颈动脉海绵窦瘘的介入治疗
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南京医科大学学报 2000年第1期第20卷 论著
作者：王杰 庄振武 施海彬 李麟荪 耿晓增 胡卫星 傅震
单位：南京医科大学第一附属医院神经外科，南京 210029
关键词：颈动脉；海绵窦瘘；栓塞；治疗性
南京医科大学学报000105
摘 要 目的 评估介入性栓塞治疗颈内动脉-海绵窦瘘(carotid cavernous fistula, CCF)的临床疗效。方法 6例颈内动脉-海绵窦瘘患者，采用经皮股动脉径路、可脱球囊栓塞治疗。其中1例伴颈外动脉-海绵窦瘘患者，结合颈外动脉颗粒性栓塞。结果 6例CCF栓塞均获成功，其中2例栓塞后保持颈内动脉通畅，另4例结合同侧颈内动脉栓闭。本组无并发症发生。结论 CCF的介入治疗创伤小、疗效好，是CCF临床治疗的首选方法。
中图号 R543.4；R815
, 百拇医药
Interventional Treatment of Carotid Cavernous Fistula
Wang Jie Zhuang Zhenwu Shi Haibin
(Department of Radiology, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210029)
Abstract Objective To evaluate the interventional therapeutic effect of carotid cavernous fistula (CCF).Methods 6 patients with CCF were embolized with detachable balloons via percutaneous transfemoral route, in one of them the affected external carotid artery was simultaneously blockaded with particles. Results Interventional embolizations were successfully performed in all 6 patients with CCF, of which the internal carotid artery was kept patent in 2 cases, whereas the ipsilateral carotid artery was sacrificed in other 4 patients. Conclusion Interventional therapy of CCF is micro-invasive and very effective method, and the first choice CCF treatment.
, 百拇医药
Key words carotid artery, internal; cavernous sinus fistula; embolization, therapeutic
自1994年1月至1999年5月我们共治疗颈内动脉-海绵窦瘘(CCF)6例，其中1例伴颈外动脉-海绵窦瘘。均采用股动脉径路球囊栓塞技术，1例伴颈外动脉-海绵窦瘘者结合颈外动脉分支栓塞，都取得良好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组6例，男性4例，女性2例。年龄29～48岁，平均年龄43岁。临床表现：4例有严重头部外伤史，2例有轻微头部外伤史。6例CCF均有持续性颅内杂音，且均伴有患侧不同程度突眼、球结膜充血及视力下降，眼睑下垂、眼球固定5例，眼球运动受限4例，其中2例患者伴眼压增高。4例伴患侧耳鸣。
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1.2 脑血管造影所见
6例CCF术前都经过全脑数字减影血管造影(DSA)检查。6例均为单侧CCF，血液回流通过单侧或双侧海绵窦至颈静脉。1例伴有颈外动脉-海绵窦瘘，4例CCF患侧大脑前动脉和大脑中动脉显影较淡或不显影：提示窃血和椎动脉血流代偿。6例均见眼静脉逆流扩张。
1.3 栓塞材料和方法
均采用股动脉径路。采用Balt公司生产的Magic-BD可脱球囊导管和乳胶球囊，或Nycomed公司生产的金瓣球囊，或Boston Scientific公司生产的Apolo球囊。球囊充填剂为Ultravist或Omnipaque等渗造影剂。可脱球囊导管经股动脉径路至颈内动脉海绵窦瘘口处沿着瘘口的优势血流，球囊进入瘘口内。球囊内注入适量等渗非离子造影剂，使球囊充盈填塞于瘘口内，术中依据海绵窦瘘的大小植入不同数量型号的球囊达到完全闭塞CCF的目的。当不能作单纯瘘口闭塞时，先做患侧颈内动脉闭塞试验，如系阴性，继作颈内动脉闭塞治疗。伴颈外动脉-海绵窦瘘者采用Tracker微导管放置于供血动脉内注入聚乙烯醇颗粒(PVA)进行栓塞。
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2 结 果
