年龄(62.43±16.21)岁。所有患者均有典型心前区疼痛超过30 min；ECG Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现损伤性ST段抬高或Q波；心肌酶(磷酸肌酸激酶及同工酶)超过正常值上限2倍以上并符合以下条件：①首次心肌梗死；②发病6 h内ECG检查；③进行选择性CAG、静脉溶栓后CAG、冠状动脉内溶栓、急诊冠状动脉腔内成形术中任何一项。对伴有陈旧性心肌梗死、急性或慢性束支传导阻滞、左心室肥大ECG征象的患者均不列入研究。
1.2 ECG评估
所有患者常规12导联ECG检查，ST段测定以J点后0.08 s为起始点，抬高或压低>1 mm为阳性判定标准。观察ECG Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL导联ST段改变，制订指标A((Ⅲst↑>Ⅱst↑)、指标B(aVLst↓>Ⅰst↓)、指标C(指标A+B均为阳性)以及指标D(指标A+B均为阴性)。
, 百拇医药
1.3 CAG
每一患者均进行多体位CAG，冠状动脉病变部位、程度由心血管内科及放射专科医师共同评估。RCA阻塞39例，其中并发前降支病变11例；LCX阻塞17例，并发前降支病变5例。对同时有RCA、LCX双支病变或3支病变者均不纳入研究人群。
1.4 统计学处理
计数资料采用χ2检验，敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值采用Fisher′s确切判别分析。
2 结果
56例AMI患者RCA及LCX阻塞的ECG特征分布情况见表1。
表1 56例AMI患者RCA及LCX阻塞的ECG特征分布情况例(%) ECG特征
, http://www.100md.com
RCA
LCX
P值
Ⅰst↓
31(79.5)
25(78.2)
>0.05
aVLst↓
17(43.6)
7(41.2)
>0.05
V5-6st↑
, http://www.100md.com
16(41.0)
5(29.4)
>0.05
指标A
29(74.4)
1(5.9)
<0.001
指标B
30(76.9)
2(11.8)
<0.001
指标C
, 百拇医药 28(71.8)
0
<0.001
指标D
1(2.6)
14(82.4)
<0.001
RCA、LCX阻塞的CAG及ECG特征见图1，2。 ECG各指标鉴别RCA或LCX阻塞的敏感性、特异性、阳性及阴性预测值见表2。
表2 各项指标诊断RCA或LCX阻塞的临床价值% 指标
敏感性
特异性
, 百拇医药
阳性
预测值
阴性
预测值
Ⅰst↓
80
12
67
20
aVLst↓
44
59
71
, 百拇医药
32
V5-6st↑
29
59
24
66
指标A
74
94
97
62
指标B
77
, 百拇医药
88
94
63
指标C
72
100
100
61
指标D RCA阻塞
3
18
7
99
, http://www.100md.com LCX阻塞
82
97
93
93
图1 RCA、LCX阻塞的CAG(箭头所示阻塞部位)
A.示RCA阻塞，造影投照角度右前斜位28°+脚位28°；
B.示LCX阻塞，造影投照角度右前斜位21°+脚位18°
图2 患者的ECG
, 百拇医药
A.示RCA阻塞后ECG改变，Ⅲ导联ST段抬高的幅度>Ⅱ导联，aVL导联ST段压低的幅度>Ⅰ导联；B.示LCX阻塞后ECG改变，Ⅱ，Ⅲ导联ST抬高及aVL、I、ST段压低
3 讨论
临床上由LCX阻塞所致的AMI在常规12导联ECG上是难以诊断的，因而常被误诊为下壁、后壁或正后壁心肌梗死〔1，2〕，心脏介入技术如CAG是诊断这类疾病的“金标准”。放射性核素检查虽有助于区别LCX或RCA阻塞，但并不适宜急诊临床〔1〕。从常规12导联ECG来预测RCA或LCX阻塞，既丰富了ECG应用范围及临床价值，又对这些患者诊断提供简捷、有效、无创的依据，便于作出正确的治疗决策。
由于LCX左行于冠状沟内，绕左室钝缘至心脏膈面，发出分支供应左室侧壁、后壁及左心房〔3〕 ，而RCA亦可分布于左室后壁，因而，临床上考虑后壁AMI时，常需Ⅱ、Ⅲ、aVF与V7～9一起综合分析。但仍然难以确定是RCA还是LCX阻塞。就Ⅰ、aVL导联ST段下降的临床意义，亦有不同看法，部分学者认为这是后下壁心肌梗死的反相电效应现象或提示侧壁缺血〔4〕，而Birnbaun等〔5〕则认为Ⅰ或aVL导联ST段下降是RCA阻塞的较为敏感特征，Herz等〔6〕报道Ⅰ导联ST段下降预测RCA或LCA阻塞无特异性。本研究观察结果表明仅从Ⅰ或aVL一个导联的ST段下降预测RCA或LCX阻塞缺乏其临床意义，需Ⅰ、aVL 2个导联综合分析，并且比较Ⅰ和aVL、Ⅱ和Ⅲ之间ST段下降的差异程度，才有助于RCA或LCX阻塞的临床诊断。
, 百拇医药
ECGⅢ导联面向下壁，而Ⅱ导联主要面向左下壁，甚至左室的高位或侧位的下壁〔7〕，因而Ⅲ导联易受RCA阻塞影响，Ⅱ导联则易受LCX阻塞影响。因而，已有学者指出，ST段抬高幅度Ⅲ导联大于Ⅱ导联，可以用来诊断右室梗死〔8〕。本实验结果表明，除了Ⅲst↑>Ⅱst↑外，若还存在aVLst↓>Ⅰst↓(即指标C)，则特异性、阳性预测值、阴性预测值均大大提高。
本实验两组病例中部分并发前降支病变，但不影响上述指标对RCA或LCX阻塞的诊断。对前降支阻塞并发RCA或LCX病变或3支病变ECG异常特征尚需进一步研究。■
参考文献:
[1]Huey B L,Beller G A,Kaiser D L,et al.A comprehension analysis of myocardial infarction:Comparison with infarction due to right coronary artery and left anterior descending artery occlusion.JACC,1988,12:1156～1166
, 百拇医药
[2]Berry C,Zalewski A,Kovach R,et al.Surface electrocardiogram ischemia during coronary artery occlusion.Am J Cardiol,1989,63:21～26
[3]钱学贤.现代冠心病监护治疗学.北京：人民军医出版社，1993.3～5
[4]王思让.心肌梗塞.见：黄宛主编.临床心电图学.第5版.北京：人民卫生出版社，1998.47～68
