原发性甲状旁腺机能亢进症19例的诊断和治疗
作者：田文 李荣 宋少柏 陈凛
单位：解放军总医院普通外科，北京 100853
关键词：甲状旁腺；甲状旁腺机能亢进症；诊断；手术处理
军医进修学院学报000118 摘 要：目的：探讨原发性甲状旁腺机能亢进症的诊断和手术处理方法。方法：对我院 1981～1998 年 19 例原发性甲状旁腺机能亢进症的患者的临床表现、实验室检查和术前、术中定位方法及手术治疗进行了回顾性分析总结。结果：持重部位骨关节疼痛、多发骨折为其主要征象，实验室检查有血钙、血甲状旁腺激素、血碱性磷酸酶及尿钙、尿磷升高和血磷降低。X线主要表现为骨质疏松、骨质变薄。B超、CT及99mTc造影三项结合可使术前定位准确率达 89% 以上。手术中利用甲状腺胸腺韧带及甲状腺下动脉注射亚甲蓝染色可帮助寻找病变的甲状旁腺。结论：原发性甲状旁腺机能亢进症的诊断需结合临床症状及辅助检查。术前、术中的准确定位及冰冻病理的定性检查是手术成功的关键。一侧甲状旁腺中仅有一个病变者可只行单侧探查。
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中图号：R582.1 文献标识码：A
文章编号：1005-1139(2000)01-0054-55
Diagnosis and surgical treatment of 19 patients with primary hyperparathyroidism
TIAN Wen, LI Rong, Song Shao-bai, CHEN Lin
(Department of general surgery, PLA General Hospital,Beijing 100853, China)
Abstract：Objective：To study the diagnosis and surgical treatment of primary hyperparathroidism.Methods：We analysed 19 patients with hyperparathroidism who were treated in our hospital from 1981 to 1998 retrospectively.Results：The main clinical manifestation was symmetrical pain of the supporting bones and joins, hypercalcemia, hypercalnuria, hypophosphatemia and hyperalkaline phosphatasemia, and increase of PTH in peripheral blood. X-ray examination showed ostroporosis and ecalcification,accopanied with multiple fracture. The accuracy of parathyroid tumor localization was above 89% by B ultrasound, CT scan and 99mTc examination preoperation.We used thymo-thyroid ligment as guide and injectied methylene blue into the artey during opeation to search parathyroid tumor.Conclusion：The key procedure of the operation was to search for tumor of parathyroid. If one abnormal parathyroid gland and a normal gland are found on the first side of the neck, the second side shoud not be explored.
, 百拇医药
Key words：parathyroid; hyperparathyroidism; diagnosis; surgical treatment▲
原发性甲状旁腺机能亢进症是由于甲状旁腺瘤、腺体增生或腺癌等疾病引起甲状旁腺激素分泌过多所致全身代谢紊乱性疾病。因其少见，且临床表现复杂多样，又缺少特异性，故常导致诊断和治疗的延误。手术是对本病最彻底有效的治疗[1]。笔者总结了我院从 1981 年至 1998 年 19 例原发性甲状旁腺机能亢进症临床和病理资料，进一步对其探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组19例中男5例，女14例。年龄14～58岁。病程最短者为6个月，最长者为12年，平均4.2年。
1.2 临床表现 ①所有病例早期有多饮、多尿，乏力、纳差、恶心呕吐、心率失常等非特异性症状。②有骨关节疼痛18例。有8例发生骨折。③泌尿系结石症状3例。④肾病表现2例。⑤颈部包块1例。⑥有声音嘶哑和声带麻痹1例。
