我国临床药理工作在新世纪的发展问题
作者：唐镜波 李少丽 石磊 王青
单位：唐镜波(广州军区广州总医院 510010)；李少丽(国家药品监督管理局药品评价中心 100061)；石磊(广州军区广州总医院 510010)；王青(国家药品监督管理局药品评价中心 100061)
关键词：
广东医学000101
1951年7月参军，入第一军医大学医疗系学习。1955年起任军医，先后任第5步校医师、教员，湖北省公安医院内科主治医师，武汉军区军医学校教员，武汉军区总医院内科主治医师、副主任医师、信息科主任、临床药理科主任、主任医师。1993年调任现单位。先后被聘为《合理用药国际网络通讯.中国版》主编，中华医学会临床药物评价专家委员会副主任委员，全军合理用药信息咨询中心主任，《药物流行病学杂志》副主编。先后在国内外医学杂志上发表论文102篇，出版专著5种。曾荣获国家发明三等奖、国家科技进步三等奖、“二级英模奖章”。1988年，被授予专业技术大校军衔。1992年，被总政治部、国家劳动人事部授予“有突出贡献的中青年科技管理专家”称号，同年10月经国务院批准享受政府特殊津贴。1998年被国家药品监督管理局聘为药品审评专家。
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作者简介 李少丽，现为国家药品监督管理局药品评价中心主任，副研究员。毕业于中国人民解放军第四军医大学医疗系，历任第四军医大学微生物教研室助教，北京市卫生局科教处主任科员，北京职工医学院副院长，中华医学会办公室主任，中华医学会科贸中心主任，中华医学会药事部主任。主持了多项医学教育、中华医学会工作改革及管理制度的课题研究，尤其是主持筹建了国家药品监督管理局药品评价中心，对制定与调整国家基本药物和非处方药、以及药品上市后的临床评价和不良反应的监察等工作走向科学化管理起到了关键的指导作用。
我国及我军临床药理专业的建设和发展以近20 a来建成一批国家与军队临床药理基地为主要标志。军队医院临床药理学科的设置已作为综合性医院的管理要求，专章列入《军队医院管理学》中[1]。目前，我国已有卫生部临床药理基地93个。在21个军队临床药理基地中有9个同时也是国家基地。这些基地都是高等医药院校的附属医院或教学医院，设备较为完善，专业人员在千人左右。与全国199.95万名医生与24万名药师的队伍相比，尤其是在全国553.57万名卫生人员的庞大队伍中[2]，以及我国在国际医药市场尚无竞争实力的现实条件下，临床药理专业的效能、影响与知名度还待提高，必须大力发展才能达到本世纪中叶我国成为世界医药强国的宏伟目标。
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我国临床药理专业的发展背景与西方不同，后者主要是重大药害事件(如反应停灾难)，促成对药品安全性与有效性加强监督的要求。我国主要是改革开放20 a适应迅速发展的医药生产，首先是药品审评的需要，临床药理学任务以承接有偿的新药临床研究为主。临床药理学科建设的资源主要来自企业支付的新药开发费用。随着改革的深入尤其是医药分管的体制改革，使临床药理专业面临新的药政管理要求与发展机遇。
1 突出为药品监督管理服务的专业特色
药品管理法颁布实施近15 a，为保障人民用药安全，维护人民身体健康提供了法律依据，其中与临床药理人员关系最为密切的为第21条(研制新药必须按规定上报有关资料及样品，经批准后方可进行临床试验或临床验证)，第24条(国务院卫生行政部门及省市卫生行政部门可成立药品审评委员会进行新药审评与上市药物再评价)；第25条(国务院卫生行政部门对已上市药品应组织调查。对疗效不确切、不良反应大或其他危害人体健康的药品应当撤销其批准文号)；第48条(药品生产企业，药品经营企业和医疗单位应当经常考察本单位所生产、经营、使用的药品质量、疗效与不良反应)。这些法定要求涉及GCP、上市药物评价、药品不良反应监测(ADRM)三大任务。根据医药分管的精神这三项任务今后主要由SDA负责执行，其技术保障仍以临床药(理)学人员为主。为了适应社会主义市场经济发展的总体要求，以进一步保证人民用药安全有效为核心，以促进医药经济健康发展为目标，正在修改中的《药品管理法》将突出对药品研制、生产、经营、使用全过程的监督管理。修改后的《药品管理法》必然进一步发挥临床药(理)学工作者的专业技术保障作用，与国际标准接轨。在加入世贸组织、逐步开放市场的历史条件下，促成我国药学事业走上一个新台阶。中国临床药理工作者为国家医药创新作贡献的任务十分严峻。过去20 a中，我国医药行业年均增长18%，但生产销售企业数量多、规模小，药厂近6千家，销售企业近1.2万家，成千上万家的总销售额不如美国默克公司一家。中国医药产业在新药开发上还没有被世界公认的创新药，现有化学药品97.4%是仿制品，改革开放使国内有了1 240家合资医药公司，全球最大的25家公司已有20家在中国办合资企业，分割了中国市场的同时也带来了生产与管理新知识。其中也包括GCP，ADRM与上市药物再评价的经验，我们希望新修改的《药品管理法》既有利于我国医药经济健康发展又能使临床药理人员作为GCP、上市药物评价及ADRM的药品监督管理技术服务职能能得到确定，以利于临床药理专业队伍的建设与健康成长。作为国家临床药理基地的医疗单位除落实好基地管理办法之外，各级医院尤其是大型医疗单位都要从药品管理法保障人民用药安全、有效、经济的合理用药原则出发，开展上市药物评价工作，使上市药物在社会应用的效果与不良反应信息及时通过临床药理学专业渠道向国家药品监督管理局(SDA)集中。根据《药品管理法》第48条关于“医疗单位应当经常考察本单位所生产、经营、使用的药品质量、疗效与不良反应”的法定药品监督职能，贯彻1999年全军药品监督员会议精神，为做好上市药物评价工作和加强指导临床合理用药展开业务工作，我国临床药理工作者在推动合理用药方面更应发挥榜样和带头作用，共同为“以病人为中心”的药学服务方向转变作出新贡献。