[5]Birnbaum Y,Sclarovsky S,Mager A,et al.ST segment depression in aVL:A sensitive marker for acute inferior myocardial infarction.Eur Heart J,1993,14:4～7
, 百拇医药
[6]Herz I,Assali A R,Adler Y,et al.New electrocardiographic criteria for predicting either the right or left circumflex artery as the culprit coronary artery in inferior wall acute myocardial infarction.Am J Cardiol,1997,80:1343～1345
[7]Cooksey J D,Dunn M,Massie E.Inferioposterior myocardial infarction.In:Cooksey J D,Dunn M,Massie E,eds.Clinical vectrocardiography and electro-cardiography.Chicago:Year Book Medical Publishers,1977.391～427
[8]陈在嘉.急性心肌梗塞.见：陈在嘉，徐义，孔华宇主编.临床冠心病学.北京：人民军医出版社，1994.398～399
收稿日期：1999-03-26
, 百拇医药
单位：李志梁(第一军医大学珠江医院心内科 广州，510280)；刘映峰(第一军医大学珠江医院心内科 广州，510280)；吴宏超(第一军医大学珠江医院心内科 广州，510280)；丁明学(第一军医大学珠江医院心内科 广州，510280)；叶文胜(第一军医大学珠江医院心内科 广州，510280)；傅向阳(第一军医大学珠江医院心内科 广州，510280)
关键词：心肌梗死；心电图；冠状动脉造影术；冠状动脉血栓形成
临床心血管病杂志000102 摘 要：目的：通过常规心电图与选择性冠状动脉造影(CAG)比较分析，寻找诊断右冠状动脉(RCA)或左回旋支(LCX)阻塞的心电图特征。方法：56例下壁急性心肌梗死(AMI)患者，进行常规12导联心电图(ECG)及CAG，分析指标A(Ⅲst↑>Ⅱst↑)、指标B(aVLst↓>Ⅰst↓)、指标C(指标A+B均阳性)以及指标D(指标A+B均阴性)预测RCA或LCX阻塞的临床意义。结果：在RCA阻塞组ECG指标A、B、C阳性率明显高于LCX阻塞组(P<0.001)，其敏感性分别为74%、77%、72%，特异性分别为94%、88%、100%，指标D阴性预测值为99%，同时指标D预测LCX阻塞其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为82%、97%、93%、93%。结论：ECG指标A、B、C、D的观察有助于RCA或LCX阻塞的临床诊断。
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New electrocardiographic criteria for predicting either the right
coronary arterry or left circumflex artery occlusion
LI Zhi-liang LIU Ying-feng WU Hong-chao DING Ming-xue YE Wen-sheng FU Xiang-yang
(Department of Cardiology,Zhujiang Hospital,First Military
Medical University,Guangzhou 510280)
Abstract：Objective：To find the electrocardiography (ECG) characteristic for predicting either the right coronary artery (RCA) or left circumflex artery (LCX) occlusion by comparative analysis of standard 12-lead ECG and selective coronary cineangiography (CAG).Method：56 patients with inferior wall acute myocardial infarction (AMI) who were admitted to coronary care unit were performed ECG and CAG.Criteria A Ⅲst↑>Ⅱst↑、B(aVLst↓↓>Ⅰst↓)、C(A and B positive)and D (A and B negative) were analysed for predicting either RCA or LCX occlusion.Result：The prevalence of criteria A、B、C in RCA occlusion group were significantly higher than in LCX occlusion group (P<0.001).The prevalence of criteria D in LCX occlusion group were higher than in RCA occlusion group (P<0.001).The sensitivity of criteria A、B、C for predicting RCA occlusion were 74%,77%,72%,the specificity 94%,88%,100%,respectively.The sensitivety,specificity positive predictive value and negative predictive value of criteria D for LCX occlusion were 82%,97%,93% and 93% respectively.Conclusion：The criteria A、B、C、D in ECG could aid to clinic diagnosis of RCA or LCX occlusion.
