房间隔穿刺点立体定位法和“染色”穿刺法
作者：张义勤 骆秉铨 王临光
单位：张义勤(221009 徐州市心血管病研究所 徐州市第四人民医院)；骆秉铨(221009 徐州市心血管病研究所 徐州市第四人民医院)；王临光(221009 徐州市心血管病研究所 徐州市第四人民医院)
关键词：
中国介入心脏病学杂志000131 二尖瓣球囊扩张术以其创伤小、恢复快、痛苦少、安全性大的优点得到临床的广泛应用。但也可出现心包填塞等严重并发症。为此，我们改进二尖瓣球囊扩张术传统的房间隔穿刺的操作方法，以期避免或减少并发症的目的。
方 法
一、对象
1991年～1998年间行二尖瓣球囊扩张连续病例共283例，分为传统方法组50例和改进方法组233例。
, http://www.100md.com
二、方法
1.房间隔穿刺点立体定位法：以术者手感“落空”，导管顶端“点头”，和骨性标志为参照，在X光前后位定位与左前斜30°定位相结合的立体定位下，寻找卵圆窝，确定房间隔穿刺点。
2.房间隔“染色”穿刺法：即穿刺针穿刺时同时注射造影剂，以造影剂在心肌“染色”标记卵圆窝、房间隔的位置。以造影剂在心腔喷射形状来判断针头在左心房中(柱状)，顶壁(伞状)、心包(镶边)的位置。可及早发现并纠正错误操作，防止心脏穿孔。
结 果
球囊扩张术283例。心包填塞1例。这一例发生于早期前50例传统手术方法组，后233例采用了上述改进方法，无1例发生心包填塞。虽有穿刺针误穿出右房3例，但经染色法纠正，未造成心包填塞。
讨 论
, 百拇医药
房间隔穿刺的传统定位方法是取左心房阴影的下1/3(或上、下腔静脉与心房交界的中点)与脊柱右缘的外1/3的交点，这种方法是平面定位法，这对大部分病例可以采用，但在左房太大或太小的情况下就不一定适用，往往耗费很多时间才能获得成功，还经常出现穿刺到心包的情况。后来我们采用立体定位方法，使房间隔穿刺全部能获得成功、甚至对于左房特大病例——97 mm(前后径)×130 mm(上下径)也获得成功，无一例发生心包填塞。
立体定位方法具体操作如下：首先在前后投照位情况下，用穿刺鞘头端从上腔静脉向下腔静脉方向沿房间隔滑动，寻找“落空”感，以及导管尖端的向左“点头”的位置，记下骨性标志作为参考点。再改X光机为左前斜30°左右投照位，重复穿刺鞘从上腔静脉向下腔静脉滑动的动作，寻找“落空感”，以及导管尖端向左“点头”的位置。然后将这次的位置与前后位的位置加以比较。在左前斜30°投照位的情况下，可根据导管头端行走的路线了解房间隔的隆起与凹陷情况。当左房压力增高或左房大的病例，可看到房间隔向右隆起，呈一弧形。通常在隆起的下1/3～1/4有导管头“点头”现象。如此位置和前后位“点头”位置相同，此应为卵圆窝部位。但在这种位置导管头端继续下滑到下腔，在这一滑动过程中会出现第二次导管“点头”现象，然后导管头端继续向下滑动呈一条直线。此次“点头”的位置应是左房下缘，直线为右房后壁和下腔静脉。值得警惕的是某些病人隆起的房间隔的卵圆窝处无“点头”现象，仅在左房下缘处有“点头”现象，此可根据左前斜透视下导管滑动的下腔静脉直线作为鉴别。但前后位却仅能看到左房下缘的“点头”现象。由此也可分析为什么很多房间隔穿刺导致心包填塞的原因：从前后位观察到的唯一“点头”位置实际上是导管头端恰好从左房下缘跳到右房后壁的部分，如从此位置穿刺进鞘一定会造成心包填塞。