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建议SDA对综合性大医院的“以病人为中心”的工作提出明确标准，把药学监护列为医院评鉴的重要内容，组建一批推行合理用药的国家级中心，其工作要求包括：①有专职临床药(理)学人员，②有必要的药物检测仪器，③有可行的用药管理办法与规章制度，④设置临床药学/药理科(室)。每年工作总结评比应有以下合理用药工作检查考核要点：①处方/医嘱检查每年不少于4次，每次抽样不少于总处方/医嘱数的1%；每年有根据世界卫生组织设计的医疗单位用药调查指标的数据分析报告；②建立了治疗药物监测制度和临床药师/临床药理医师每个工作日下临床咨询服务制度；③建立了ADRM制度和ADRM网络，每100名住院者的每年ADR报告应在1份以上，逐步接近实际发生率水平；④TDM实验室符合室间质控要求，有完善的管理制度；⑤医院用药目录符合基本药物政策精神与遴选原则，定期更新并与用药者交流信息；⑥医院采购药品符合主渠道供应的规定，确保质量合格，价格管理符合规定；⑦院内制剂质量合格，生产流通符合国家规定；⑧制订并实施抗菌药物使用管理规定，有健全的耐药菌监测网络；⑨临床药理培训列入医学继续教育学分制管理范围；⑩属国家临床药理基地的医疗单位严格执行GCP的要求。
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2 参与制订和更新药品目录
从计划经济转变为市场经济，决定了我国卫生政策与发展战略从追求卫生资源增加作为主要发展标志的“卫生资源导向型”转为兼顾重视卫生成本效益的“社会需求导向型”。近20 a不断过度上涨的医疗费用(尤其是药费)使我国卫生事业改革方针及时向资源节约型转移，医药经济与可持续发展的国民经济发展战略必须一致。为保障基本医疗，我国于1996年颁布第二批基本药物目录，由于药物评价是临床药理学的学科专长，很多知名临床药理学专家参加了国家基本药物遴选工作。WHO基本药物目录迄今已修订至第10版，有成熟的遴选方法与经验，我国推行WHO的基本药物政策由于文革的干扰而明显滞后，与基本药物遴选的国际标准和方法还有差距。我国学者以前在讲述临床药理学的任务时，一般只提研究药物的安全、有效而不提用药是否经济。我国的药物评价也是重安全有效而较少提到经济易得问题，反映了药物评价仍停留在80年代的标准。用药的成本/效益分析作为药物评价在安全性、有效性之外的第3次内容革新，意味着药物经济学概念被药物评价所引进，在90年代已被许多国家接受。各国不堪药费过度上涨的重负，促使以“安全、有效、经济”三位一体作为核心要求的合理用药工作在各国受到重视。在WHO的基本药物遴选评分系统中，疗程费用占药物评价总分20分中的3分，加上药物用途多样性、来源/贮运方便性等经济因素各占2分(安全性及有效性各占5分)，可见用药是否经济在决定药物能否入选基本药物目录方面，其重要性不亚于安全性及有效性[3]。WHO及药物经济学对基本药物有效性的评估，隐含了药物是否易为广大民众所获得的因素。可望(有药供应)而不可得(价高或来源困难)，将使药物对社会广大患病人群的有效性降低，实行WHO的基本药物遴选办法与评分系统势在必行。
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我国目前加强了上市后药物再评价工作，如何开展药品临床评价及药物经济学评价，为基本药物目录、OTC(非处方药)目录、淘汰药品目录的遴选提供客观依据是一个重要的课题，也是对我国临床药理工作者的挑战。
3 加强药品不良反应监测(ADRM)
对1966～1996年美国的4个电子数据库中153份ADR研究报告的39份前瞻性研究作汇总分析，得知美国住院患者发生严重ADR占6.7%(95%CI5.2～8.25)，致命ADR为0.32%(95%CI0.23%～0.41%)。1994年致命ADR居社会人口死因顺位第4位(按均值)或第6位(按下限)，ADR致死占各类死亡的4.6%(95%CI3.3%～6.0%)，居心脏病、癌症、中风之后，死亡人数绝对值各为743460，529904，105108及106000[4]。我国1997年住院总人数5044万，若按美国报道其中有0.32%死于ADR折算，为157625人。按美国2.4亿人口每年有1/2400发生ADR致死推算，我国12亿人口的ADR死亡数将是50万人/a，接近每年死于吸烟引发疾病的人数。民众对药源病危害的认识亟待提高。
