转移性肝癌32例外科治疗
作者：廖锦岐 李胜新 黄华容 练涛峰
单位：广东省惠州市中心人民医院外科 516001
关键词：转移性肝癌；外科治疗
广东医学000123
【摘要】 目的 探讨转移性肝癌的外科治疗方法和预后,以提 高转移性肝癌的疗效。 方法 总结转移性肝癌经手术切除肿瘤者32例,对该病在手术治疗的病例选择、 时间选择 、手术方式以及手术后复发患者的治疗等问题进行讨论。 结果 全组无 手术死亡病例。生存6～12个月6例,>1 a 9例,>2 a 8例,>3 a 6例,>5 a 3例。其中12例 目前仍生存。 结论 外科手术治疗是转移性肝癌的一个重要治疗方法,疗 效确切,能提高患者生存率。
我院自1989年1月至1998年12月共收治转移性肝癌196 例,其中行癌灶切除术32例,姑息性切除或短路手术68例,未手术96例。现就手术切除 肿瘤 者32例,并结合文献分析,探讨肝转移癌的外科治疗方法和预后,以提高转移性肝癌的疗效。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例,男18例,女14例；年龄29～72岁,平均56.5岁 。原发灶部位:结直肠23 例,胃5例,十二指肠2例,横结肠系膜和腹腔各1例;其中腺癌28例,平滑肌肉瘤3例,腹腔恶性间 皮瘤1例。
1.2 转移灶的诊断 同时性肝转移者20例,异时性肝转移者12例(原发癌→肝转移 间隔时间6个月至6 a,平均16个月)。术前由B超和(或)CT检查出29例,B超和CT未检出而术中 发现者3例。全 组肝功能检查正常,均无肝硬化。肝转移灶单发者11例,多发者21例,其中≥4个病灶者6例;转 移灶直径1～9 cm;位于右叶12例,左叶11例,左右叶均发现者9例。
1.3 治疗方法 局部切除19例,左外叶切除6例,左半肝切除2例,右叶不规 则切除4例,左外叶 +右叶不规则切除1例,同时性肝转移20例行同期切除18例,另2例分期切除。5例术后复发再次 行肝局部切除。
, 百拇医药
2 结果
全组无手术死亡病例。生存6～12个月6例,>1 a 9例,>2 a 8例,>3 a 6例,>5 a 3例,其 中12例目前仍生存。
3 讨论
3.1 手术治疗是转移性肝癌的一个重要的治疗方法 转移性肝癌如 不治疗预后很差,来源于结肠癌的肝转移其孤立性、局限性和广泛性转移的 平均生存期分别为16.7，10.6和3.1个月,胃癌出现肝转移平均生存期为6.1个月, 原 发于胰腺的转移性肝癌平均生存期为2.4个月[1]。有报道对转移性肝癌患者采 取以外科为主的综合治疗,1，3，5 a生存率分别为82%，50.4%，30.2%[2],这 主要是依赖 于:①B超、CT、MRI及血管造影等影像学手段的发展,使复发性病变能得到早期发现,并能增 加定位的准确 性;②综合治疗,尤其是手术技术的改进,使得病灶切除率增高,手术病死率及术后并发 症明显减少;③随着对肿瘤生物学特性认识的不断深入,手术适应证掌握更为合理。本组转移性肝癌切除者32例,1 a生存率达81.3%(26/32),生存>3 a 6例,>5 a 3例,有12例 目前仍生存;未手术根治的164例,无1例生存>3 a,说明手术疗效肯定。
, 百拇医药
3.2 病例选择 肝转移癌多属较晚期,并非所有肝转移结节都需切除及都 能切除,术前应详细 检查,结合术中B超,以判断哪些患者适宜行肝切除术。我们认为以下条件可供参考:①原发灶 能完全切除者;②无肝外转移灶;③肝结节容易切除,不影响肝门者;④全身情况尚好者。一般 单发性转移灶切除效果优于多发灶。近年来也有对适应证的掌握持较积极的观点,如原发癌 能根治切除,而转移灶不毗邻重要血管或胆管,切缘>1 cm者,即使癌灶>3个或不局限于一 叶肝 ,也有手术指征。有文献报道,20例4个病灶以上患者行局限性切除,切缘均>1 cm, 术后均在1～2 a内复发[2]。所以,对≥4个转移灶的患者,虽经严格选择,术后长期 生存率仍低, 多在1 a左右出现肝外转移,5 a生存率不足15%。本组有6例癌灶≥4个，分布于两叶,行癌灶 切除术后均在10～18个月复发,其中1例合并左锁骨上淋巴结转移,1例并右肺及纵隔转移。
