颈部闭合性损伤的救治
作者：林枫
单位：广东佛山市第一人民医院耳鼻咽喉科 528000
关键词：
广东医学000157
颈部闭合性损伤，尤其是伤及喉气管软骨时，若处理不及时或不当，易造成死亡或遗留喉气管瘢痕狭窄等并发症。现将我院1992～1996年收治的9例颈部闭合性损伤报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组9例，男8例，女1例；年龄20～36岁，平均29岁。就诊时间：伤后24 h以内7例，～17 d 1例，～45 d 1例。致伤原因：车祸5例，高速驾驶摩托车被绳索或电缆勒颈3例，运转的风扇叶片脱出击中颈部1例。损伤部位：甲状软骨骨折、塌陷、环杓关节脱位1例；环状软骨骨折1例，喉气管软骨骨折断离4例(其中3例气管环断离并双侧喉返神经断离)，1例甲状软骨骨折、断离，环杓关节脱位并喉部软组织挫伤2例，单纯喉挫伤1例。
, 百拇医药
1.2 临床表现 损伤早期就诊的7例患者都有不同程度的颈部疼痛、咽喉痛、咯血丝痰、声嘶和颈部肿胀，其中4例有颈部皮下气肿和Ⅱ度以上的呼吸困难；2例损伤晚期的患者表现为拔管困难。9例中有6例作间接喉镜及纤维喉镜检查：损伤早期见声带、室带肿胀和粘膜下出血；损伤晚期见喉腔粘膜粘连、喉气管内瘢痕形成。其中5例有不同程度的声带运动障碍：3例双侧声带固定，声门裂仅2 mm；2例环杓关节脱位，3例喉部CT有2例显示甲状软骨骨折。
1.3 治疗与转归 9例中有4例保守治疗，5例手术治疗。5例全部先作低位气管切开，再探查喉气管及周围组织，尽量保留喉腔内粘膜及软骨片，并作一期对位缝合，软骨复位，吻合断离的喉气管。其中1例损伤晚期拔管困难的患者，甲状软骨骨折处塌陷，声带、室带、喉室中后份粘连，瘢痕形成，左声带后份有肉芽，喉腔狭窄。术中将肉芽切除，于粘膜下切除瘢痕，并利用残留的喉腔粘膜和带状肌瓣进行修复，消灭喉腔创面，将下陷的软骨复位。3例伴喉返神经损伤者，1例后来作了单侧声带切除术，1例在外院作声带外移固定术，另1例未作处理，随访4 a，患者平静呼吸及步行时无明显呼吸困难，间接喉镜下示双侧声带固定于旁正中位。3例声嘶均无改善。5例手术患者中有2例放置了扩张管，均在术后0.5 a取出。
, 百拇医药
2 讨论
颈部闭合性损伤多为颈部遭到暴力打击、勒扼、挤压、过度牵引使喉气管软骨发生骨折、脱位或断裂，出现咽喉和颈部疼痛、肿胀、声嘶、咯血，甚至呼吸困难。对各种原因不能作间接喉镜检查或难以断定损伤的程度和范围时，应及时进行纤维喉镜检查[1]，该检查操作简单、视野广阔、准确性高，与支气管镜相比，其刺激性小，患者易于接受，尤其适用于合并颈椎损伤者。颈部X线虽不能确诊损伤的程度和性质，但能证实颈部气肿的存在、气道是否延续。颈部出现皮下气肿，说明喉气管软骨必有损伤。伴有呼吸困难时，要考虑喉气管软骨骨折塌陷或断裂，气道不通畅或中断，甚至断裂的气管远端蜷缩至胸腔，此时可因出血流入呼吸道使患者窒息死亡。CT检查可确定喉气管损伤的位置、程度及类型，但难以显示喉腔粘膜损伤状况。本组3例颈部CT扫描有2例显示甲状软骨骨折。
颈部闭合性损伤的治疗关键是保持和恢复呼吸道通畅，尽可能恢复喉功能，防止并发症。轻者可在严密监护下抗炎、抗水肿治疗；若喉气管及软组织仅因挫伤肿胀、瘀血、粘膜轻度撕裂可全身应用抗生素、激素，局部雾化吸入或喉部软组织下注射激素、透明质酸酶等。伴环杓关节脱位者待病情稳定后在支撑喉镜或间接喉镜下行环杓关节拨动术，若疗效不满意，必要时通过喉裂开途径在直视下将杓状软骨复位。对于喉气管粘膜水肿明显或血肿导致呼吸困难者，应立即作气管切开。损伤严重者应尽早行喉气管切开探查术，以恢复喉软骨支架的正常解剖结构和喉粘膜的完整。凡疑有喉气管软骨骨折塌陷、气管断离也应尽早手术探查。本组4例损伤早期的患者采取早期手术均取得满意的疗效。对晚期喉外伤拔管困难者，术中除了切除瘢痕外，关键是喉腔创面的修复，有时创面大，粘膜不够用，可利用颈部皮瓣或带状肌瓣作为修复材料。
在喉气管外伤急救时只满足于气管切开，对受伤部位处理不当是引起喉气管狭窄的主要因素。本组2例损伤晚期拔管困难的情况正说明这一点。对已形成瘢痕狭窄者，除手术切除、松解瘢痕外还应放置扩张管。严重的喉气管粘膜损伤、喉软骨骨折，亦应常规放置扩张管以防止继发性喉狭窄。喉气管内放置扩张管能为喉气管软骨骨折愈合提供支架并使其稳定，同时可防止创面的粘膜在愈合过程中形成喉噗。
参考文献
1，黄南桂，卢永德.喉挫伤的处理.中华耳鼻咽喉科杂志，1995，30(3)：184
(收稿日期：1999-06-21), http://www.100md.com