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临床药理专业自组建之初就把ADRM列为主要职能之一，但除了新药研究把观察ADR作为常规之外，对上市药物的ADRM一直缺乏明确的监测和责任要求，医疗单位从事ADRM的人员很多不是由临床药理专业人员牵头，已开展的ADRM缺乏经常化制度化，漏报率高。80年代卫生部颁布的《药品不良反应监测报告制度》没有得到认真执行。主要原因是ADRM职责与资源保障不落实，新成立的SDA设有国家ADRM中心，承接卫生部ADRM中心的工作，体现了医药分管的方针，但解决原来存在的问题仍要付出巨大努力。推动ADRM工作必须对医疗单位的行政管理、医、药、护人员作全面动员，改变避讳ADR的旧观念。临床药理人员要从净化医药市场，提高国家药物治疗学水平，保证人民用药安全有效的职业使命感，用敬业精神持之以恒地开展上市药物的ADRM的工作，从逐步建立医院/地区的网络与数据库入手，建成我国的ADRM电子数据库。
4 推广治疗药物监测与药学咨询
80年代以来我国国家和军队临床药理基地都配置了快速血药浓度检测仪(TDX)，对推动我国治疗药物监测(TDM)发挥了积极作用。洋地黄类、苯妥英、苯巴比妥、卡巴咪嗪、利多卡因、茶碱、奎尼丁、环孢菌素A(CsA)、苯二氮(艹)/(卓)类的监测，促进了心衰、癫痫、哮喘、心律失常、器官移植与免疫调节、安定类药物中毒诊疗水平的提高。由于厂方供应专用试剂盒种类的限制，增加新的检测项目受到阻碍，有条件的单位可用高效液相色谱法、荧光分光光度法、放射免疫法弥补TDX试剂盒的缺乏。我院连续5 a的TDM经验表明，地高辛、茶碱、苯妥英的监测能明显提高心衰、癫痫、哮喘的疗效，减少不良反应，缩短住院天数；CsA测定更是器官移植后抗排斥反应与防止肾毒性的必须手段。我院每年近千次TDM也主要涉及以上约10种常用药物。临床大部分用药主要按药效表现判断剂量是否适宜，用药的选择、适应证、禁忌证、相互作用、不良反应等都有大量的临床药学信息服务工作可做，属于药物治疗监测(drug therapy monitting，DTM)的内容。药师或临床药理医师下临床服务不仅应承担TDM服务，更应承担DTM服务，从而扩展服务领域，造福广大患者和巩固本专业在临床药疗中的指导地位。按照国外经验，临床药(理)师一般都应是副主任药(医)师，至少也是高年资主管药师或主治医师，高学历人员将是临床药师或临床药理医师的主力。建设一支精通二级分科专业的药物治疗学主要是心血管内科、呼吸内科、神经内科、肾内科、老年科、小儿科用药的临床药(理)师，是新世纪我国县级以上医院开展临床药学与药学监护工作的希望所在[5]。
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5 加强人才培训
我国临床药理人才与其他高级科技人才一样，当前面临严重的断层危机。调查结果表明，到2000年近半数(42%)高职人员退休。全国100多万高职人才45岁以下仅占6.3%，35岁以下仅占1.1%。在本世纪初，中青年技术人员，在绝对数量和相对比例上都将跌落至文革结束后的最低点[6]。学科带头人的急剧减少使我国今后一二十年内相当多的重点学科面临成果低谷，在世界上缺乏领先优势。中科院国情研究室的调研还表明，我国受高等教育人口的比例当前居世界末位，只有1.67%，而印度与泰国是3%，韩国12%，日本21%，美国37%[7]，全民族健康所依托的文化素质亟待提高。我国医师与药师比例约8：1，药师工作还停留在以药品供应服务为主，从事临床药师工作者不足1/10，县级以上医院参与临床治疗学服务的临床药师与医师的比例不足1%，临床药学/药理学资源严重不足，而且主要集中于高校附院属于国家临床药理基地的医疗与教学单位。50～60年代大学毕业的高级人才按原有干部管理规定这几年大多要退休，为了解决人才断层危机，一些地区已出台延长高级人才退休的规定。医药院校学科设置与资源配置有一个要适应医药卫生改革面向“以病人为中心”的方向问题。医院药学要以患者而不是以药品为中心，临床药理学就应该成为必修课，大量吸收临床医学教授参加药物治疗学与临床药理学教学。由于我国临床药理学发展滞后，80年代以前医药院校未开设临床药理课程，因此必须通过医学继续教育，让一大批已成为临床骨干的中年医药人员补上临床药理学学分。已设置临床药理专业的医疗单位，医院管理者应十分重视发挥其专业特长，重视该专业的临床实践性质，不应简单地因不设病床而将临床药理专业列入非临床科室，否则不利于发挥其联系药学与临床医疗的桥梁作用。应强化临床药理医师参与临床治疗决策与监督的实践，他们不但应在新药研究中落实药品临床试验规范(GCP)，更要在日常医疗中强化药学服务与药学监护工作，早日完成医院药学工作中心的转移。
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6 加强中西医结合，发展中药临床药理与新药研究
我国中药在国际市场上的销售金额近2 a只占4%～5%，美国、日本、韩国却成为国际中药市场主体，主要原因是我国中药现代化滞后。由国家科技部牵头组织“中药现代化科技产业行动计划”作为国家“九五”重点业已启动，争取2010年我国中药能占有国际市场的15%。按实验室管理规范(GLP)筹建中药安全性评价研究中心和规范化的药理实验室，按GCP要求筹建中药临床药理基地。为恢复地道药材本色，优质中药材种植基地与中药现代化科技产业基地亦已开始筹建，中药振兴的前景令人鼓舞。为此，在药理研究方面，中药不能只研究整体动物和综合效应，要深入到细胞分子、受体、离子通道、酶学及基因调控等分子药理学水平，中药临床药理研究需要补充高水平的临床研究人员与实验检测人员。中药复方的药动学与药效学、生物利用度也是急待开发的新课题。在质量控制上，重金属离子等杂质超标是限制中药出口的重大障碍，生产工艺改革势在必行。近数十年，我国中药在国际市场上逐步被排挤，除了归咎于没有解决好现代化问题之外，在推广策略上一味强调唯有中医理论指导才能正确使用中药，也使之在广大患者和西医中的应用受到限制。中医理论溯古追源多于创新开拓，若能借用西医的现代医学原理与知识，用中西结合的方法介绍中药的适应证、用法与用药注意事项，中药的推广将事半功倍。中医药理与生产技术的创新、中西医学理论与方法结合，将是新世纪中医药发展的重要特征，也是临床药理人员的新课题。