3.3 时间选择 在诊断原发灶的同时发现肝转移是否同期切除,临床上 尚有争议。同期手术有 切口暴露困难,难以发现微小转移灶与肝外转移情况等缺点,所以许多临床医生并不急于首次 手术时就将肝转移灶切除,而是待原发灶切除后密切随访,进一步行B超、CT及血管造影检查, 以明确病灶的数目,再次切除往往在3个月以后。实际上同期切除或延期切除的生存率并无显 著差异[2],术后5 a生存率同时者为21%,异时者为22%。我们 的体会:同时还是异时切 除应视术中情况、原发灶的范围综合而定,如同期手术可借助术中B超、仔细检查是否有微小 病灶,一并切除,一期切除并不增加手术死亡率和并发症,而且避免二次手术打击,缩短住院时 间,减轻经济负担。本组同时性肝转移20例行同期肝切除18例,均未出现明显并发症。
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3.4 手术方式 有证据表明,切除边缘距肿瘤1 cm以上 可显著提高患者的生存率,肝叶内多 个转移癌手术切除后的生存率优于非手术者[3]。所以,只要切除肿瘤,且切除病变 外1 cm范围, 无癌组织残留即可,不可强求扩大切除范围。手术者未能触及,甚至术中B超也未发现的转移 病灶,可能导致日后的复发,切除过多的正常肝脏,将会影响以后由于肿瘤复发再次手术时,肝 脏的切除范围受到限制。有作者综合国外文献中大肠癌肝转移的手术方式与 5 a生存率的关系,肝叶切除、肝段切除及肝楔形切除的5 a生存率各为13%，21%及24%,说 明楔形切除效果 不错。本组19例行楔形或局部切除,切缘>1 cm者12例;另7例癌灶邻近第1，2肝门,切缘<1 cm,均于术后1 a内复发。
3.5 肝转移灶切除后复发 转移性肝癌切除术后70%～80%的患者最终又会出现复发与转移,其肝内复发与肝外转移各占50%，91%的肝内复发发生在术后18个月内[1],因 此,在肝切除 术后应密切随访,定期行B超和CEA检查,早期发现是其治疗的关键。切缘距肿瘤<1 cm,肝脏 转移灶>3个,转移病灶直径>5 cm,将增加手术后复发的机会,术后进行一些辅助治疗防止肿瘤 复发与转移,有可能改善患者预后。本组11例术中经肝动脉或门静脉插管,2例经腹腔置管,加 皮下埋藏注药泵进行术后定期化疗可使肝脏局部药物浓度增加,抗癌作用增强,副作用小,对 防止肿瘤复发可能有一定作用。
, 百拇医药
当肝是转移病变术后复发的唯一病变时,外科切除仍是最有效的治疗。再次肝切除术的 选择标准和首次肝切除术基本相同,再次手术的并发症和病死率与首次肝切除相似,其5 a 生存率达20%～30%,10%的病例无病生存5～9 a[4]。本组5例肝转移癌复发再次行 肝切除术,存活>1 a 3例,>2 a 1例,>3 a 1例,其中2例仍生存。
参考文献
1，王自法,潘承恩.转移性肝癌的治疗.普外临床,1996,11(2):119
2，王学浩,杜竞辉,赵中辛,等.转移性肝癌的外科治疗.江苏医药,1997,23(1):9
3，Saenz Nc,Cady B,McDermott WV,et al.Experience with colorectal carcinom a metastatic to the liver.Surg Clin North Am,1989,69:361
4，程，敏，综述；王竹平,张英民，审校.结肠直肠癌肝转移再次肝切除术进展. 国外医学外科学分册,1997,24(1):17
(收稿日期：1999-08-28), http://www.100md.com
单位：广东省惠州市中心人民医院外科 516001
