一氧化氮与妊高征胎盘超微形态变化的关系
作者：江燕萍 李国樑
单位：中山医科大学附属第一医院妇产科 510080
关键词：妊娠并发症，心血管；一氧化氮；胎盘病理
广东医学000112
【摘要】 目的 探讨妊高征(PIH)中一氧化氮(NO)与胎盘绒毛超微结构的关系。方法 用硝酸根还原酶法测定62例PIH孕妇(分轻、中、重度3组)和35例正常孕妇(正常组)的血清NO,用硝酸甘油治疗8例重度PIH，观察其血清NO的变化，并选择20例(各组5例)胎盘行透射电镜检查。结果 PIH组NO低于正常组，且随着病情加重而逐渐降低； 轻度PIH与正常的胎盘绒毛超微结构无差异，中重度则明显异常；用硝酸甘油后NO明显增加，胎盘超微结构无明显改善。结论 NO降低到一定程度才能导致胎盘绒毛超微结构不可逆的改变，并互相影响；从临床意义看硝酸甘油治疗重度PIH疗效肯定，但并未产生质的改善。
, http://www.100md.com
The relationship between serum nitric oxide and ultra-structure changes of placental villi in pregnancy induced hypertension
Jiang Yanping Li Guoliang
( Department of Gynecology and Obstetrics, First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510080)
【Abstract】 Objective To study the relationship between serum nitric oxide (NO) and ultra-structure changes of placental villi in pregnancy induced hypertension (PIH). Methods 35 normal pregnant women and 62 cases of PIH (35 mild, 14 moderate and 16 severe respectively) were studied. Serum NO were measured by the Griess reaction. Five placentas were randomly selected from each group for detection of ultra-structure of villi under electron-microscope.Results Serum NO in PIH group were significantly lower than that in normal group (P<0.05), parallel to disease severity (P<0.05). Ultra-structure of placental villi had no obvious changes in mild PIH, while significant hypoxia changes were observed in moderate and severe PIH. Serum NO increased significanlty, but ultra-structure of placental villi had no improvement after NG treatment. Conclusion Marked abnormal morphologic change in placenta villi is observed only when serum NO falls to 60% of normal value. Although the therapeutic effect of nitroglycerin for severe PIH is definite clinically, it does not improve pathology.
, 百拇医药
【Key words】 Pregnancy complications, cardiovascular Nitric oxide Placental pathology
妊高征(PIH)是严重危害母婴健康的常见妊娠并发症，其病因及发病机制至今未完全阐明。近来研究发现内皮衍生的舒张因子一氧化氮(NO)与PIH 关系密切，但研究结果各家报道不尽一致。目前有两种观点，即NO病因学说和NO代偿学说[1]。本研究测定62例PIH和35例正常晚孕妇女血清NO浓度及8例重度PIH用硝酸甘油(NG) 治疗后血清NO、尿蛋白含量和血压的变化，并于各组随机选择5例胎盘行电子透射检查，以探讨PIH的NO变化及其与胎盘绒毛结构的关系。
1 资料与方法
1.1 研究对象 1997年10月至1998年4月在中山医科大学附属第一医院门诊产检及同期住院分娩、无内科合并症的单胎初产妇，其中正常组35例，平均年龄(28.78±4.06)岁，平均孕期(38.55±1.30)周；PIH组62例，平均年龄(29.14±3.26)岁，平均孕期(37.85±2.40)周， 按《妇产科学》第4版的分类标准分为轻度32例、中度14例、重度16例，各组年龄、采血孕周、血浆肌酐和尿素氮等差异均无显著性(P>0.05)。
, 百拇医药
1.2 实验方法