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7 抓紧专业道德规范的建设
GCP包含了很多对临床药理专业的道德要求。药品作为特殊商品而具有的经济利益特性使新药评价、上市药物再评价、药品不良反应等临床药理范畴内的专业工作受到药品生产及经销企业的重视。实事求是，依法评审，廉洁服务是临床药理学工作者必须遵循的原则，关系着专业的可持续发展。除从事新药研究负责人必须经过GCP培训合格之外，药品监管部门对新药研究项目负责人的授权必须从讲政治的高度，注意在人体药物试验中遵循四大原则：①知情同意；②维护受试者利益；③以增进人群健康为目的；④实验对照。新药临床试验必须以患者或受试者利益为主，认真负责，实事求是，不为个人与局部利益所动，绝不违背科学原则，胡乱书写实验数据与结论。自觉学习法律法规，防止药品审评与新药研究工作中的漏洞和腐败现象，制订完善的实验室与临床试验管理制度，妥善保管实验资料，防止越权行为。在源头上杜绝伪劣药品的生产流通应是临床药理工作者的神圣职责。
8 药物评价必须为资源节约型卫生事业服务
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药费控制与廉洁的处方行为是推动合理用药的重要目标之一，也促成了临床药理学与药物经济学、药物流行病学之间的学科渗透。澳大利亚于1995年起要求新药申报附有药物经济学评价，说明新药比上市药物有更好的社会效益才有利于通过审评；美国医院药师学会也把疗效与资源消耗并列为新药评价目标之一。为了促进安全、有效、经济的合理用药，澳大利亚新堡大学近几年多次开办由临床药理学科主办、临床流行病学与生命统计中心协办的合理用药培训班，把以针对临床问题为基础的药物治疗学教学、药物经济学、国家药物政策、用药数据调查分析与合理用药融汇贯通，收到良好效果[8]。在发展中国家，1997年WHO指定印尼卡查玛达大学临床药理及药政研究中心为“合理用药研究与培训协作单位”，其主要任务有：①编写与使用供本科及研究生使用的面向临床治疗学的药理学与合理用药教材，并向其他院校推广；②开发与实施研究生与在职医药人员的《药学服务》教材，使受训者掌握药政与药事管理技能，并将教材向其他院校推广；③开发给医务人员、医药院校、消费者组织与新闻媒体使用的合理用药现场监测方法的教材；④开展合理用药的实践研究，评估各种干预方法与培训的效果。
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在80年代全球医药费飞涨的趋势下，保障民众的基本用药已成为事关社会安定的政治问题，各国政府要求考察药物疗效时要从成本与对人群的治疗效果两方面对药物进行评价，体现了药物评价从安全无毒(60年代)、临床疗效(70年代)到成本/效果(80年代)的观念更新。我国药物评价在安全有效方面讲得多，而在经济方面讲得少，用药导向上滞后于我国当前基本药物政策与“低标准、广覆盖”的医改方针要求，使“安全、有效、经济”三大合理用药要素都成为药物评价的中心内容，还要做更多的工作。对应接不暇的上市药物，按照STEP(safety/tolerability/effectiveness/price, 安全性、耐受性、人群疗效、价格)4要素而不用4高(高定价，高回扣，高利润，高费用)决定医院用药目录，是医疗单位与社区药房可持续发展的正确策略。违背基本药物政策精神和医改方针，违背“以病人为中心”的卫生工作宗旨，始终会受到社会发展和经济规律的惩罚[8]。
作者简介 唐镜波，现为广州军区广州总医院临床药理科主任、主任医师。
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参考文献
1，唐镜波. 临床药理学管理. 见：张立平，主编. 军队医院管理学. 北京：人民军医出版社，1997. 564
2，卫生部卫生统计信息中心. 卫生事业统计公报. 健康报， 1999，4月17日
3，唐镜波. 临床药物评价的意义与方法. 中国药房,1996,7(6):243
4，Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of ADR in hospitalized patients. JAMA, 1998, 279:1200
5，喻维新. 临床药学专业二级分科的必要性. 合理用药国际网络通讯.见中国年鉴.北京：中国科技出版社，1997. 13
6， 中国老龄委. 新世纪我国科教高级人才进入低谷期. 羊城晚报,1999，3月13日
7，佚，名. 人才问题成为国家未来发展新的瓶颈. 羊城晚报，1999，7月19日
8，胡 兵,袁荣平. 用药物经济学理论指导临床合理用药. 中国药房,1998,9(5):202