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Key words： Myocardial infarction Electrocardiography Coronary angiography Right coronary artery Left circumflex artery▲
常规心电图(ECG)检查已成为急性心肌梗死(AMI)诊断、鉴别诊断及指导治疗的主要依据之一。临床上常以Ⅱ、Ⅲ、aVF导联病理性Q波及损伤性ST抬高作为下壁AMI诊断的必备指标。然而，由于冠状动脉左回旋支(LCX)解剖分布关系，当其阻塞后亦可表现与右冠状动脉(RCA)阻塞相似的ECG变化，因此，要从ECG上Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的异常征象来诊断LCX阻塞十分困难〔1，2〕。最近，我们结合冠状动脉造影(CAG)技术，对临床诊断下壁、后侧壁AMI患者的常规ECG进行比较分析，试图寻找区别LCX与RCA阻塞的ECG特征。
1 对象与方法
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56例均为1991～1998年以来的下壁、后侧壁AMI入院患者。其中男39例，女17例，年龄(62.43±16.21)岁。所有患者均有典型心前区疼痛超过30 min；ECG Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现损伤性ST段抬高或Q波；心肌酶(磷酸肌酸激酶及同工酶)超过正常值上限2倍以上并符合以下条件：①首次心肌梗死；②发病6 h内ECG检查；③进行选择性CAG、静脉溶栓后CAG、冠状动脉内溶栓、急诊冠状动脉腔内成形术中任何一项。对伴有陈旧性心肌梗死、急性或慢性束支传导阻滞、左心室肥大ECG征象的患者均不列入研究。
1.2 ECG评估
所有患者常规12导联ECG检查，ST段测定以J点后0.08 s为起始点，抬高或压低>1 mm为阳性判定标准。观察ECG Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL导联ST段改变，制订指标A((Ⅲst↑>Ⅱst↑)、指标B(aVLst↓>Ⅰst↓)、指标C(指标A+B均为阳性)以及指标D(指标A+B均为阴性)。
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1.3 CAG
每一患者均进行多体位CAG，冠状动脉病变部位、程度由心血管内科及放射专科医师共同评估。RCA阻塞39例，其中并发前降支病变11例；LCX阻塞17例，并发前降支病变5例。对同时有RCA、LCX双支病变或3支病变者均不纳入研究人群。
1.4 统计学处理
计数资料采用χ2检验，敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值采用Fisher′s确切判别分析。
2 结果
56例AMI患者RCA及LCX阻塞的ECG特征分布情况见表1。
表1 56例AMI患者RCA及LCX阻塞的ECG特征分布情况例(%) ECG特征
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RCA
LCX
P值
Ⅰst↓
31(79.5)
25(78.2)
>0.05
aVLst↓
17(43.6)
7(41.2)
>0.05
V5-6st↑
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16(41.0)
5(29.4)
>0.05
指标A
29(74.4)
1(5.9)
<0.001
指标B
30(76.9)
2(11.8)
<0.001
指标C
, 百拇医药 28(71.8)
0
<0.001
指标D
1(2.6)
14(82.4)
<0.001
RCA、LCX阻塞的CAG及ECG特征见图1，2。 ECG各指标鉴别RCA或LCX阻塞的敏感性、特异性、阳性及阴性预测值见表2。
表2 各项指标诊断RCA或LCX阻塞的临床价值% 指标
敏感性
特异性
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阳性
预测值
阴性
预测值
Ⅰst↓
80
12
67
20
aVLst↓
44
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71
, 百拇医药
32
V5-6st↑
29
59
24
66
指标A
74
94
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62
指标B
77
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88
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指标C
72
100
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61
指标D RCA阻塞
3
18
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82