1.2.1 血标本采集和处理 所有孕妇治疗前用干燥管抽取肘静脉空腹血2 ml，室温下3 000 r/min离心10 min，取血清置冰箱冻存待测。PIH组同时记录血压并采集24 h尿测定尿蛋白含量；选择8例重度PIH孕妇用硝酸甘油25～75 mg+50 g/L GS 500 ml静脉点滴,从6～8滴/min开始维持血压在18/12 kPa左右，用药后次晨重复抽血1次并同时记录血压和测定24 h尿蛋白含量。
1.2.2 胎盘标本采集 分娩后将胎盘母面的血液拭干，于4个象限中央底板下各快速切取一小块组织(1 mm×1 mm×1 mm),用体积分数为2.5%戊二醛+体积分数为2%多聚甲醛混合液固定送本校电镜室待检。
1.2.3 NO测定 应用硝酸根还原酶法，严格按实验步骤操作。试剂盒由南京建成生物工程研究所提供。
, 百拇医药
1.2.4 胎盘绒毛电镜观察 前固定→清洗→脱水→渗透→包埋→切片→染色→观察→拍片。
1.3 统计学处理 各组数据以
±s表示，采用t检验、直线相关分析进行统计分析。
2 结果
2.1 各组血清NO测定结果 PIH各组NO含量低于正常组，差异有显著性(P<0.05)，轻、中、重度PIH组比较，NO值渐次降低，差异有显著性(P<0.05)。见表1。
表1 PIH各组血清NO测定结果(±s)μmol/L 组别
例数
, 百拇医药
血清NO
妊高征 轻度
32
81.94±38.09*
中度
14
58.44±19.88*
重度
16
43.96±10.43*
正常组
35
, 百拇医药
100.62±35.75
*与正常组比较P<0.05
2.2 PIH组血清NO与病情、血压及尿蛋白含量的关系 PIH组NO含量与病情严重程度、血压及尿蛋白含量呈明显的负相关，相关系数r分别为-0.629，-0.320，-0.252和-0.411(P<0.05)。
2.3 各组胎盘绒毛电镜观察结果
2.3.1 轻度PIH胎盘绒毛膜结构改变 轻度PIH与正常晚孕胎盘绒毛结构无明显差异，表现为合体滋养细胞(SC)正常，表面微绒毛(MV)致密，细胞器丰富，内质网轻度扩张；细胞滋养细胞少，滋养层基层(BL)薄，间质内毛细血管(Cap)腔大、壁薄，内含胎儿红细胞，毛细血管基膜(X)薄，其外可见周细胞(P)。
2.3.2 中、重度PIH胎盘绒毛结构改变 合体滋养细胞坏死，表面微绒毛肿胀或脱落、稀少；内质网极度扩张呈囊池状,滋养层基层(BL)增厚；细胞滋养细胞(Cyt )增生 ,呈过渡型，绒毛间质水肿(ED)；间质内毛细血管内皮细胞(NE)肿胀，管腔闭塞，基底膜(X)增厚； 间质内纤维断裂、溶解；白细胞(WBC)渗出。
, 百拇医药
2.4 硝酸甘油治疗重度PIH前后血清NO变化及胎盘绒毛结构改变 硝酸甘油治疗后血清NO显著增加(P<0.01)。见表2。8例重度PIH用硝酸甘油治疗后胎盘绒毛超微结构表现为：合体滋养细胞坏死，内质网扩张，滋养层基层增厚，绒毛间质水肿减轻，与未用硝酸甘油治疗者相比，差异无显著性, 仅出现毛细血管增生，内皮细胞核大，胞浆丰富。
表2 硝酸甘油治疗前后NO的变化(±s)μmol/L
血清NO
P值
治疗前
治疗后
48.17±10.43
, 百拇医药
79.60±23.85
<0.01
3 讨论
3.1 妊高征NO与胎盘绒毛形态学改变关系 目前认为妊高征是一种由内皮系统损伤而释放一系列血管活性物质失衡引起的复杂病理生理状态，其中NO产生减少被认为是关键因素[2]。PIH时子宫、胎盘缺血缺氧，血管内皮细胞功能混乱，胎儿胎盘单位合成释放NO减少, 血管收缩痉挛，加重局部组织缺血缺氧，病情加重，血管内皮进一步损伤，NO合成释放进一步减少，出现恶性循环。另外，中、重度 PIH时，孕妇体内雌激素水平显著降低[3]，也抑制了NO的合成和释放。 本文结果显示，NO降低随PIH病情加重而明显，其降低程度与PIH 患者的血压及妊高征综合评分呈负相关，与文献报道一致[4]。本文20例胎盘电子透射检查结果表明：轻度PIH时血清NO虽然较正常组明显降低，但其胎盘超微结构与正常者无明显差别，仅内质网有轻度扩张及表面微绒毛致密，是细胞活跃的表现，说明此时病情较轻，尚可维持胎盘绒毛的正常功能，其超微结构不发生器质性变化；当病情继续发展到中重度PIH时，血清NO水平仅达正常晚孕的0.6倍，则出现前述的合体滋养细胞坏死、表面微绒毛脱落、间质内纤维断裂、溶解等器质性改变。推测血清NO减少与胎盘绒毛结构改变可能互为因果、互相影响。轻度PIH时血NO减少，使子宫胎盘血管收缩，内皮细胞受损、肿胀或空泡化及血流量减少，而缺血缺氧又使细胞滋养细胞增生[5], 增生的细胞滋养细胞直接暴露于绒毛间隙中，加重了胎盘血供障碍 ,胎盘缺血缺氧又引起血管基膜增厚[6]。 病情继续发展到中、重度PIH就出现合体滋养细胞坏死，间质水肿，使血NO更加减少，加重病情,造成恶性循环,绒毛功能不全，胎盘血流减少，母胎间物质交换障碍，致胎儿宫内发育迟缓。
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3.2 硝酸甘油的治疗作用 本实验显示硝酸甘油可使重度PIH的血清NO水平在短期内显著快速提高，但不能明显改善胎盘绒毛超微结构。硝酸甘油通过代谢释放外源性NO，松弛平滑肌而扩张血管[7]， 还能抑制人脐静脉内皮细胞分泌ET(内皮素)，降低脐-胎盘阻力而取得良好疗效。中、重度 PIH病情严重，硝酸甘油只能暂时改善其临床症状，防止高血压危象，不能对其产生质的变化，因此，应尽快终止妊娠，以防发生严重并发症，否则对母儿产生不良后果，甚至死亡。本实验为终止妊娠是治疗中重度PIH唯一、有效的方法提供了形态学上的依据。今后对硝酸甘油的确切疗效仍需继续深入研究，以便为临床治疗PIH提供更好的使用方案。