(收稿日期：1999-11-30), 百拇医药
单位：唐镜波(广州军区广州总医院 510010)；李少丽(国家药品监督管理局药品评价中心 100061)；石磊(广州军区广州总医院 510010)；王青(国家药品监督管理局药品评价中心 100061)
关键词：
广东医学000101
1951年7月参军，入第一军医大学医疗系学习。1955年起任军医，先后任第5步校医师、教员，湖北省公安医院内科主治医师，武汉军区军医学校教员，武汉军区总医院内科主治医师、副主任医师、信息科主任、临床药理科主任、主任医师。1993年调任现单位。先后被聘为《合理用药国际网络通讯.中国版》主编，中华医学会临床药物评价专家委员会副主任委员，全军合理用药信息咨询中心主任，《药物流行病学杂志》副主编。先后在国内外医学杂志上发表论文102篇，出版专著5种。曾荣获国家发明三等奖、国家科技进步三等奖、“二级英模奖章”。1988年，被授予专业技术大校军衔。1992年，被总政治部、国家劳动人事部授予“有突出贡献的中青年科技管理专家”称号，同年10月经国务院批准享受政府特殊津贴。1998年被国家药品监督管理局聘为药品审评专家。
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作者简介 李少丽，现为国家药品监督管理局药品评价中心主任，副研究员。毕业于中国人民解放军第四军医大学医疗系，历任第四军医大学微生物教研室助教，北京市卫生局科教处主任科员，北京职工医学院副院长，中华医学会办公室主任，中华医学会科贸中心主任，中华医学会药事部主任。主持了多项医学教育、中华医学会工作改革及管理制度的课题研究，尤其是主持筹建了国家药品监督管理局药品评价中心，对制定与调整国家基本药物和非处方药、以及药品上市后的临床评价和不良反应的监察等工作走向科学化管理起到了关键的指导作用。
我国及我军临床药理专业的建设和发展以近20 a来建成一批国家与军队临床药理基地为主要标志。军队医院临床药理学科的设置已作为综合性医院的管理要求，专章列入《军队医院管理学》中[1]。目前，我国已有卫生部临床药理基地93个。在21个军队临床药理基地中有9个同时也是国家基地。这些基地都是高等医药院校的附属医院或教学医院，设备较为完善，专业人员在千人左右。与全国199.95万名医生与24万名药师的队伍相比，尤其是在全国553.57万名卫生人员的庞大队伍中[2]，以及我国在国际医药市场尚无竞争实力的现实条件下，临床药理专业的效能、影响与知名度还待提高，必须大力发展才能达到本世纪中叶我国成为世界医药强国的宏伟目标。
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我国临床药理专业的发展背景与西方不同，后者主要是重大药害事件(如反应停灾难)，促成对药品安全性与有效性加强监督的要求。我国主要是改革开放20 a适应迅速发展的医药生产，首先是药品审评的需要，临床药理学任务以承接有偿的新药临床研究为主。临床药理学科建设的资源主要来自企业支付的新药开发费用。随着改革的深入尤其是医药分管的体制改革，使临床药理专业面临新的药政管理要求与发展机遇。
1 突出为药品监督管理服务的专业特色
药品管理法颁布实施近15 a，为保障人民用药安全，维护人民身体健康提供了法律依据，其中与临床药理人员关系最为密切的为第21条(研制新药必须按规定上报有关资料及样品，经批准后方可进行临床试验或临床验证)，第24条(国务院卫生行政部门及省市卫生行政部门可成立药品审评委员会进行新药审评与上市药物再评价)；第25条(国务院卫生行政部门对已上市药品应组织调查。对疗效不确切、不良反应大或其他危害人体健康的药品应当撤销其批准文号)；第48条(药品生产企业，药品经营企业和医疗单位应当经常考察本单位所生产、经营、使用的药品质量、疗效与不良反应)。这些法定要求涉及GCP、上市药物评价、药品不良反应监测(ADRM)三大任务。根据医药分管的精神这三项任务今后主要由SDA负责执行，其技术保障仍以临床药(理)学人员为主。为了适应社会主义市场经济发展的总体要求，以进一步保证人民用药安全有效为核心，以促进医药经济健康发展为目标，正在修改中的《药品管理法》将突出对药品研制、生产、经营、使用全过程的监督管理。修改后的《药品管理法》必然进一步发挥临床药(理)学工作者的专业技术保障作用，与国际标准接轨。在加入世贸组织、逐步开放市场的历史条件下，促成我国药学事业走上一个新台阶。中国临床药理工作者为国家医药创新作贡献的任务十分严峻。过去20 a中，我国医药行业年均增长18%，但生产销售企业数量多、规模小，药厂近6千家，销售企业近1.2万家，成千上万家的总销售额不如美国默克公司一家。中国医药产业在新药开发上还没有被世界公认的创新药，现有化学药品97.4%是仿制品，改革开放使国内有了1 240家合资医药公司，全球最大的25家公司已有20家在中国办合资企业，分割了中国市场的同时也带来了生产与管理新知识。其中也包括GCP，ADRM与上市药物再评价的经验，我们希望新修改的《药品管理法》既有利于我国医药经济健康发展又能使临床药理人员作为GCP、上市药物评价及ADRM的药品监督管理技术服务职能能得到确定，以利于临床药理专业队伍的建设与健康成长。作为国家临床药理基地的医疗单位除落实好基地管理办法之外，各级医院尤其是大型医疗单位都要从药品管理法保障人民用药安全、有效、经济的合理用药原则出发，开展上市药物评价工作，使上市药物在社会应用的效果与不良反应信息及时通过临床药理学专业渠道向国家药品监督管理局(SDA)集中。根据《药品管理法》第48条关于“医疗单位应当经常考察本单位所生产、经营、使用的药品质量、疗效与不良反应”的法定药品监督职能，贯彻1999年全军药品监督员会议精神，为做好上市药物评价工作和加强指导临床合理用药展开业务工作，我国临床药理工作者在推动合理用药方面更应发挥榜样和带头作用，共同为“以病人为中心”的药学服务方向转变作出新贡献。