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1.3 实验室检查 ①血钙和尿钙水平增高。19例患者术前血钙浓度最高者达4.05mmol/L，平均3.45mmol/L。术后患者血钙明显下降，术后均出现程度不等的低血钙，术后平均血钙为1.85mmol/L。手术前后血钙浓度相比有显著意义(P<0.01)。本组患者中，术前尿钙最高值为182mmol/24h，平均为134mmol/24h，术后尿钙平均为42.5mmol/24h，手术前后尿钙浓度相比也有显著意义(P<0.05)。②血磷降低。13例患者出现低血磷。术前血磷浓度最低者达0.64mmol/L，平均0.75mmol/L，均明显低于正常值。术后患者血磷平均为1.05mmol/L。手术前后血磷浓度相比有显著意义(P<0.05)。③周围血甲状旁腺激素(PTH)及血清碱性磷酸酶水平增高。本组中15例术前行PTH测定，其最高者达282ng/L，平均186ng/L，均较高于正常值(20ng/L)。术组中19例术前均行血清碱性磷酸酶测定，其最高者达1562IU/，平均780IU/L，也均较正常值有明显升高。
1.4 辅助检查 ①19例均行X线检查，18例(95%)有骨的改变，表现为不同程度的骨膜下骨的吸收、骨质疏松，以及骨囊性变。有8例多发肋骨、腰椎及股骨的骨折。②19例均行B超、99mTc检查，11例行CT检查，结合三项检查，17例(89%)病变的甲状旁腺于术前得到定位。
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1.5 病理结果 本组17例被证实为腺瘤，1例为甲状旁腺增生，1例为甲状旁腺癌。17例腺瘤病变中位于左下极7例(41%)，左上极2例(11.8%)，右下极4例(23.5%)，右上极2例(11.8%)，右侧甲状腺内1例，胸骨后1例。甲状旁腺癌位于气管、食道沟内。
1.6 随访结果 16例患者获随访。随访时间为术后4个月至17年。15例效果满意，骨折愈合，症状消失。术后患者恢复正常生活和工作。甲状旁腺癌患者术后带气管套管生存已3年余。
2 讨 论
2.1 甲状旁腺机能亢进症的术前诊断及定位 临床上持重部位骨及关节对称性疼痛、泌尿系统结石或骨质疏松、病理性骨折并同时有血钙生高、血磷下降患者，均需考虑有本病的可能[2]。甲状旁腺素升高，血清碱性磷酸酶升高，24h尿钙含量增高均有助于诊断。X线检查是本病术前诊断重要依据，其典型表现为全身骨质疏松脱钙，骨膜下骨质吸收，骨纤维囊性改变及局限性骨硬化，易发生病理性骨折及畸性。X线检查发现本组有18例(95%)有骨的改变，以骨膜下骨质吸收发生率最高。本组13例单行B超检查可明确病变部位，另有3例因肿瘤小于1cm、1例肿瘤异位需结合99mTc、CT、MRI等检查而明确定位。故B超可作为首选定位方法。
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2.2 甲状旁腺机能亢进症的手术处理
2.2.1 尽早行手术治疗 本组患者确诊时均已有较重的症状，需尽早手术治疗，切除病变的甲状旁腺。
2.2.2 术中注意事项 ①取低领弧性横切口，充分暴露术野。②根据术前B超、CT等定位及解剖结构来寻找病变甲状旁腺。上甲状旁腺位于喉返神经与甲状腺下动脉交叉上方2cm范围内。而下甲状旁腺近于甲状腺下极附近或在甲状腺胸腺韧带内，因而暴露甲状腺下动脉和甲状腺胸腺韧带是寻找下甲状旁腺病变的重要标志[3]。本组17例顺利寻找和切除了病变甲状旁腺。③术中均作冰冻切片，明确诊断。根据病变的性质决定是否探查其它三个甲状旁腺或再切除多少组织以及是否需作同侧扩大切除及淋巴结清扫等。④肿瘤单侧探查原则。发现一侧有1个腺瘤，且另一个为正常或萎缩的9例我们只探查一侧甲状旁腺，术后未发现复发。肿瘤单侧探查的理由为：大多数的甲状旁腺瘤呈单发性；可以减少手术创伤，减少双侧喉返神经损伤的可能；避免影响正常甲状旁腺的血液供应，避免术后发生甲状旁腺功能低下[4]。当然，在术前定位发现有多处甲状旁腺瘤的可能及术前定位困难和有异位甲状旁腺的可能时，还需全面探查4个旁腺。⑤当病变位于异位甲状旁腺时，除根据术前CT、MRI等的定位及术中利用甲状腺胸腺韧带等来寻找外，还可以从甲状腺下动脉内注射亚甲蓝帮助寻找[5]。本组有1例甲状腺内的异位甲状旁腺因此而得到切除。⑥术中发现有甲状腺弥漫性肿大不需要行甲状腺大部切除。甲状旁腺机能亢进会引起TSH分泌增加，T3分泌减低而引起甲状腺弥漫性肿大。当甲状旁腺机能亢进消除后，甲状腺肿大可以自行恢复[6]。■
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作者简介：田文，男，1967-03-17生，浙江永康市人，汉族，1990年第二军医大学毕业，1996年军医进修学院硕士毕业，解放军总医院普通外科主治医师；发表论文8篇。电话：(010)66937217
参考文献：
[1]朱 预，孟迅吾，张振寰等.原发性甲状旁腺机能亢进症的外科治疗[J].中华外科杂志，1987，25：142-145.