我们也有多次在前后位从此位置穿刺入心包的例子，经穿刺针注射造影剂发现造影剂弥散到心包，由于未进穿刺鞘故未造成心包填塞。对于房间隔无“点头”症的病例，在左前斜30°的情况下可穿刺弧度隆起的下1/3～1/4。一般均可找到卵圆孔，即使在找不到的情况下，强行穿刺也能成功，不会穿入心包。在巨大左房的情况下不能再坚持穿刺点为左房阴影下1/3～1/4的位置的观点。因为即使穿刺成功，导管进入左房后，由于导管呈弧形，使进入二尖瓣的操作很难进行。故应尽量下移穿刺点，使导管保持相对垂直进入左房，以便于操作。
, http://www.100md.com
“染色”穿刺法具体操作如下：穿刺位置定好后，穿刺采用“染色”定位法：此方法是将穿刺针的尾端接上未稀释的浓造影剂，当进行穿刺时，同时注射造影剂作为路标。如穿刺针在右房可见造影剂向下流，如在房间隔可见斑点状造影剂“染色”阴影遗留在房间隔内，此可以作为以后调整穿刺位置的参照标记，继后的穿刺可在此点上下左右调整。如穿刺成功，可见造影剂喷射弥散至左心房呈柱状。可继续将鞘管随针头推入。一但头端喷射的造影剂呈伞状，提示针头已靠进左房后壁，应停止进针。如穿入心包，可见造影剂弥散到心影的周围为心影“镶边”，此“镶边”可随心跳而波动。这时应将穿刺针退回。因未进鞘管，不会引起心包填塞。此方法的最大优点是可以随时判断穿刺针头的位置，如右心房、房间隔、左心房、心包腔。而测压法仅能判断左、右心房的位置，而针头在房间隔内，心包腔均无法鉴别。另外，还可根据造影剂喷射的距离和形状判断针头离左房后壁的距离，以免房间隔穿刺成功后，又穿破左房后壁造成心包填塞。
(收稿:1999-04-05), 百拇医药
单位：张义勤(221009 徐州市心血管病研究所 徐州市第四人民医院)；骆秉铨(221009 徐州市心血管病研究所 徐州市第四人民医院)；王临光(221009 徐州市心血管病研究所 徐州市第四人民医院)
关键词：
中国介入心脏病学杂志000131 二尖瓣球囊扩张术以其创伤小、恢复快、痛苦少、安全性大的优点得到临床的广泛应用。但也可出现心包填塞等严重并发症。为此，我们改进二尖瓣球囊扩张术传统的房间隔穿刺的操作方法，以期避免或减少并发症的目的。
方 法
一、对象
1991年～1998年间行二尖瓣球囊扩张连续病例共283例，分为传统方法组50例和改进方法组233例。
, http://www.100md.com
二、方法
1.房间隔穿刺点立体定位法：以术者手感“落空”，导管顶端“点头”，和骨性标志为参照，在X光前后位定位与左前斜30°定位相结合的立体定位下，寻找卵圆窝，确定房间隔穿刺点。
2.房间隔“染色”穿刺法：即穿刺针穿刺时同时注射造影剂，以造影剂在心肌“染色”标记卵圆窝、房间隔的位置。以造影剂在心腔喷射形状来判断针头在左心房中(柱状)，顶壁(伞状)、心包(镶边)的位置。可及早发现并纠正错误操作，防止心脏穿孔。
结 果
球囊扩张术283例。心包填塞1例。这一例发生于早期前50例传统手术方法组，后233例采用了上述改进方法，无1例发生心包填塞。虽有穿刺针误穿出右房3例，但经染色法纠正，未造成心包填塞。
讨 论
, 百拇医药