单位：广东佛山市第一人民医院耳鼻咽喉科 528000
关键词：
广东医学000157
颈部闭合性损伤，尤其是伤及喉气管软骨时，若处理不及时或不当，易造成死亡或遗留喉气管瘢痕狭窄等并发症。现将我院1992～1996年收治的9例颈部闭合性损伤报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组9例，男8例，女1例；年龄20～36岁，平均29岁。就诊时间：伤后24 h以内7例，～17 d 1例，～45 d 1例。致伤原因：车祸5例，高速驾驶摩托车被绳索或电缆勒颈3例，运转的风扇叶片脱出击中颈部1例。损伤部位：甲状软骨骨折、塌陷、环杓关节脱位1例；环状软骨骨折1例，喉气管软骨骨折断离4例(其中3例气管环断离并双侧喉返神经断离)，1例甲状软骨骨折、断离，环杓关节脱位并喉部软组织挫伤2例，单纯喉挫伤1例。
, 百拇医药
1.2 临床表现 损伤早期就诊的7例患者都有不同程度的颈部疼痛、咽喉痛、咯血丝痰、声嘶和颈部肿胀，其中4例有颈部皮下气肿和Ⅱ度以上的呼吸困难；2例损伤晚期的患者表现为拔管困难。9例中有6例作间接喉镜及纤维喉镜检查：损伤早期见声带、室带肿胀和粘膜下出血；损伤晚期见喉腔粘膜粘连、喉气管内瘢痕形成。其中5例有不同程度的声带运动障碍：3例双侧声带固定，声门裂仅2 mm；2例环杓关节脱位，3例喉部CT有2例显示甲状软骨骨折。
1.3 治疗与转归 9例中有4例保守治疗，5例手术治疗。5例全部先作低位气管切开，再探查喉气管及周围组织，尽量保留喉腔内粘膜及软骨片，并作一期对位缝合，软骨复位，吻合断离的喉气管。其中1例损伤晚期拔管困难的患者，甲状软骨骨折处塌陷，声带、室带、喉室中后份粘连，瘢痕形成，左声带后份有肉芽，喉腔狭窄。术中将肉芽切除，于粘膜下切除瘢痕，并利用残留的喉腔粘膜和带状肌瓣进行修复，消灭喉腔创面，将下陷的软骨复位。3例伴喉返神经损伤者，1例后来作了单侧声带切除术，1例在外院作声带外移固定术，另1例未作处理，随访4 a，患者平静呼吸及步行时无明显呼吸困难，间接喉镜下示双侧声带固定于旁正中位。3例声嘶均无改善。5例手术患者中有2例放置了扩张管，均在术后0.5 a取出。
, 百拇医药
2 讨论
颈部闭合性损伤多为颈部遭到暴力打击、勒扼、挤压、过度牵引使喉气管软骨发生骨折、脱位或断裂，出现咽喉和颈部疼痛、肿胀、声嘶、咯血，甚至呼吸困难。对各种原因不能作间接喉镜检查或难以断定损伤的程度和范围时，应及时进行纤维喉镜检查[1]，该检查操作简单、视野广阔、准确性高，与支气管镜相比，其刺激性小，患者易于接受，尤其适用于合并颈椎损伤者。颈部X线虽不能确诊损伤的程度和性质，但能证实颈部气肿的存在、气道是否延续。颈部出现皮下气肿，说明喉气管软骨必有损伤。伴有呼吸困难时，要考虑喉气管软骨骨折塌陷或断裂，气道不通畅或中断，甚至断裂的气管远端蜷缩至胸腔，此时可因出血流入呼吸道使患者窒息死亡。CT检查可确定喉气管损伤的位置、程度及类型，但难以显示喉腔粘膜损伤状况。本组3例颈部CT扫描有2例显示甲状软骨骨折。
颈部闭合性损伤的治疗关键是保持和恢复呼吸道通畅，尽可能恢复喉功能，防止并发症。轻者可在严密监护下抗炎、抗水肿治疗；若喉气管及软组织仅因挫伤肿胀、瘀血、粘膜轻度撕裂可全身应用抗生素、激素，局部雾化吸入或喉部软组织下注射激素、透明质酸酶等。伴环杓关节脱位者待病情稳定后在支撑喉镜或间接喉镜下行环杓关节拨动术，若疗效不满意，必要时通过喉裂开途径在直视下将杓状软骨复位。对于喉气管粘膜水肿明显或血肿导致呼吸困难者，应立即作气管切开。损伤严重者应尽早行喉气管切开探查术，以恢复喉软骨支架的正常解剖结构和喉粘膜的完整。凡疑有喉气管软骨骨折塌陷、气管断离也应尽早手术探查。本组4例损伤早期的患者采取早期手术均取得满意的疗效。对晚期喉外伤拔管困难者，术中除了切除瘢痕外，关键是喉腔创面的修复，有时创面大，粘膜不够用，可利用颈部皮瓣或带状肌瓣作为修复材料。
在喉气管外伤急救时只满足于气管切开，对受伤部位处理不当是引起喉气管狭窄的主要因素。本组2例损伤晚期拔管困难的情况正说明这一点。对已形成瘢痕狭窄者，除手术切除、松解瘢痕外还应放置扩张管。严重的喉气管粘膜损伤、喉软骨骨折，亦应常规放置扩张管以防止继发性喉狭窄。喉气管内放置扩张管能为喉气管软骨骨折愈合提供支架并使其稳定，同时可防止创面的粘膜在愈合过程中形成喉噗。
参考文献
1，黄南桂，卢永德.喉挫伤的处理.中华耳鼻咽喉科杂志，1995，30(3)：184
(收稿日期：1999-06-21), http://www.100md.com