关键词：转移性肝癌；外科治疗
广东医学000123
【摘要】 目的 探讨转移性肝癌的外科治疗方法和预后,以提 高转移性肝癌的疗效。 方法 总结转移性肝癌经手术切除肿瘤者32例,对该病在手术治疗的病例选择、 时间选择 、手术方式以及手术后复发患者的治疗等问题进行讨论。 结果 全组无 手术死亡病例。生存6～12个月6例,>1 a 9例,>2 a 8例,>3 a 6例,>5 a 3例。其中12例 目前仍生存。 结论 外科手术治疗是转移性肝癌的一个重要治疗方法,疗 效确切,能提高患者生存率。
我院自1989年1月至1998年12月共收治转移性肝癌196 例,其中行癌灶切除术32例,姑息性切除或短路手术68例,未手术96例。现就手术切除 肿瘤 者32例,并结合文献分析,探讨肝转移癌的外科治疗方法和预后,以提高转移性肝癌的疗效。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例,男18例,女14例；年龄29～72岁,平均56.5岁 。原发灶部位:结直肠23 例,胃5例,十二指肠2例,横结肠系膜和腹腔各1例;其中腺癌28例,平滑肌肉瘤3例,腹腔恶性间 皮瘤1例。
1.2 转移灶的诊断 同时性肝转移者20例,异时性肝转移者12例(原发癌→肝转移 间隔时间6个月至6 a,平均16个月)。术前由B超和(或)CT检查出29例,B超和CT未检出而术中 发现者3例。全 组肝功能检查正常,均无肝硬化。肝转移灶单发者11例,多发者21例,其中≥4个病灶者6例;转 移灶直径1～9 cm;位于右叶12例,左叶11例,左右叶均发现者9例。
1.3 治疗方法 局部切除19例,左外叶切除6例,左半肝切除2例,右叶不规 则切除4例,左外叶 +右叶不规则切除1例,同时性肝转移20例行同期切除18例,另2例分期切除。5例术后复发再次 行肝局部切除。
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2 结果
全组无手术死亡病例。生存6～12个月6例,>1 a 9例,>2 a 8例,>3 a 6例,>5 a 3例,其 中12例目前仍生存。
3 讨论
3.1 手术治疗是转移性肝癌的一个重要的治疗方法 转移性肝癌如 不治疗预后很差,来源于结肠癌的肝转移其孤立性、局限性和广泛性转移的 平均生存期分别为16.7，10.6和3.1个月,胃癌出现肝转移平均生存期为6.1个月, 原 发于胰腺的转移性肝癌平均生存期为2.4个月[1]。有报道对转移性肝癌患者采 取以外科为主的综合治疗,1，3，5 a生存率分别为82%，50.4%，30.2%[2],这 主要是依赖 于:①B超、CT、MRI及血管造影等影像学手段的发展,使复发性病变能得到早期发现,并能增 加定位的准确 性;②综合治疗,尤其是手术技术的改进,使得病灶切除率增高,手术病死率及术后并发 症明显减少;③随着对肿瘤生物学特性认识的不断深入,手术适应证掌握更为合理。本组转移性肝癌切除者32例,1 a生存率达81.3%(26/32),生存>3 a 6例,>5 a 3例,有12例 目前仍生存;未手术根治的164例,无1例生存>3 a,说明手术疗效肯定。
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3.2 病例选择 肝转移癌多属较晚期,并非所有肝转移结节都需切除及都 能切除,术前应详细 检查,结合术中B超,以判断哪些患者适宜行肝切除术。我们认为以下条件可供参考:①原发灶 能完全切除者;②无肝外转移灶;③肝结节容易切除,不影响肝门者;④全身情况尚好者。一般 单发性转移灶切除效果优于多发灶。近年来也有对适应证的掌握持较积极的观点,如原发癌 能根治切除,而转移灶不毗邻重要血管或胆管,切缘>1 cm者,即使癌灶>3个或不局限于一 叶肝 ,也有手术指征。有文献报道,20例4个病灶以上患者行局限性切除,切缘均>1 cm, 术后均在1～2 a内复发[2]。所以,对≥4个转移灶的患者,虽经严格选择,术后长期 生存率仍低, 多在1 a左右出现肝外转移,5 a生存率不足15%。本组有6例癌灶≥4个，分布于两叶,行癌灶 切除术后均在10～18个月复发,其中1例合并左锁骨上淋巴结转移,1例并右肺及纵隔转移。
