肺原性心脏病合并Budd-Chiari综合征漏诊一例
作者：雷澍 黄兆铨 刘强 叶武
单位：雷澍 黄兆铨 刘强 叶武(浙江省中医院 浙江 杭州 310006)
关键词：
临床误诊误治000176分类号：R543.6 文献标识码：B▲
【病例】 女，27岁。因肺脓疡于1995年1月行左肺全切术，于1998年8月开始逐渐出现活动后胸闷、气急、双下肢凹陷性水肿。查体：心率90/min，律齐，血压16.5/10.0 kPa，双侧颈静脉怒张，气管偏左，左肺呼吸音消失，肝肋下3 cm，质中，表面光滑，轻度压痛，肝颈静脉反流征(-)，脾肋下未触及。X线胸片：左侧胸腔术后改变，心脏由于明显牵拉位于左侧胸腔内。心脏彩超示：右房右室增大，右心室舒张末期内径为25 mm，肺动脉干内径为23 mm。血常规及凝血功能正常。肺功能示重度限制性、中度阻塞性通气功能障碍。血气分析：pH 7.422，PaCO2 4.1 kPa，PaO2 12.4 kPa。血浆总蛋白42.3 g/L，白蛋白23.3 g/L，球蛋白19 g/L。诊断：左肺全切术后，肺原性心脏病，右心衰。予利尿、扩血管及强心治疗2个月，病情反而加重，且出现右上腹胀痛不适，胸闷、气急更明显。再查体：双侧颈静脉怒张，肝颈静脉反流征(-)，腰背部浅表静脉曲张，血流方向由下向上，肝肋下5 cm，质中，表面光滑，有压痛，脾肋下未触及，双下肢凹陷性水肿。B超：脾肿大，肝淤血性肿大，肝中静脉内径1.5 cm，少量腹水。下腔静脉B超：下腔静脉内血栓伴扩张。下腔静脉造影示：下腔静脉内血栓形成。确诊为：Budd-Chiari综合征合并肺原性心脏病。
本例漏诊Budd-Chiari综合征的原因为：①Budd-Chiari综合征在临床上并不少见，但误诊率较高，平均达78.1%[1]，许多临床医师对其认识不足；②本例同时合并肺原性心脏病，两种疾病在临床症状、体征上有许多相似之处，如皆可有颈静脉怒张、肝肿大、双下肢水肿及胸闷、气急等症状，这是造成Budd-Chiari综合征漏诊的重要原因；③临床医师未能仔细、全面地查体，忽视了腰背部浅静脉曲张、且血流向上回流这一重要体征，而对肝颈静脉反流征阴性这一现象未注意分析。
为避免误漏诊，笔者认为：①临床医师应熟悉Budd-Chiari综合征的临床特点，对于一些有较大鉴别意义的特征性症状、体征予以重视，如肝静脉反流征阴性，胸腹壁及腰背部浅静脉曲张，血流向上回流等。尤其是胸腹壁及腰背部静脉曲张，血流自下而上的体征在本病中发现率极高，有文献报道达100%[2]。②Budd-Chiari综合征病因多种多样，当合并其他疾病时，临床表现更为复杂，临床医师应详细询问病史，认真体检，及时行必要的检查。B超是筛选本病一种简便、经济、准确、无创的好方法。■
参考文献：
[1]冯子坛.消化系统疾病.见：刘振华，陈晓红主编.误诊学.济南：山东科学技术出版社，1993.311～315
[2]汪忠镐.布加氏综合征的诊断和治疗：附50例报告.中华医学杂志，1987，(2)：72
收稿日期：1999-08-15
修回日期：1999-11-18, 百拇医药
单位：雷澍 黄兆铨 刘强 叶武(浙江省中医院 浙江 杭州 310006)
关键词：
临床误诊误治000176分类号：R543.6 文献标识码：B▲
【病例】 女，27岁。因肺脓疡于1995年1月行左肺全切术，于1998年8月开始逐渐出现活动后胸闷、气急、双下肢凹陷性水肿。查体：心率90/min，律齐，血压16.5/10.0 kPa，双侧颈静脉怒张，气管偏左，左肺呼吸音消失，肝肋下3 cm，质中，表面光滑，轻度压痛，肝颈静脉反流征(-)，脾肋下未触及。X线胸片：左侧胸腔术后改变，心脏由于明显牵拉位于左侧胸腔内。心脏彩超示：右房右室增大，右心室舒张末期内径为25 mm，肺动脉干内径为23 mm。血常规及凝血功能正常。肺功能示重度限制性、中度阻塞性通气功能障碍。血气分析：pH 7.422，PaCO2 4.1 kPa，PaO2 12.4 kPa。血浆总蛋白42.3 g/L，白蛋白23.3 g/L，球蛋白19 g/L。诊断：左肺全切术后，肺原性心脏病，右心衰。予利尿、扩血管及强心治疗2个月，病情反而加重，且出现右上腹胀痛不适，胸闷、气急更明显。再查体：双侧颈静脉怒张，肝颈静脉反流征(-)，腰背部浅表静脉曲张，血流方向由下向上，肝肋下5 cm，质中，表面光滑，有压痛，脾肋下未触及，双下肢凹陷性水肿。B超：脾肿大，肝淤血性肿大，肝中静脉内径1.5 cm，少量腹水。下腔静脉B超：下腔静脉内血栓伴扩张。下腔静脉造影示：下腔静脉内血栓形成。确诊为：Budd-Chiari综合征合并肺原性心脏病。
本例漏诊Budd-Chiari综合征的原因为：①Budd-Chiari综合征在临床上并不少见，但误诊率较高，平均达78.1%[1]，许多临床医师对其认识不足；②本例同时合并肺原性心脏病，两种疾病在临床症状、体征上有许多相似之处，如皆可有颈静脉怒张、肝肿大、双下肢水肿及胸闷、气急等症状，这是造成Budd-Chiari综合征漏诊的重要原因；③临床医师未能仔细、全面地查体，忽视了腰背部浅静脉曲张、且血流向上回流这一重要体征，而对肝颈静脉反流征阴性这一现象未注意分析。
为避免误漏诊，笔者认为：①临床医师应熟悉Budd-Chiari综合征的临床特点，对于一些有较大鉴别意义的特征性症状、体征予以重视，如肝静脉反流征阴性，胸腹壁及腰背部浅静脉曲张，血流向上回流等。尤其是胸腹壁及腰背部静脉曲张，血流自下而上的体征在本病中发现率极高，有文献报道达100%[2]。②Budd-Chiari综合征病因多种多样，当合并其他疾病时，临床表现更为复杂，临床医师应详细询问病史，认真体检，及时行必要的检查。B超是筛选本病一种简便、经济、准确、无创的好方法。■
参考文献：
[1]冯子坛.消化系统疾病.见：刘振华，陈晓红主编.误诊学.济南：山东科学技术出版社，1993.311～315
[2]汪忠镐.布加氏综合征的诊断和治疗：附50例报告.中华医学杂志，1987，(2)：72
收稿日期：1999-08-15
修回日期：1999-11-18, 百拇医药