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建议SDA对综合性大医院的“以病人为中心”的工作提出明确标准，把药学监护列为医院评鉴的重要内容，组建一批推行合理用药的国家级中心，其工作要求包括：①有专职临床药(理)学人员，②有必要的药物检测仪器，③有可行的用药管理办法与规章制度，④设置临床药学/药理科(室)。每年工作总结评比应有以下合理用药工作检查考核要点：①处方/医嘱检查每年不少于4次，每次抽样不少于总处方/医嘱数的1%；每年有根据世界卫生组织设计的医疗单位用药调查指标的数据分析报告；②建立了治疗药物监测制度和临床药师/临床药理医师每个工作日下临床咨询服务制度；③建立了ADRM制度和ADRM网络，每100名住院者的每年ADR报告应在1份以上，逐步接近实际发生率水平；④TDM实验室符合室间质控要求，有完善的管理制度；⑤医院用药目录符合基本药物政策精神与遴选原则，定期更新并与用药者交流信息；⑥医院采购药品符合主渠道供应的规定，确保质量合格，价格管理符合规定；⑦院内制剂质量合格，生产流通符合国家规定；⑧制订并实施抗菌药物使用管理规定，有健全的耐药菌监测网络；⑨临床药理培训列入医学继续教育学分制管理范围；⑩属国家临床药理基地的医疗单位严格执行GCP的要求。
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2 参与制订和更新药品目录
从计划经济转变为市场经济，决定了我国卫生政策与发展战略从追求卫生资源增加作为主要发展标志的“卫生资源导向型”转为兼顾重视卫生成本效益的“社会需求导向型”。近20 a不断过度上涨的医疗费用(尤其是药费)使我国卫生事业改革方针及时向资源节约型转移，医药经济与可持续发展的国民经济发展战略必须一致。为保障基本医疗，我国于1996年颁布第二批基本药物目录，由于药物评价是临床药理学的学科专长，很多知名临床药理学专家参加了国家基本药物遴选工作。WHO基本药物目录迄今已修订至第10版，有成熟的遴选方法与经验，我国推行WHO的基本药物政策由于文革的干扰而明显滞后，与基本药物遴选的国际标准和方法还有差距。我国学者以前在讲述临床药理学的任务时，一般只提研究药物的安全、有效而不提用药是否经济。我国的药物评价也是重安全有效而较少提到经济易得问题，反映了药物评价仍停留在80年代的标准。用药的成本/效益分析作为药物评价在安全性、有效性之外的第3次内容革新，意味着药物经济学概念被药物评价所引进，在90年代已被许多国家接受。各国不堪药费过度上涨的重负，促使以“安全、有效、经济”三位一体作为核心要求的合理用药工作在各国受到重视。在WHO的基本药物遴选评分系统中，疗程费用占药物评价总分20分中的3分，加上药物用途多样性、来源/贮运方便性等经济因素各占2分(安全性及有效性各占5分)，可见用药是否经济在决定药物能否入选基本药物目录方面，其重要性不亚于安全性及有效性[3]。WHO及药物经济学对基本药物有效性的评估，隐含了药物是否易为广大民众所获得的因素。可望(有药供应)而不可得(价高或来源困难)，将使药物对社会广大患病人群的有效性降低，实行WHO的基本药物遴选办法与评分系统势在必行。
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我国目前加强了上市后药物再评价工作，如何开展药品临床评价及药物经济学评价，为基本药物目录、OTC(非处方药)目录、淘汰药品目录的遴选提供客观依据是一个重要的课题，也是对我国临床药理工作者的挑战。
3 加强药品不良反应监测(ADRM)
对1966～1996年美国的4个电子数据库中153份ADR研究报告的39份前瞻性研究作汇总分析，得知美国住院患者发生严重ADR占6.7%(95%CI5.2～8.25)，致命ADR为0.32%(95%CI0.23%～0.41%)。1994年致命ADR居社会人口死因顺位第4位(按均值)或第6位(按下限)，ADR致死占各类死亡的4.6%(95%CI3.3%～6.0%)，居心脏病、癌症、中风之后，死亡人数绝对值各为743460，529904，105108及106000[4]。我国1997年住院总人数5044万，若按美国报道其中有0.32%死于ADR折算，为157625人。按美国2.4亿人口每年有1/2400发生ADR致死推算，我国12亿人口的ADR死亡数将是50万人/a，接近每年死于吸烟引发疾病的人数。民众对药源病危害的认识亟待提高。