3.3 时间选择 在诊断原发灶的同时发现肝转移是否同期切除,临床上 尚有争议。同期手术有 切口暴露困难,难以发现微小转移灶与肝外转移情况等缺点,所以许多临床医生并不急于首次 手术时就将肝转移灶切除,而是待原发灶切除后密切随访,进一步行B超、CT及血管造影检查, 以明确病灶的数目,再次切除往往在3个月以后。实际上同期切除或延期切除的生存率并无显 著差异[2],术后5 a生存率同时者为21%,异时者为22%。我们 的体会:同时还是异时切 除应视术中情况、原发灶的范围综合而定,如同期手术可借助术中B超、仔细检查是否有微小 病灶,一并切除,一期切除并不增加手术死亡率和并发症,而且避免二次手术打击,缩短住院时 间,减轻经济负担。本组同时性肝转移20例行同期肝切除18例,均未出现明显并发症。
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3.4 手术方式 有证据表明,切除边缘距肿瘤1 cm以上 可显著提高患者的生存率,肝叶内多 个转移癌手术切除后的生存率优于非手术者[3]。所以,只要切除肿瘤,且切除病变 外1 cm范围, 无癌组织残留即可,不可强求扩大切除范围。手术者未能触及,甚至术中B超也未发现的转移 病灶,可能导致日后的复发,切除过多的正常肝脏,将会影响以后由于肿瘤复发再次手术时,肝 脏的切除范围受到限制。有作者综合国外文献中大肠癌肝转移的手术方式与 5 a生存率的关系,肝叶切除、肝段切除及肝楔形切除的5 a生存率各为13%，21%及24%,说 明楔形切除效果 不错。本组19例行楔形或局部切除,切缘>1 cm者12例;另7例癌灶邻近第1，2肝门,切缘<1 cm,均于术后1 a内复发。
3.5 肝转移灶切除后复发 转移性肝癌切除术后70%～80%的患者最终又会出现复发与转移,其肝内复发与肝外转移各占50%，91%的肝内复发发生在术后18个月内[1],因 此,在肝切除 术后应密切随访,定期行B超和CEA检查,早期发现是其治疗的关键。切缘距肿瘤<1 cm,肝脏 转移灶>3个,转移病灶直径>5 cm,将增加手术后复发的机会,术后进行一些辅助治疗防止肿瘤 复发与转移,有可能改善患者预后。本组11例术中经肝动脉或门静脉插管,2例经腹腔置管,加 皮下埋藏注药泵进行术后定期化疗可使肝脏局部药物浓度增加,抗癌作用增强,副作用小,对 防止肿瘤复发可能有一定作用。
, 百拇医药
当肝是转移病变术后复发的唯一病变时,外科切除仍是最有效的治疗。再次肝切除术的 选择标准和首次肝切除术基本相同,再次手术的并发症和病死率与首次肝切除相似,其5 a 生存率达20%～30%,10%的病例无病生存5～9 a[4]。本组5例肝转移癌复发再次行 肝切除术,存活>1 a 3例,>2 a 1例,>3 a 1例,其中2例仍生存。
参考文献
1，王自法,潘承恩.转移性肝癌的治疗.普外临床,1996,11(2):119
2，王学浩,杜竞辉,赵中辛,等.转移性肝癌的外科治疗.江苏医药,1997,23(1):9
3，Saenz Nc,Cady B,McDermott WV,et al.Experience with colorectal carcinom a metastatic to the liver.Surg Clin North Am,1989,69:361
4，程，敏，综述；王竹平,张英民，审校.结肠直肠癌肝转移再次肝切除术进展. 国外医学外科学分册,1997,24(1):17
(收稿日期：1999-08-28), http://www.100md.com