房间隔穿刺的传统定位方法是取左心房阴影的下1/3(或上、下腔静脉与心房交界的中点)与脊柱右缘的外1/3的交点，这种方法是平面定位法，这对大部分病例可以采用，但在左房太大或太小的情况下就不一定适用，往往耗费很多时间才能获得成功，还经常出现穿刺到心包的情况。后来我们采用立体定位方法，使房间隔穿刺全部能获得成功、甚至对于左房特大病例——97 mm(前后径)×130 mm(上下径)也获得成功，无一例发生心包填塞。
立体定位方法具体操作如下：首先在前后投照位情况下，用穿刺鞘头端从上腔静脉向下腔静脉方向沿房间隔滑动，寻找“落空”感，以及导管尖端的向左“点头”的位置，记下骨性标志作为参考点。再改X光机为左前斜30°左右投照位，重复穿刺鞘从上腔静脉向下腔静脉滑动的动作，寻找“落空感”，以及导管尖端向左“点头”的位置。然后将这次的位置与前后位的位置加以比较。在左前斜30°投照位的情况下，可根据导管头端行走的路线了解房间隔的隆起与凹陷情况。当左房压力增高或左房大的病例，可看到房间隔向右隆起，呈一弧形。通常在隆起的下1/3～1/4有导管头“点头”现象。如此位置和前后位“点头”位置相同，此应为卵圆窝部位。但在这种位置导管头端继续下滑到下腔，在这一滑动过程中会出现第二次导管“点头”现象，然后导管头端继续向下滑动呈一条直线。此次“点头”的位置应是左房下缘，直线为右房后壁和下腔静脉。值得警惕的是某些病人隆起的房间隔的卵圆窝处无“点头”现象，仅在左房下缘处有“点头”现象，此可根据左前斜透视下导管滑动的下腔静脉直线作为鉴别。但前后位却仅能看到左房下缘的“点头”现象。由此也可分析为什么很多房间隔穿刺导致心包填塞的原因：从前后位观察到的唯一“点头”位置实际上是导管头端恰好从左房下缘跳到右房后壁的部分，如从此位置穿刺进鞘一定会造成心包填塞。我们也有多次在前后位从此位置穿刺入心包的例子，经穿刺针注射造影剂发现造影剂弥散到心包，由于未进穿刺鞘故未造成心包填塞。对于房间隔无“点头”症的病例，在左前斜30°的情况下可穿刺弧度隆起的下1/3～1/4。一般均可找到卵圆孔，即使在找不到的情况下，强行穿刺也能成功，不会穿入心包。在巨大左房的情况下不能再坚持穿刺点为左房阴影下1/3～1/4的位置的观点。因为即使穿刺成功，导管进入左房后，由于导管呈弧形，使进入二尖瓣的操作很难进行。故应尽量下移穿刺点，使导管保持相对垂直进入左房，以便于操作。
, http://www.100md.com
“染色”穿刺法具体操作如下：穿刺位置定好后，穿刺采用“染色”定位法：此方法是将穿刺针的尾端接上未稀释的浓造影剂，当进行穿刺时，同时注射造影剂作为路标。如穿刺针在右房可见造影剂向下流，如在房间隔可见斑点状造影剂“染色”阴影遗留在房间隔内，此可以作为以后调整穿刺位置的参照标记，继后的穿刺可在此点上下左右调整。如穿刺成功，可见造影剂喷射弥散至左心房呈柱状。可继续将鞘管随针头推入。一但头端喷射的造影剂呈伞状，提示针头已靠进左房后壁，应停止进针。如穿入心包，可见造影剂弥散到心影的周围为心影“镶边”，此“镶边”可随心跳而波动。这时应将穿刺针退回。因未进鞘管，不会引起心包填塞。此方法的最大优点是可以随时判断穿刺针头的位置，如右心房、房间隔、左心房、心包腔。而测压法仅能判断左、右心房的位置，而针头在房间隔内，心包腔均无法鉴别。另外，还可根据造影剂喷射的距离和形状判断针头离左房后壁的距离，以免房间隔穿刺成功后，又穿破左房后壁造成心包填塞。
(收稿:1999-04-05), 百拇医药