参考文献
1，沈文洁，杨梦庚，罗亚宁，等. 正常妊娠及妊高征患者静脉血及新生儿脐血一氧化氮含量的测定及其意义.中华妇产科杂志，1998，33(4)：197
2，王泽华. 妊高征与一氧化氮. 中国实用妇科与产科杂志，1998，14(1)：11
, 百拇医药
3，Warren WB. Corticotropin releasing complicated by hypertension.Am J Obstet Gynecol, 1995, 2:173
4，李，力，陈竹钦，徐有奇. 妊高征患者血浆一氧化氮变化的研究. 中华妇产科杂志，1996，31(8)：454
5，Anderson WR, Mckay DG. Electron microscopic study of the trophoblast in normal and toxemia placentas. Am J Obstet Gynecol， 1966,134(1):95
6，Fox H.Pathology of the placenta. London: Saunder,1987. 13
7，Hurford WE. The biologic basis for inhaled nitric oxide .Respir Care Clin N Am,1997, 3(3):357
(收稿日期：1999-06-05), 百拇医药
单位：中山医科大学附属第一医院妇产科 510080
关键词：妊娠并发症，心血管；一氧化氮；胎盘病理
广东医学000112
【摘要】 目的 探讨妊高征(PIH)中一氧化氮(NO)与胎盘绒毛超微结构的关系。方法 用硝酸根还原酶法测定62例PIH孕妇(分轻、中、重度3组)和35例正常孕妇(正常组)的血清NO,用硝酸甘油治疗8例重度PIH，观察其血清NO的变化，并选择20例(各组5例)胎盘行透射电镜检查。结果 PIH组NO低于正常组，且随着病情加重而逐渐降低； 轻度PIH与正常的胎盘绒毛超微结构无差异，中重度则明显异常；用硝酸甘油后NO明显增加，胎盘超微结构无明显改善。结论 NO降低到一定程度才能导致胎盘绒毛超微结构不可逆的改变，并互相影响；从临床意义看硝酸甘油治疗重度PIH疗效肯定，但并未产生质的改善。
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The relationship between serum nitric oxide and ultra-structure changes of placental villi in pregnancy induced hypertension
Jiang Yanping Li Guoliang
( Department of Gynecology and Obstetrics, First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510080)
【Abstract】 Objective To study the relationship between serum nitric oxide (NO) and ultra-structure changes of placental villi in pregnancy induced hypertension (PIH). Methods 35 normal pregnant women and 62 cases of PIH (35 mild, 14 moderate and 16 severe respectively) were studied. Serum NO were measured by the Griess reaction. Five placentas were randomly selected from each group for detection of ultra-structure of villi under electron-microscope.Results Serum NO in PIH group were significantly lower than that in normal group (P<0.05), parallel to disease severity (P<0.05). Ultra-structure of placental villi had no obvious changes in mild PIH, while significant hypoxia changes were observed in moderate and severe PIH. Serum NO increased significanlty, but ultra-structure of placental villi had no improvement after NG treatment. Conclusion Marked abnormal morphologic change in placenta villi is observed only when serum NO falls to 60% of normal value. Although the therapeutic effect of nitroglycerin for severe PIH is definite clinically, it does not improve pathology.