本组6例CCF介入治疗均一次栓塞成功。其中2例作单纯性CCF瘘口栓闭，另4例因瘘口较小，球囊无法进入，遂考虑作患侧颈内动脉闭塞术。术后均经DSA证实CCF完全消失，听诊及患者主诉杂音消失。作颈内动脉栓闭者，随访造影显示交叉性的颅内大脑前后动脉侧支循环通路建立良好。2天至1周后眼球突出、球结膜水肿和上眼静脉怒张也随之消失。本组CCF栓塞术后无1例出现新的颅神经损害及并发症。
3 讨 论
3.1 介入治疗指征及其优点
目前，大多数学者认为，对于眼部症状明显者如视力逐渐下降、突眼加重或反复鼻出血的CCF患者，是择期介入栓塞治疗的适应证；而对于海绵窦扩张严重疝入蝶窦、眼压增高有青光眼倾向、皮质静脉引流有致死性蛛网膜下隙出血或脑出血的可能性者，应行急诊治疗，否则有失明或出血死亡的危险。手术应首选可脱性球囊栓塞术[1，2]。自从Serbineko[3](1974)应用可脱性球囊栓塞治疗CCF获得成功以来，现在已发展到仅闭塞CCF而保持颈内动脉通畅的最佳结果[4]。球囊栓塞颈内动脉-海绵窦瘘具有操作简单、创伤小、安全性高和效果确实可靠的特点。
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3.2 CCF瘘口的判定
在介入治疗前，先准确判定瘘口的位置、大小及方向非常重要[5]。Cares和Berenstein分别使用Prolo球囊和双腔球囊导管阻塞等方法作颈内动脉(ICA)造影，以显示瘘口。但其方法复杂，难以推广应用。作者采用的治疗前血管造影评估方法是：压迫患侧ICA，分别通过健侧ICA或椎动脉进行造影，借助血流的重新分布来显示瘘口，同时采用较快的摄影速度，同样可以准确地判断瘘口的诸要素。除此以外，还可判断大脑前后交通动脉的侧支吻合情况，为必要时作颈内动脉闭塞治疗提供重要信息。这一方法与其他方法相比，简单易行，信息更多。
3.3 介入方法和途径
如何接近CCF瘘口，方法有三：经动脉、静脉(眼静脉、岩下窦等)及开颅暴露海绵窦进行窦内直接栓塞[2，5]。本组6例CCF栓塞治疗，全部采用经皮股动脉径路，逆行插管经头臂血管至颈内动脉，作CCF治疗。本法的优点是病人头部可保持自然体位，术者离放射源距离远，且操作空间开阔。一般首选经股脑动脉途径，如果该径路失败可考虑上眼静脉途径，后者可作切开，也可直接经皮穿刺。而作者对经颈动脉径路则持否定态度，因其对医患双方并无好处。
, 百拇医药
3.4 三种不同球囊导管系统的优缺点
在Balt\,Nycomed和Boston Scientific这三家公司生产的产品中，作者的体会是在系统的柔韧性上，以Balt公司的产品为最好，球囊易于进入小的瘘口，但其主要缺点有：①球囊和球囊阀很难装配；②无论PE还是TE材质的导管尖端，当CCF分流量较大时，操作过程中容易发生球囊早脱和误脱。因此，操作时应特别小心谨慎。由Nycomed公司生产的金瓣球囊和Boston Scientific公司生产的Apolo球囊均为带自闭阀球囊，与Balt公司的产品相比，球囊的装配和体外测试均较方便，操作更为切实。根据作者的体会，金瓣球囊比Apolo球囊系统更为优秀，顺应性更强。总体而言，后两种球囊导管系统在产品品质上比Balt公司产品要好，更为方便易用，安全可靠。
3.5 介入治疗的禁忌证和并发症的预防
当单独栓闭CCF瘘口有困难，必须同时作颈内动脉闭塞时，应先作患侧颈内动脉闭塞试验30 min。如果试验阳性，即病人出现大脑缺血症状，则应视为手术禁忌。但此种情况极少，一般在2%以下。CCF介入治疗的安全性很高，一般无并发症发生。主要并发症是球囊的意外脱落，导致大脑前循环的动脉栓塞。通常情况下，这一并发症当可避免。预防方法是在体外装配球囊时一要牢靠，二要试验；体内解脱时一定要放置到位、准确无误。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，Debrun G, Lacour P, Caron JP, et al. Detachable balloon and calibrated leak balloon technique in the treatment of cerebral vascular lesion. J Neurosurg, 1978,49:635
2，赵经郊，孙敬熙，黄崇熙，等.颈动脉海绵窦瘘手术方法疗效分析.中华神经外科杂志，1997，13(1)：61
3，Serbinenko FA. Balloon catheterization and occlusion of major cerebral vessel. J Neurosurg, 1974,41:125
4，Siniluoto T, Seppanen S, Kurne T, et al. Transarterial embolization of a direct carotid cavernous fistula with Guglielmi detachable coils. AJNR, 1997,18:519
5，Phadke RV, Kumar S, Sawlani V, et al. Traumatic carotid cavernous fistula: anatomical variations and their treatment by detachable balloons. Australas Radiol, 1998,42:1