[2]高祖华.原发性甲状旁腺机能亢进症的外科治疗——90年代进展[J].国外医学外科学分册，1992，19(5)：26-27.
[3]Wang CA. Surgical managment of primary hyperparathyroidism [J]. Curr Probl Surg, 1985,22(11):1-4.
, 百拇医药
[4]Kaplan EL, Yashid T, Salti G. Primary hyperparathyroidism in the 1990s. Choice of surgical procedures for this diseases [J]. Ann Surg, 1992,215:300-303.
[5]陈规划，王吉甫，张维磷等.甲状旁腺术中染色定位[J].中华外科杂志，1985，23：690-691.
[6]Gurendik L, Lionel KM, Rly S et al. Managment of a mediastinal cyst causing hyperparathyroidism and tracheal obstruction [J]. Ann Thorac Surg, 1993,35:167-169.
收稿日期：1999-08-23
改回日期：1999-09-10, 百拇医药
单位：解放军总医院普通外科，北京 100853
关键词：甲状旁腺；甲状旁腺机能亢进症；诊断；手术处理
军医进修学院学报000118 摘 要：目的：探讨原发性甲状旁腺机能亢进症的诊断和手术处理方法。方法：对我院 1981～1998 年 19 例原发性甲状旁腺机能亢进症的患者的临床表现、实验室检查和术前、术中定位方法及手术治疗进行了回顾性分析总结。结果：持重部位骨关节疼痛、多发骨折为其主要征象，实验室检查有血钙、血甲状旁腺激素、血碱性磷酸酶及尿钙、尿磷升高和血磷降低。X线主要表现为骨质疏松、骨质变薄。B超、CT及99mTc造影三项结合可使术前定位准确率达 89% 以上。手术中利用甲状腺胸腺韧带及甲状腺下动脉注射亚甲蓝染色可帮助寻找病变的甲状旁腺。结论：原发性甲状旁腺机能亢进症的诊断需结合临床症状及辅助检查。术前、术中的准确定位及冰冻病理的定性检查是手术成功的关键。一侧甲状旁腺中仅有一个病变者可只行单侧探查。
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中图号：R582.1 文献标识码：A
文章编号：1005-1139(2000)01-0054-55
Diagnosis and surgical treatment of 19 patients with primary hyperparathyroidism
TIAN Wen, LI Rong, Song Shao-bai, CHEN Lin
(Department of general surgery, PLA General Hospital,Beijing 100853, China)
Abstract：Objective：To study the diagnosis and surgical treatment of primary hyperparathroidism.Methods：We analysed 19 patients with hyperparathroidism who were treated in our hospital from 1981 to 1998 retrospectively.Results：The main clinical manifestation was symmetrical pain of the supporting bones and joins, hypercalcemia, hypercalnuria, hypophosphatemia and hyperalkaline phosphatasemia, and increase of PTH in peripheral blood. X-ray examination showed ostroporosis and ecalcification,accopanied with multiple fracture. The accuracy of parathyroid tumor localization was above 89% by B ultrasound, CT scan and 99mTc examination preoperation.We used thymo-thyroid ligment as guide and injectied methylene blue into the artey during opeation to search parathyroid tumor.Conclusion：The key procedure of the operation was to search for tumor of parathyroid. If one abnormal parathyroid gland and a normal gland are found on the first side of the neck, the second side shoud not be explored.