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临床药理专业自组建之初就把ADRM列为主要职能之一，但除了新药研究把观察ADR作为常规之外，对上市药物的ADRM一直缺乏明确的监测和责任要求，医疗单位从事ADRM的人员很多不是由临床药理专业人员牵头，已开展的ADRM缺乏经常化制度化，漏报率高。80年代卫生部颁布的《药品不良反应监测报告制度》没有得到认真执行。主要原因是ADRM职责与资源保障不落实，新成立的SDA设有国家ADRM中心，承接卫生部ADRM中心的工作，体现了医药分管的方针，但解决原来存在的问题仍要付出巨大努力。推动ADRM工作必须对医疗单位的行政管理、医、药、护人员作全面动员，改变避讳ADR的旧观念。临床药理人员要从净化医药市场，提高国家药物治疗学水平，保证人民用药安全有效的职业使命感，用敬业精神持之以恒地开展上市药物的ADRM的工作，从逐步建立医院/地区的网络与数据库入手，建成我国的ADRM电子数据库。
4 推广治疗药物监测与药学咨询
80年代以来我国国家和军队临床药理基地都配置了快速血药浓度检测仪(TDX)，对推动我国治疗药物监测(TDM)发挥了积极作用。洋地黄类、苯妥英、苯巴比妥、卡巴咪嗪、利多卡因、茶碱、奎尼丁、环孢菌素A(CsA)、苯二氮(艹)/(卓)类的监测，促进了心衰、癫痫、哮喘、心律失常、器官移植与免疫调节、安定类药物中毒诊疗水平的提高。由于厂方供应专用试剂盒种类的限制，增加新的检测项目受到阻碍，有条件的单位可用高效液相色谱法、荧光分光光度法、放射免疫法弥补TDX试剂盒的缺乏。我院连续5 a的TDM经验表明，地高辛、茶碱、苯妥英的监测能明显提高心衰、癫痫、哮喘的疗效，减少不良反应，缩短住院天数；CsA测定更是器官移植后抗排斥反应与防止肾毒性的必须手段。我院每年近千次TDM也主要涉及以上约10种常用药物。临床大部分用药主要按药效表现判断剂量是否适宜，用药的选择、适应证、禁忌证、相互作用、不良反应等都有大量的临床药学信息服务工作可做，属于药物治疗监测(drug therapy monitting，DTM)的内容。药师或临床药理医师下临床服务不仅应承担TDM服务，更应承担DTM服务，从而扩展服务领域，造福广大患者和巩固本专业在临床药疗中的指导地位。按照国外经验，临床药(理)师一般都应是副主任药(医)师，至少也是高年资主管药师或主治医师，高学历人员将是临床药师或临床药理医师的主力。建设一支精通二级分科专业的药物治疗学主要是心血管内科、呼吸内科、神经内科、肾内科、老年科、小儿科用药的临床药(理)师，是新世纪我国县级以上医院开展临床药学与药学监护工作的希望所在[5]。
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5 加强人才培训
我国临床药理人才与其他高级科技人才一样，当前面临严重的断层危机。调查结果表明，到2000年近半数(42%)高职人员退休。全国100多万高职人才45岁以下仅占6.3%，35岁以下仅占1.1%。在本世纪初，中青年技术人员，在绝对数量和相对比例上都将跌落至文革结束后的最低点[6]。学科带头人的急剧减少使我国今后一二十年内相当多的重点学科面临成果低谷，在世界上缺乏领先优势。中科院国情研究室的调研还表明，我国受高等教育人口的比例当前居世界末位，只有1.67%，而印度与泰国是3%，韩国12%，日本21%，美国37%[7]，全民族健康所依托的文化素质亟待提高。我国医师与药师比例约8：1，药师工作还停留在以药品供应服务为主，从事临床药师工作者不足1/10，县级以上医院参与临床治疗学服务的临床药师与医师的比例不足1%，临床药学/药理学资源严重不足，而且主要集中于高校附院属于国家临床药理基地的医疗与教学单位。50～60年代大学毕业的高级人才按原有干部管理规定这几年大多要退休，为了解决人才断层危机，一些地区已出台延长高级人才退休的规定。医药院校学科设置与资源配置有一个要适应医药卫生改革面向“以病人为中心”的方向问题。医院药学要以患者而不是以药品为中心，临床药理学就应该成为必修课，大量吸收临床医学教授参加药物治疗学与临床药理学教学。由于我国临床药理学发展滞后，80年代以前医药院校未开设临床药理课程，因此必须通过医学继续教育，让一大批已成为临床骨干的中年医药人员补上临床药理学学分。已设置临床药理专业的医疗单位，医院管理者应十分重视发挥其专业特长，重视该专业的临床实践性质，不应简单地因不设病床而将临床药理专业列入非临床科室，否则不利于发挥其联系药学与临床医疗的桥梁作用。应强化临床药理医师参与临床治疗决策与监督的实践，他们不但应在新药研究中落实药品临床试验规范(GCP)，更要在日常医疗中强化药学服务与药学监护工作，早日完成医院药学工作中心的转移。
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6 加强中西医结合，发展中药临床药理与新药研究
我国中药在国际市场上的销售金额近2 a只占4%～5%，美国、日本、韩国却成为国际中药市场主体，主要原因是我国中药现代化滞后。由国家科技部牵头组织“中药现代化科技产业行动计划”作为国家“九五”重点业已启动，争取2010年我国中药能占有国际市场的15%。按实验室管理规范(GLP)筹建中药安全性评价研究中心和规范化的药理实验室，按GCP要求筹建中药临床药理基地。为恢复地道药材本色，优质中药材种植基地与中药现代化科技产业基地亦已开始筹建，中药振兴的前景令人鼓舞。为此，在药理研究方面，中药不能只研究整体动物和综合效应，要深入到细胞分子、受体、离子通道、酶学及基因调控等分子药理学水平，中药临床药理研究需要补充高水平的临床研究人员与实验检测人员。中药复方的药动学与药效学、生物利用度也是急待开发的新课题。在质量控制上，重金属离子等杂质超标是限制中药出口的重大障碍，生产工艺改革势在必行。近数十年，我国中药在国际市场上逐步被排挤，除了归咎于没有解决好现代化问题之外，在推广策略上一味强调唯有中医理论指导才能正确使用中药，也使之在广大患者和西医中的应用受到限制。中医理论溯古追源多于创新开拓，若能借用西医的现代医学原理与知识，用中西结合的方法介绍中药的适应证、用法与用药注意事项，中药的推广将事半功倍。中医药理与生产技术的创新、中西医学理论与方法结合，将是新世纪中医药发展的重要特征，也是临床药理人员的新课题。