97
93
93
图1 RCA、LCX阻塞的CAG(箭头所示阻塞部位)
A.示RCA阻塞，造影投照角度右前斜位28°+脚位28°；
B.示LCX阻塞，造影投照角度右前斜位21°+脚位18°
图2 患者的ECG
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A.示RCA阻塞后ECG改变，Ⅲ导联ST段抬高的幅度>Ⅱ导联，aVL导联ST段压低的幅度>Ⅰ导联；B.示LCX阻塞后ECG改变，Ⅱ，Ⅲ导联ST抬高及aVL、I、ST段压低
3 讨论
临床上由LCX阻塞所致的AMI在常规12导联ECG上是难以诊断的，因而常被误诊为下壁、后壁或正后壁心肌梗死〔1，2〕，心脏介入技术如CAG是诊断这类疾病的“金标准”。放射性核素检查虽有助于区别LCX或RCA阻塞，但并不适宜急诊临床〔1〕。从常规12导联ECG来预测RCA或LCX阻塞，既丰富了ECG应用范围及临床价值，又对这些患者诊断提供简捷、有效、无创的依据，便于作出正确的治疗决策。
由于LCX左行于冠状沟内，绕左室钝缘至心脏膈面，发出分支供应左室侧壁、后壁及左心房〔3〕 ，而RCA亦可分布于左室后壁，因而，临床上考虑后壁AMI时，常需Ⅱ、Ⅲ、aVF与V7～9一起综合分析。但仍然难以确定是RCA还是LCX阻塞。就Ⅰ、aVL导联ST段下降的临床意义，亦有不同看法，部分学者认为这是后下壁心肌梗死的反相电效应现象或提示侧壁缺血〔4〕，而Birnbaun等〔5〕则认为Ⅰ或aVL导联ST段下降是RCA阻塞的较为敏感特征，Herz等〔6〕报道Ⅰ导联ST段下降预测RCA或LCA阻塞无特异性。本研究观察结果表明仅从Ⅰ或aVL一个导联的ST段下降预测RCA或LCX阻塞缺乏其临床意义，需Ⅰ、aVL 2个导联综合分析，并且比较Ⅰ和aVL、Ⅱ和Ⅲ之间ST段下降的差异程度，才有助于RCA或LCX阻塞的临床诊断。
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ECGⅢ导联面向下壁，而Ⅱ导联主要面向左下壁，甚至左室的高位或侧位的下壁〔7〕，因而Ⅲ导联易受RCA阻塞影响，Ⅱ导联则易受LCX阻塞影响。因而，已有学者指出，ST段抬高幅度Ⅲ导联大于Ⅱ导联，可以用来诊断右室梗死〔8〕。本实验结果表明，除了Ⅲst↑>Ⅱst↑外，若还存在aVLst↓>Ⅰst↓(即指标C)，则特异性、阳性预测值、阴性预测值均大大提高。
本实验两组病例中部分并发前降支病变，但不影响上述指标对RCA或LCX阻塞的诊断。对前降支阻塞并发RCA或LCX病变或3支病变ECG异常特征尚需进一步研究。■
参考文献:
[1]Huey B L,Beller G A,Kaiser D L,et al.A comprehension analysis of myocardial infarction:Comparison with infarction due to right coronary artery and left anterior descending artery occlusion.JACC,1988,12:1156～1166
, 百拇医药
[2]Berry C,Zalewski A,Kovach R,et al.Surface electrocardiogram ischemia during coronary artery occlusion.Am J Cardiol,1989,63:21～26
[3]钱学贤.现代冠心病监护治疗学.北京：人民军医出版社，1993.3～5
[4]王思让.心肌梗塞.见：黄宛主编.临床心电图学.第5版.北京：人民卫生出版社，1998.47～68
[5]Birnbaum Y,Sclarovsky S,Mager A,et al.ST segment depression in aVL:A sensitive marker for acute inferior myocardial infarction.Eur Heart J,1993,14:4～7
, 百拇医药
[6]Herz I,Assali A R,Adler Y,et al.New electrocardiographic criteria for predicting either the right or left circumflex artery as the culprit coronary artery in inferior wall acute myocardial infarction.Am J Cardiol,1997,80:1343～1345
[7]Cooksey J D,Dunn M,Massie E.Inferioposterior myocardial infarction.In:Cooksey J D,Dunn M,Massie E,eds.Clinical vectrocardiography and electro-cardiography.Chicago:Year Book Medical Publishers,1977.391～427
[8]陈在嘉.急性心肌梗塞.见：陈在嘉，徐义，孔华宇主编.临床冠心病学.北京：人民军医出版社，1994.398～399
收稿日期：1999-03-26
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