(1999-05-19收稿), http://www.100md.com
单位：南京医科大学第一附属医院神经外科，南京 210029
关键词：颈动脉；海绵窦瘘；栓塞；治疗性
南京医科大学学报000105
摘 要 目的 评估介入性栓塞治疗颈内动脉-海绵窦瘘(carotid cavernous fistula, CCF)的临床疗效。方法 6例颈内动脉-海绵窦瘘患者，采用经皮股动脉径路、可脱球囊栓塞治疗。其中1例伴颈外动脉-海绵窦瘘患者，结合颈外动脉颗粒性栓塞。结果 6例CCF栓塞均获成功，其中2例栓塞后保持颈内动脉通畅，另4例结合同侧颈内动脉栓闭。本组无并发症发生。结论 CCF的介入治疗创伤小、疗效好，是CCF临床治疗的首选方法。
中图号 R543.4；R815
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Interventional Treatment of Carotid Cavernous Fistula
Wang Jie Zhuang Zhenwu Shi Haibin
(Department of Radiology, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210029)
Abstract Objective To evaluate the interventional therapeutic effect of carotid cavernous fistula (CCF).Methods 6 patients with CCF were embolized with detachable balloons via percutaneous transfemoral route, in one of them the affected external carotid artery was simultaneously blockaded with particles. Results Interventional embolizations were successfully performed in all 6 patients with CCF, of which the internal carotid artery was kept patent in 2 cases, whereas the ipsilateral carotid artery was sacrificed in other 4 patients. Conclusion Interventional therapy of CCF is micro-invasive and very effective method, and the first choice CCF treatment.
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Key words carotid artery, internal; cavernous sinus fistula; embolization, therapeutic
自1994年1月至1999年5月我们共治疗颈内动脉-海绵窦瘘(CCF)6例，其中1例伴颈外动脉-海绵窦瘘。均采用股动脉径路球囊栓塞技术，1例伴颈外动脉-海绵窦瘘者结合颈外动脉分支栓塞，都取得良好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组6例，男性4例，女性2例。年龄29～48岁，平均年龄43岁。临床表现：4例有严重头部外伤史，2例有轻微头部外伤史。6例CCF均有持续性颅内杂音，且均伴有患侧不同程度突眼、球结膜充血及视力下降，眼睑下垂、眼球固定5例，眼球运动受限4例，其中2例患者伴眼压增高。4例伴患侧耳鸣。
, http://www.100md.com
1.2 脑血管造影所见
6例CCF术前都经过全脑数字减影血管造影(DSA)检查。6例均为单侧CCF，血液回流通过单侧或双侧海绵窦至颈静脉。1例伴有颈外动脉-海绵窦瘘，4例CCF患侧大脑前动脉和大脑中动脉显影较淡或不显影：提示窃血和椎动脉血流代偿。6例均见眼静脉逆流扩张。
1.3 栓塞材料和方法
均采用股动脉径路。采用Balt公司生产的Magic-BD可脱球囊导管和乳胶球囊，或Nycomed公司生产的金瓣球囊，或Boston Scientific公司生产的Apolo球囊。球囊充填剂为Ultravist或Omnipaque等渗造影剂。可脱球囊导管经股动脉径路至颈内动脉海绵窦瘘口处沿着瘘口的优势血流，球囊进入瘘口内。球囊内注入适量等渗非离子造影剂，使球囊充盈填塞于瘘口内，术中依据海绵窦瘘的大小植入不同数量型号的球囊达到完全闭塞CCF的目的。当不能作单纯瘘口闭塞时，先做患侧颈内动脉闭塞试验，如系阴性，继作颈内动脉闭塞治疗。伴颈外动脉-海绵窦瘘者采用Tracker微导管放置于供血动脉内注入聚乙烯醇颗粒(PVA)进行栓塞。
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2 结 果