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7 抓紧专业道德规范的建设
GCP包含了很多对临床药理专业的道德要求。药品作为特殊商品而具有的经济利益特性使新药评价、上市药物再评价、药品不良反应等临床药理范畴内的专业工作受到药品生产及经销企业的重视。实事求是，依法评审，廉洁服务是临床药理学工作者必须遵循的原则，关系着专业的可持续发展。除从事新药研究负责人必须经过GCP培训合格之外，药品监管部门对新药研究项目负责人的授权必须从讲政治的高度，注意在人体药物试验中遵循四大原则：①知情同意；②维护受试者利益；③以增进人群健康为目的；④实验对照。新药临床试验必须以患者或受试者利益为主，认真负责，实事求是，不为个人与局部利益所动，绝不违背科学原则，胡乱书写实验数据与结论。自觉学习法律法规，防止药品审评与新药研究工作中的漏洞和腐败现象，制订完善的实验室与临床试验管理制度，妥善保管实验资料，防止越权行为。在源头上杜绝伪劣药品的生产流通应是临床药理工作者的神圣职责。
8 药物评价必须为资源节约型卫生事业服务
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药费控制与廉洁的处方行为是推动合理用药的重要目标之一，也促成了临床药理学与药物经济学、药物流行病学之间的学科渗透。澳大利亚于1995年起要求新药申报附有药物经济学评价，说明新药比上市药物有更好的社会效益才有利于通过审评；美国医院药师学会也把疗效与资源消耗并列为新药评价目标之一。为了促进安全、有效、经济的合理用药，澳大利亚新堡大学近几年多次开办由临床药理学科主办、临床流行病学与生命统计中心协办的合理用药培训班，把以针对临床问题为基础的药物治疗学教学、药物经济学、国家药物政策、用药数据调查分析与合理用药融汇贯通，收到良好效果[8]。在发展中国家，1997年WHO指定印尼卡查玛达大学临床药理及药政研究中心为“合理用药研究与培训协作单位”，其主要任务有：①编写与使用供本科及研究生使用的面向临床治疗学的药理学与合理用药教材，并向其他院校推广；②开发与实施研究生与在职医药人员的《药学服务》教材，使受训者掌握药政与药事管理技能，并将教材向其他院校推广；③开发给医务人员、医药院校、消费者组织与新闻媒体使用的合理用药现场监测方法的教材；④开展合理用药的实践研究，评估各种干预方法与培训的效果。
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在80年代全球医药费飞涨的趋势下，保障民众的基本用药已成为事关社会安定的政治问题，各国政府要求考察药物疗效时要从成本与对人群的治疗效果两方面对药物进行评价，体现了药物评价从安全无毒(60年代)、临床疗效(70年代)到成本/效果(80年代)的观念更新。我国药物评价在安全有效方面讲得多，而在经济方面讲得少，用药导向上滞后于我国当前基本药物政策与“低标准、广覆盖”的医改方针要求，使“安全、有效、经济”三大合理用药要素都成为药物评价的中心内容，还要做更多的工作。对应接不暇的上市药物，按照STEP(safety/tolerability/effectiveness/price, 安全性、耐受性、人群疗效、价格)4要素而不用4高(高定价，高回扣，高利润，高费用)决定医院用药目录，是医疗单位与社区药房可持续发展的正确策略。违背基本药物政策精神和医改方针，违背“以病人为中心”的卫生工作宗旨，始终会受到社会发展和经济规律的惩罚[8]。
作者简介 唐镜波，现为广州军区广州总医院临床药理科主任、主任医师。
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参考文献
1，唐镜波. 临床药理学管理. 见：张立平，主编. 军队医院管理学. 北京：人民军医出版社，1997. 564
2，卫生部卫生统计信息中心. 卫生事业统计公报. 健康报， 1999，4月17日
3，唐镜波. 临床药物评价的意义与方法. 中国药房,1996,7(6):243
4，Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of ADR in hospitalized patients. JAMA, 1998, 279:1200
5，喻维新. 临床药学专业二级分科的必要性. 合理用药国际网络通讯.见中国年鉴.北京：中国科技出版社，1997. 13
6， 中国老龄委. 新世纪我国科教高级人才进入低谷期. 羊城晚报,1999，3月13日
7，佚，名. 人才问题成为国家未来发展新的瓶颈. 羊城晚报，1999，7月19日
8，胡 兵,袁荣平. 用药物经济学理论指导临床合理用药. 中国药房,1998,9(5):202
(收稿日期：1999-11-30), 百拇医药