, 百拇医药
Key words：parathyroid; hyperparathyroidism; diagnosis; surgical treatment▲
原发性甲状旁腺机能亢进症是由于甲状旁腺瘤、腺体增生或腺癌等疾病引起甲状旁腺激素分泌过多所致全身代谢紊乱性疾病。因其少见，且临床表现复杂多样，又缺少特异性，故常导致诊断和治疗的延误。手术是对本病最彻底有效的治疗[1]。笔者总结了我院从 1981 年至 1998 年 19 例原发性甲状旁腺机能亢进症临床和病理资料，进一步对其探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组19例中男5例，女14例。年龄14～58岁。病程最短者为6个月，最长者为12年，平均4.2年。
1.2 临床表现 ①所有病例早期有多饮、多尿，乏力、纳差、恶心呕吐、心率失常等非特异性症状。②有骨关节疼痛18例。有8例发生骨折。③泌尿系结石症状3例。④肾病表现2例。⑤颈部包块1例。⑥有声音嘶哑和声带麻痹1例。
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1.3 实验室检查 ①血钙和尿钙水平增高。19例患者术前血钙浓度最高者达4.05mmol/L，平均3.45mmol/L。术后患者血钙明显下降，术后均出现程度不等的低血钙，术后平均血钙为1.85mmol/L。手术前后血钙浓度相比有显著意义(P<0.01)。本组患者中，术前尿钙最高值为182mmol/24h，平均为134mmol/24h，术后尿钙平均为42.5mmol/24h，手术前后尿钙浓度相比也有显著意义(P<0.05)。②血磷降低。13例患者出现低血磷。术前血磷浓度最低者达0.64mmol/L，平均0.75mmol/L，均明显低于正常值。术后患者血磷平均为1.05mmol/L。手术前后血磷浓度相比有显著意义(P<0.05)。③周围血甲状旁腺激素(PTH)及血清碱性磷酸酶水平增高。本组中15例术前行PTH测定，其最高者达282ng/L，平均186ng/L，均较高于正常值(20ng/L)。术组中19例术前均行血清碱性磷酸酶测定，其最高者达1562IU/，平均780IU/L，也均较正常值有明显升高。
1.4 辅助检查 ①19例均行X线检查，18例(95%)有骨的改变，表现为不同程度的骨膜下骨的吸收、骨质疏松，以及骨囊性变。有8例多发肋骨、腰椎及股骨的骨折。②19例均行B超、99mTc检查，11例行CT检查，结合三项检查，17例(89%)病变的甲状旁腺于术前得到定位。
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1.5 病理结果 本组17例被证实为腺瘤，1例为甲状旁腺增生，1例为甲状旁腺癌。17例腺瘤病变中位于左下极7例(41%)，左上极2例(11.8%)，右下极4例(23.5%)，右上极2例(11.8%)，右侧甲状腺内1例，胸骨后1例。甲状旁腺癌位于气管、食道沟内。
1.6 随访结果 16例患者获随访。随访时间为术后4个月至17年。15例效果满意，骨折愈合，症状消失。术后患者恢复正常生活和工作。甲状旁腺癌患者术后带气管套管生存已3年余。
2 讨 论
2.1 甲状旁腺机能亢进症的术前诊断及定位 临床上持重部位骨及关节对称性疼痛、泌尿系统结石或骨质疏松、病理性骨折并同时有血钙生高、血磷下降患者，均需考虑有本病的可能[2]。甲状旁腺素升高，血清碱性磷酸酶升高，24h尿钙含量增高均有助于诊断。X线检查是本病术前诊断重要依据，其典型表现为全身骨质疏松脱钙，骨膜下骨质吸收，骨纤维囊性改变及局限性骨硬化，易发生病理性骨折及畸性。X线检查发现本组有18例(95%)有骨的改变，以骨膜下骨质吸收发生率最高。本组13例单行B超检查可明确病变部位，另有3例因肿瘤小于1cm、1例肿瘤异位需结合99mTc、CT、MRI等检查而明确定位。故B超可作为首选定位方法。
