44例颅脑外伤双瞳散大患者的临床、CT及预后
作者：胡杰 张志学 褚万银 倪万成 董文明 龚福太
单位：胡杰(宁夏自治区第二人民医院神经外科，宁夏 固原 756000)；张志学(宁夏自治区第二人民医院神经外科，宁夏 固原 756000)；褚万银(宁夏自治区第二人民医院神经外科，宁夏 固原 756000)；倪万成(宁夏自治区第二人民医院神经外科，宁夏 固原 756000)；董文明(宁夏自治区第二人民医院神经外科，宁夏 固原 756000)；龚福太(陕西省西安市第521医院，陕西 西安 710000)
关键词：颅脑外伤；双瞳散大；CT
宁夏医学杂志000123 【摘要】 报告44例双瞳散大重型颅脑外伤患者，就其临床、CT及预后进行相关分析，提出硬膜外血肿患者双瞳散大及时手术后预后较好；在对双瞳散大患者静滴甘露醇及速尿后在20分钟内一侧或双侧瞳孔缩小者、GCS计分≥3分、CT检查部分或全部脑池存在者预后较好。
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【中图分类号】 R651.1 【文献标识码】 B
文章编号：1001-5949-(2000)01-0041-01
重型颅脑外伤因颅内压增高引起脑疝双瞳散大者死亡率极高，国内张远征报道为57%～100%[1]。本文将我科6年来对患者双瞳散大时间及速度有记录的44例重型颅脑外伤病人，从临床、CT及预后作比较分析。
1 对象和方法
1.1 一般资料：共44例，男37例，女7例。年龄4～81岁，平均年龄37.1岁。摔伤12例；车祸伤27例；打击伤5例。双瞳孔散大时间(指有记录的双瞳孔散大至入院治疗时间)：30分钟以内者23例；30～60分钟者10例，60分钟以上者11例。双瞳孔散大速度(指有记录的伤后至双瞳孔散大时间)：30分钟以内者10例；30～60分钟12例；60分钟以上者22例。
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1.2 方法：检查双瞳散大者，立即快速静滴20%甘露醇250ml，同时静脉推注速尿20mg，给氧，保持呼吸道通畅。观察20分钟瞳孔变化并作GCS计分。所有病例均行急诊CT检查，病灶确定后立即手术治疗。其中血肿清除加减压24例；挫伤病灶切除加减压9例；血肿清除并挫伤病灶切除加减压11例。
2 结果
存活17例，意识全部恢复。死亡27例，占60.1%。
2.1 颅内病变与预后：硬膜外血肿18例，存活12例；硬膜下血肿6例，存活2例；重度脑挫裂伤9例，存活2例；脑挫裂伤伴血肿11例，存活1例。经统计学处理，硬膜外血肿与其它3组相比较，存活率P<0.05，有显著性。
2.2 GCS计分与预后：GCS计分 3分33例，存活10例；GCS计分4～5分11例，存活7例。经统计学处理，GCS3分组与4～5分组比较，P<0.01，有显著性差异。
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2.3 注射甘露醇后瞳孔的改变与预后：注射甘露醇及速尿后瞳孔在20分钟内缩小21例。其中一侧瞳孔缩小17例，双侧瞳孔缩小4例。共存活14例。无缩小者23例，存活4例。两组经统计学处理，P<0.01，有显著性差异。
2.4 CT扫描脑池改变与预后：CT扫描上的脑池改变，包括：四叠体池、环池和脚间池。分为Ⅲ组：Ⅰ组：脑池全部存在者11例，存活9例。Ⅱ组：脑池1～2个存在者19例，存活5例。Ⅲ组：脑池全部闭塞者14例，存活3例。经统计学处理，Ⅰ组分别与Ⅱ、Ⅲ组比较，存活率均有显著性差异。而Ⅱ组与Ⅲ组比较，则无显著性差异。
3 讨论
3.1 硬膜外血肿引起双瞳孔散大者预后较硬膜下血肿、脑挫裂伤及脑挫裂伤伴血肿为好。瞳孔散大时间在30分钟以内者及瞳孔散大速度在60分钟以上者，说明其脑干受压时间短，且颅内病变相对较轻，尤其是硬膜外血肿，只要积极抢救，多能挽回生命并恢复意识。
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3.2 注射甘露醇及速尿后，可使增高的颅内压迅速下降，平均下降9.1%，并提高了脑灌压和脑血流量[1，2]。幕上血肿引起颅内压增高并出现双瞳孔散大时，若注射甘露醇及速尿后，一侧或双侧瞳孔缩小，CT扫描脑池均存在，且GCS计分>3分时，说明瞳孔散大时间尚不长，脑干受压不严重，其功能可以恢复。多数病人应及时手术治疗，清除病灶，彻底减压，预后较好。
注射甘露醇及速尿后，CT显示脑池部分存在者，若GCS>3分，提示脑干受压不严重，继发脑干伤仍属可逆，经及时手术减压，多数可存活。反之，提示脑干受压时间长，继发性损伤已属不可逆，预后恶劣。
注射甘露醇后，不论瞳孔有无变化，而CT扫描脑池全部闭塞，因其脑干受压严重，脑干功能难以恢复，预后极差[3]。既使及时手术减压，仍难以存活。
责编：马兴忠
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4 参考文献
[1]张远征，段国升，张纪.急性颅高压双瞳散大意识和呼吸功能不可逆的时限—实验研究[J].中华神经外科杂志，1998，3：214
[2]Coloban AR,Alves WM,Gross CR,et al.Head injury in two centers with different emergency medical services and intensive care[J].J Neurosurg,1989,71:202
[3]贾佐延.影响急性闭合性严重颅脑损伤预后因素的分析[J].中国神经精神疾病杂志，1990，16：345
收稿：1999—07—05