本组6例CCF介入治疗均一次栓塞成功。其中2例作单纯性CCF瘘口栓闭，另4例因瘘口较小，球囊无法进入，遂考虑作患侧颈内动脉闭塞术。术后均经DSA证实CCF完全消失，听诊及患者主诉杂音消失。作颈内动脉栓闭者，随访造影显示交叉性的颅内大脑前后动脉侧支循环通路建立良好。2天至1周后眼球突出、球结膜水肿和上眼静脉怒张也随之消失。本组CCF栓塞术后无1例出现新的颅神经损害及并发症。
3 讨 论
3.1 介入治疗指征及其优点
目前，大多数学者认为，对于眼部症状明显者如视力逐渐下降、突眼加重或反复鼻出血的CCF患者，是择期介入栓塞治疗的适应证；而对于海绵窦扩张严重疝入蝶窦、眼压增高有青光眼倾向、皮质静脉引流有致死性蛛网膜下隙出血或脑出血的可能性者，应行急诊治疗，否则有失明或出血死亡的危险。手术应首选可脱性球囊栓塞术[1，2]。自从Serbineko[3](1974)应用可脱性球囊栓塞治疗CCF获得成功以来，现在已发展到仅闭塞CCF而保持颈内动脉通畅的最佳结果[4]。球囊栓塞颈内动脉-海绵窦瘘具有操作简单、创伤小、安全性高和效果确实可靠的特点。
, http://www.100md.com
3.2 CCF瘘口的判定
在介入治疗前，先准确判定瘘口的位置、大小及方向非常重要[5]。Cares和Berenstein分别使用Prolo球囊和双腔球囊导管阻塞等方法作颈内动脉(ICA)造影，以显示瘘口。但其方法复杂，难以推广应用。作者采用的治疗前血管造影评估方法是：压迫患侧ICA，分别通过健侧ICA或椎动脉进行造影，借助血流的重新分布来显示瘘口，同时采用较快的摄影速度，同样可以准确地判断瘘口的诸要素。除此以外，还可判断大脑前后交通动脉的侧支吻合情况，为必要时作颈内动脉闭塞治疗提供重要信息。这一方法与其他方法相比，简单易行，信息更多。
3.3 介入方法和途径
如何接近CCF瘘口，方法有三：经动脉、静脉(眼静脉、岩下窦等)及开颅暴露海绵窦进行窦内直接栓塞[2，5]。本组6例CCF栓塞治疗，全部采用经皮股动脉径路，逆行插管经头臂血管至颈内动脉，作CCF治疗。本法的优点是病人头部可保持自然体位，术者离放射源距离远，且操作空间开阔。一般首选经股脑动脉途径，如果该径路失败可考虑上眼静脉途径，后者可作切开，也可直接经皮穿刺。而作者对经颈动脉径路则持否定态度，因其对医患双方并无好处。
, 百拇医药
3.4 三种不同球囊导管系统的优缺点
在Balt\,Nycomed和Boston Scientific这三家公司生产的产品中，作者的体会是在系统的柔韧性上，以Balt公司的产品为最好，球囊易于进入小的瘘口，但其主要缺点有：①球囊和球囊阀很难装配；②无论PE还是TE材质的导管尖端，当CCF分流量较大时，操作过程中容易发生球囊早脱和误脱。因此，操作时应特别小心谨慎。由Nycomed公司生产的金瓣球囊和Boston Scientific公司生产的Apolo球囊均为带自闭阀球囊，与Balt公司的产品相比，球囊的装配和体外测试均较方便，操作更为切实。根据作者的体会，金瓣球囊比Apolo球囊系统更为优秀，顺应性更强。总体而言，后两种球囊导管系统在产品品质上比Balt公司产品要好，更为方便易用，安全可靠。
3.5 介入治疗的禁忌证和并发症的预防
当单独栓闭CCF瘘口有困难，必须同时作颈内动脉闭塞时，应先作患侧颈内动脉闭塞试验30 min。如果试验阳性，即病人出现大脑缺血症状，则应视为手术禁忌。但此种情况极少，一般在2%以下。CCF介入治疗的安全性很高，一般无并发症发生。主要并发症是球囊的意外脱落，导致大脑前循环的动脉栓塞。通常情况下，这一并发症当可避免。预防方法是在体外装配球囊时一要牢靠，二要试验；体内解脱时一定要放置到位、准确无误。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，Debrun G, Lacour P, Caron JP, et al. Detachable balloon and calibrated leak balloon technique in the treatment of cerebral vascular lesion. J Neurosurg, 1978,49:635
2，赵经郊，孙敬熙，黄崇熙，等.颈动脉海绵窦瘘手术方法疗效分析.中华神经外科杂志，1997，13(1)：61
3，Serbinenko FA. Balloon catheterization and occlusion of major cerebral vessel. J Neurosurg, 1974,41:125
4，Siniluoto T, Seppanen S, Kurne T, et al. Transarterial embolization of a direct carotid cavernous fistula with Guglielmi detachable coils. AJNR, 1997,18:519
5，Phadke RV, Kumar S, Sawlani V, et al. Traumatic carotid cavernous fistula: anatomical variations and their treatment by detachable balloons. Australas Radiol, 1998,42:1
(1999-05-19收稿), http://www.100md.com