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2.2 甲状旁腺机能亢进症的手术处理
2.2.1 尽早行手术治疗 本组患者确诊时均已有较重的症状，需尽早手术治疗，切除病变的甲状旁腺。
2.2.2 术中注意事项 ①取低领弧性横切口，充分暴露术野。②根据术前B超、CT等定位及解剖结构来寻找病变甲状旁腺。上甲状旁腺位于喉返神经与甲状腺下动脉交叉上方2cm范围内。而下甲状旁腺近于甲状腺下极附近或在甲状腺胸腺韧带内，因而暴露甲状腺下动脉和甲状腺胸腺韧带是寻找下甲状旁腺病变的重要标志[3]。本组17例顺利寻找和切除了病变甲状旁腺。③术中均作冰冻切片，明确诊断。根据病变的性质决定是否探查其它三个甲状旁腺或再切除多少组织以及是否需作同侧扩大切除及淋巴结清扫等。④肿瘤单侧探查原则。发现一侧有1个腺瘤，且另一个为正常或萎缩的9例我们只探查一侧甲状旁腺，术后未发现复发。肿瘤单侧探查的理由为：大多数的甲状旁腺瘤呈单发性；可以减少手术创伤，减少双侧喉返神经损伤的可能；避免影响正常甲状旁腺的血液供应，避免术后发生甲状旁腺功能低下[4]。当然，在术前定位发现有多处甲状旁腺瘤的可能及术前定位困难和有异位甲状旁腺的可能时，还需全面探查4个旁腺。⑤当病变位于异位甲状旁腺时，除根据术前CT、MRI等的定位及术中利用甲状腺胸腺韧带等来寻找外，还可以从甲状腺下动脉内注射亚甲蓝帮助寻找[5]。本组有1例甲状腺内的异位甲状旁腺因此而得到切除。⑥术中发现有甲状腺弥漫性肿大不需要行甲状腺大部切除。甲状旁腺机能亢进会引起TSH分泌增加，T3分泌减低而引起甲状腺弥漫性肿大。当甲状旁腺机能亢进消除后，甲状腺肿大可以自行恢复[6]。■
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作者简介：田文，男，1967-03-17生，浙江永康市人，汉族，1990年第二军医大学毕业，1996年军医进修学院硕士毕业，解放军总医院普通外科主治医师；发表论文8篇。电话：(010)66937217
参考文献：
[1]朱 预，孟迅吾，张振寰等.原发性甲状旁腺机能亢进症的外科治疗[J].中华外科杂志，1987，25：142-145.
[2]高祖华.原发性甲状旁腺机能亢进症的外科治疗——90年代进展[J].国外医学外科学分册，1992，19(5)：26-27.
[3]Wang CA. Surgical managment of primary hyperparathyroidism [J]. Curr Probl Surg, 1985,22(11):1-4.
, 百拇医药
[4]Kaplan EL, Yashid T, Salti G. Primary hyperparathyroidism in the 1990s. Choice of surgical procedures for this diseases [J]. Ann Surg, 1992,215:300-303.
[5]陈规划，王吉甫，张维磷等.甲状旁腺术中染色定位[J].中华外科杂志，1985，23：690-691.
[6]Gurendik L, Lionel KM, Rly S et al. Managment of a mediastinal cyst causing hyperparathyroidism and tracheal obstruction [J]. Ann Thorac Surg, 1993,35:167-169.
收稿日期：1999-08-23
改回日期：1999-09-10, 百拇医药