修回：1999—09—09, http://www.100md.com
单位：胡杰(宁夏自治区第二人民医院神经外科，宁夏 固原 756000)；张志学(宁夏自治区第二人民医院神经外科，宁夏 固原 756000)；褚万银(宁夏自治区第二人民医院神经外科，宁夏 固原 756000)；倪万成(宁夏自治区第二人民医院神经外科，宁夏 固原 756000)；董文明(宁夏自治区第二人民医院神经外科，宁夏 固原 756000)；龚福太(陕西省西安市第521医院，陕西 西安 710000)
关键词：颅脑外伤；双瞳散大；CT
宁夏医学杂志000123 【摘要】 报告44例双瞳散大重型颅脑外伤患者，就其临床、CT及预后进行相关分析，提出硬膜外血肿患者双瞳散大及时手术后预后较好；在对双瞳散大患者静滴甘露醇及速尿后在20分钟内一侧或双侧瞳孔缩小者、GCS计分≥3分、CT检查部分或全部脑池存在者预后较好。
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【中图分类号】 R651.1 【文献标识码】 B
文章编号：1001-5949-(2000)01-0041-01
重型颅脑外伤因颅内压增高引起脑疝双瞳散大者死亡率极高，国内张远征报道为57%～100%[1]。本文将我科6年来对患者双瞳散大时间及速度有记录的44例重型颅脑外伤病人，从临床、CT及预后作比较分析。
1 对象和方法
1.1 一般资料：共44例，男37例，女7例。年龄4～81岁，平均年龄37.1岁。摔伤12例；车祸伤27例；打击伤5例。双瞳孔散大时间(指有记录的双瞳孔散大至入院治疗时间)：30分钟以内者23例；30～60分钟者10例，60分钟以上者11例。双瞳孔散大速度(指有记录的伤后至双瞳孔散大时间)：30分钟以内者10例；30～60分钟12例；60分钟以上者22例。
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1.2 方法：检查双瞳散大者，立即快速静滴20%甘露醇250ml，同时静脉推注速尿20mg，给氧，保持呼吸道通畅。观察20分钟瞳孔变化并作GCS计分。所有病例均行急诊CT检查，病灶确定后立即手术治疗。其中血肿清除加减压24例；挫伤病灶切除加减压9例；血肿清除并挫伤病灶切除加减压11例。
2 结果
存活17例，意识全部恢复。死亡27例，占60.1%。
2.1 颅内病变与预后：硬膜外血肿18例，存活12例；硬膜下血肿6例，存活2例；重度脑挫裂伤9例，存活2例；脑挫裂伤伴血肿11例，存活1例。经统计学处理，硬膜外血肿与其它3组相比较，存活率P<0.05，有显著性。
2.2 GCS计分与预后：GCS计分 3分33例，存活10例；GCS计分4～5分11例，存活7例。经统计学处理，GCS3分组与4～5分组比较，P<0.01，有显著性差异。
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2.3 注射甘露醇后瞳孔的改变与预后：注射甘露醇及速尿后瞳孔在20分钟内缩小21例。其中一侧瞳孔缩小17例，双侧瞳孔缩小4例。共存活14例。无缩小者23例，存活4例。两组经统计学处理，P<0.01，有显著性差异。
2.4 CT扫描脑池改变与预后：CT扫描上的脑池改变，包括：四叠体池、环池和脚间池。分为Ⅲ组：Ⅰ组：脑池全部存在者11例，存活9例。Ⅱ组：脑池1～2个存在者19例，存活5例。Ⅲ组：脑池全部闭塞者14例，存活3例。经统计学处理，Ⅰ组分别与Ⅱ、Ⅲ组比较，存活率均有显著性差异。而Ⅱ组与Ⅲ组比较，则无显著性差异。
3 讨论
3.1 硬膜外血肿引起双瞳孔散大者预后较硬膜下血肿、脑挫裂伤及脑挫裂伤伴血肿为好。瞳孔散大时间在30分钟以内者及瞳孔散大速度在60分钟以上者，说明其脑干受压时间短，且颅内病变相对较轻，尤其是硬膜外血肿，只要积极抢救，多能挽回生命并恢复意识。
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3.2 注射甘露醇及速尿后，可使增高的颅内压迅速下降，平均下降9.1%，并提高了脑灌压和脑血流量[1，2]。幕上血肿引起颅内压增高并出现双瞳孔散大时，若注射甘露醇及速尿后，一侧或双侧瞳孔缩小，CT扫描脑池均存在，且GCS计分>3分时，说明瞳孔散大时间尚不长，脑干受压不严重，其功能可以恢复。多数病人应及时手术治疗，清除病灶，彻底减压，预后较好。
注射甘露醇及速尿后，CT显示脑池部分存在者，若GCS>3分，提示脑干受压不严重，继发脑干伤仍属可逆，经及时手术减压，多数可存活。反之，提示脑干受压时间长，继发性损伤已属不可逆，预后恶劣。
注射甘露醇后，不论瞳孔有无变化，而CT扫描脑池全部闭塞，因其脑干受压严重，脑干功能难以恢复，预后极差[3]。既使及时手术减压，仍难以存活。
责编：马兴忠
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4 参考文献
[1]张远征，段国升，张纪.急性颅高压双瞳散大意识和呼吸功能不可逆的时限—实验研究[J].中华神经外科杂志，1998，3：214
[2]Coloban AR,Alves WM,Gross CR,et al.Head injury in two centers with different emergency medical services and intensive care[J].J Neurosurg,1989,71:202
[3]贾佐延.影响急性闭合性严重颅脑损伤预后因素的分析[J].中国神经精神疾病杂志，1990，16：345
收稿：1999—07—05
修回：1999—09—09, http://www.100md.com