, 百拇医药
【Key words】 Pregnancy complications, cardiovascular Nitric oxide Placental pathology
妊高征(PIH)是严重危害母婴健康的常见妊娠并发症，其病因及发病机制至今未完全阐明。近来研究发现内皮衍生的舒张因子一氧化氮(NO)与PIH 关系密切，但研究结果各家报道不尽一致。目前有两种观点，即NO病因学说和NO代偿学说[1]。本研究测定62例PIH和35例正常晚孕妇女血清NO浓度及8例重度PIH用硝酸甘油(NG) 治疗后血清NO、尿蛋白含量和血压的变化，并于各组随机选择5例胎盘行电子透射检查，以探讨PIH的NO变化及其与胎盘绒毛结构的关系。
1 资料与方法
1.1 研究对象 1997年10月至1998年4月在中山医科大学附属第一医院门诊产检及同期住院分娩、无内科合并症的单胎初产妇，其中正常组35例，平均年龄(28.78±4.06)岁，平均孕期(38.55±1.30)周；PIH组62例，平均年龄(29.14±3.26)岁，平均孕期(37.85±2.40)周， 按《妇产科学》第4版的分类标准分为轻度32例、中度14例、重度16例，各组年龄、采血孕周、血浆肌酐和尿素氮等差异均无显著性(P>0.05)。
, 百拇医药
1.2 实验方法
1.2.1 血标本采集和处理 所有孕妇治疗前用干燥管抽取肘静脉空腹血2 ml，室温下3 000 r/min离心10 min，取血清置冰箱冻存待测。PIH组同时记录血压并采集24 h尿测定尿蛋白含量；选择8例重度PIH孕妇用硝酸甘油25～75 mg+50 g/L GS 500 ml静脉点滴,从6～8滴/min开始维持血压在18/12 kPa左右，用药后次晨重复抽血1次并同时记录血压和测定24 h尿蛋白含量。
1.2.2 胎盘标本采集 分娩后将胎盘母面的血液拭干，于4个象限中央底板下各快速切取一小块组织(1 mm×1 mm×1 mm),用体积分数为2.5%戊二醛+体积分数为2%多聚甲醛混合液固定送本校电镜室待检。
1.2.3 NO测定 应用硝酸根还原酶法，严格按实验步骤操作。试剂盒由南京建成生物工程研究所提供。
, 百拇医药
1.2.4 胎盘绒毛电镜观察 前固定→清洗→脱水→渗透→包埋→切片→染色→观察→拍片。
1.3 统计学处理 各组数据以
±s表示，采用t检验、直线相关分析进行统计分析。2 结果
2.1 各组血清NO测定结果 PIH各组NO含量低于正常组，差异有显著性(P<0.05)，轻、中、重度PIH组比较，NO值渐次降低，差异有显著性(P<0.05)。见表1。
表1 PIH各组血清NO测定结果(
±s)μmol/L 组别例数
, 百拇医药
血清NO
妊高征 轻度
32
81.94±38.09*
中度
14
58.44±19.88*
重度
16
43.96±10.43*
正常组
35
, 百拇医药
100.62±35.75
*与正常组比较P<0.05
2.2 PIH组血清NO与病情、血压及尿蛋白含量的关系 PIH组NO含量与病情严重程度、血压及尿蛋白含量呈明显的负相关，相关系数r分别为-0.629，-0.320，-0.252和-0.411(P<0.05)。
2.3 各组胎盘绒毛电镜观察结果
2.3.1 轻度PIH胎盘绒毛膜结构改变 轻度PIH与正常晚孕胎盘绒毛结构无明显差异，表现为合体滋养细胞(SC)正常，表面微绒毛(MV)致密，细胞器丰富，内质网轻度扩张；细胞滋养细胞少，滋养层基层(BL)薄，间质内毛细血管(Cap)腔大、壁薄，内含胎儿红细胞，毛细血管基膜(X)薄，其外可见周细胞(P)。
2.3.2 中、重度PIH胎盘绒毛结构改变 合体滋养细胞坏死，表面微绒毛肿胀或脱落、稀少；内质网极度扩张呈囊池状,滋养层基层(BL)增厚；细胞滋养细胞(Cyt )增生 ,呈过渡型，绒毛间质水肿(ED)；间质内毛细血管内皮细胞(NE)肿胀，管腔闭塞，基底膜(X)增厚； 间质内纤维断裂、溶解；白细胞(WBC)渗出。
, 百拇医药
2.4 硝酸甘油治疗重度PIH前后血清NO变化及胎盘绒毛结构改变 硝酸甘油治疗后血清NO显著增加(P<0.01)。见表2。8例重度PIH用硝酸甘油治疗后胎盘绒毛超微结构表现为：合体滋养细胞坏死，内质网扩张，滋养层基层增厚，绒毛间质水肿减轻，与未用硝酸甘油治疗者相比，差异无显著性, 仅出现毛细血管增生，内皮细胞核大，胞浆丰富。
表2 硝酸甘油治疗前后NO的变化(
±s)μmol/L血清NO
P值
治疗前
治疗后
48.17±10.43
, 百拇医药
79.60±23.85
<0.01
3 讨论
3.1 妊高征NO与胎盘绒毛形态学改变关系 目前认为妊高征是一种由内皮系统损伤而释放一系列血管活性物质失衡引起的复杂病理生理状态，其中NO产生减少被认为是关键因素[2]。PIH时子宫、胎盘缺血缺氧，血管内皮细胞功能混乱，胎儿胎盘单位合成释放NO减少, 血管收缩痉挛，加重局部组织缺血缺氧，病情加重，血管内皮进一步损伤，NO合成释放进一步减少，出现恶性循环。另外，中、重度 PIH时，孕妇体内雌激素水平显著降低[3]，也抑制了NO的合成和释放。 本文结果显示，NO降低随PIH病情加重而明显，其降低程度与PIH 患者的血压及妊高征综合评分呈负相关，与文献报道一致[4]。本文20例胎盘电子透射检查结果表明：轻度PIH时血清NO虽然较正常组明显降低，但其胎盘超微结构与正常者无明显差别，仅内质网有轻度扩张及表面微绒毛致密，是细胞活跃的表现，说明此时病情较轻，尚可维持胎盘绒毛的正常功能，其超微结构不发生器质性变化；当病情继续发展到中重度PIH时，血清NO水平仅达正常晚孕的0.6倍，则出现前述的合体滋养细胞坏死、表面微绒毛脱落、间质内纤维断裂、溶解等器质性改变。推测血清NO减少与胎盘绒毛结构改变可能互为因果、互相影响。轻度PIH时血NO减少，使子宫胎盘血管收缩，内皮细胞受损、肿胀或空泡化及血流量减少，而缺血缺氧又使细胞滋养细胞增生[5], 增生的细胞滋养细胞直接暴露于绒毛间隙中，加重了胎盘血供障碍 ,胎盘缺血缺氧又引起血管基膜增厚[6]。 病情继续发展到中、重度PIH就出现合体滋养细胞坏死，间质水肿，使血NO更加减少，加重病情,造成恶性循环,绒毛功能不全，胎盘血流减少，母胎间物质交换障碍，致胎儿宫内发育迟缓。
, http://www.100md.com
3.2 硝酸甘油的治疗作用 本实验显示硝酸甘油可使重度PIH的血清NO水平在短期内显著快速提高，但不能明显改善胎盘绒毛超微结构。硝酸甘油通过代谢释放外源性NO，松弛平滑肌而扩张血管[7]， 还能抑制人脐静脉内皮细胞分泌ET(内皮素)，降低脐-胎盘阻力而取得良好疗效。中、重度 PIH病情严重，硝酸甘油只能暂时改善其临床症状，防止高血压危象，不能对其产生质的变化，因此，应尽快终止妊娠，以防发生严重并发症，否则对母儿产生不良后果，甚至死亡。本实验为终止妊娠是治疗中重度PIH唯一、有效的方法提供了形态学上的依据。今后对硝酸甘油的确切疗效仍需继续深入研究，以便为临床治疗PIH提供更好的使用方案。
参考文献
1，沈文洁，杨梦庚，罗亚宁，等. 正常妊娠及妊高征患者静脉血及新生儿脐血一氧化氮含量的测定及其意义.中华妇产科杂志，1998，33(4)：197
2，王泽华. 妊高征与一氧化氮. 中国实用妇科与产科杂志，1998，14(1)：11
, 百拇医药
3，Warren WB. Corticotropin releasing complicated by hypertension.Am J Obstet Gynecol, 1995, 2:173
4，李，力，陈竹钦，徐有奇. 妊高征患者血浆一氧化氮变化的研究. 中华妇产科杂志，1996，31(8)：454
5，Anderson WR, Mckay DG. Electron microscopic study of the trophoblast in normal and toxemia placentas. Am J Obstet Gynecol， 1966,134(1):95
6，Fox H.Pathology of the placenta. London: Saunder,1987. 13
7，Hurford WE. The biologic basis for inhaled nitric oxide .Respir Care Clin N Am,1997, 3(3):357
(收稿日期：1999-06-05), 百拇医药