大剂量静脉输注免疫球蛋白治疗重症系统性红斑狼疮
http://www.100md.com
《急诊医学》
作者：厉小梅 李向培 汪国生 单曙光
单位：厉小梅(230001合肥，安徽省立医院风湿科)；李向培(230001合肥，安徽省立医院风湿科)；汪国生(230001合肥，安徽省立医院风湿科)；单曙光(230001合肥，安徽省立医院风湿科)
关键词：
急诊医学000122 自从1981年Imbach[1]等首创大剂量静脉注射免疫球蛋白(Intravenous immunoglobulin，IVIG)治疗特发性血小板减少性紫癜以来，IVIG作为一种新的治疗手段，被广泛地应用于多种疾病的治疗，近年来也陆续用于治疗系统性红斑狼疮(Systemic lupus erythematosus，SLE)[2，3]。我科自1995年以来，采用该疗法冲击治疗7例合并感染的重症SLE，取得较好的疗效。总结如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1研究对象
7例病人均为我科1995～1998年住院病人，符合美国风湿病学会1982年修订的SLE诊断标准。女性6例，男性1例。平均年龄35.1岁(18～47岁)，平均病程2.1年(1月～6年)。均为病情活动期，接受大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。在治疗期间，7例患者并发严重感染，临床资料见表1，抗菌素治疗效果不佳，给予IVIG冲击治疗。
1.2 治疗方法
在原药物治疗基础上加用大剂量免疫球蛋白静脉冲击治疗，剂量200mg.kg-1.d-1，连用5d。
1.3 观察指标
, 百拇医药
1.3.1 根据SLEDAI[4]判定病情轻重并比较用药前后病情变化情况。评判标准一般而言，5分以下为稳定；6～10分为轻度活动；11～20分为中度活动；20分以上为重度活动。SLEDAI覆盖了九个系统的24项表现，包括临床症状和实验室检查。
1.3.2 用药前后检测血、尿常规、肝肾功能、抗核抗体，抗ds-DNA抗体，补体。
1.4 统计方法
采用前后自身对照，计量资料
±s表示，前后差异用t检验。
表1 7例SLE患者的临床资料 例号
年龄
性别
, 百拇医药
病程
SLEDAI活动积分
感染类型
治疗前
治疗后
1
28
女
6年
14
7
胸部带状疱疹，口腔粘膜化脓性病变
2
, 百拇医药
41
女
3年
13
6
右肺绿脓杆菌感染
3
18
女
1年
13
6
血行播散性肺结核
, 百拇医药 4
35
女
3年
23
6
血行播散性肺结核，足臀部深部脓肿
5
43
女
6月
19
0
血行播散性肺结核，肺衣原体性肺炎，口腔霉菌感染
, 百拇医药
6
34
男
1年
13
10
右肺感染、唇感染
7
47
女
4月
15
9
肺部混合感染(霉菌，粪产硷假单孢菌，金黄色葡萄球菌
, 百拇医药
2 结 果
2.1SLEDAI活动积分
治疗前活动积分16.286±3.684，治疗后活动积分6.286±3.200，经统计学处理，结果有显著性差异(P<0.05)。
2.2 病情改善
7例患者并发感染，多为混合感染，3例播散性肺结核，3例霉菌感染，病情活动与感染相互影响，产生治疗矛盾。经常规治疗疗效不佳，给予IVIG冲击治疗后，使感染得到有效控制，同时病情亦获改善，其中3例ds-DNA转阴，4例ANA滴度下降，白细胞计数恢复正常。
2.3 不良反应
本组7例未见不良反应
3 讨 论
, 百拇医药
SLE是慢性自身免疫性疾病，机体存在着免疫功能紊乱，目前最有效的治疗药物是糖皮质激素及免疫抑制剂，但在治疗过程中常常会遇到药物的毒副作用等情况，感染尤为常见，这时控制感染及提高机体对药物的耐受性就成了治疗成败的关键。免疫球蛋白是人体免疫系统的重要组成成分，对免疫调节起着重要作用，使IVIG成为一种新疗法治疗SLE。
感染是SLE病人，特别是在进行免疫抑制药物治疗期间最常见的并发症，是诱发病情加重，影响预后的重要因素。其原因是这些药物可导致细胞免疫或体液免疫功能降低，同时部分患者有严重的脏器功能受损，因此SLE并发的感染抗生素难以控制。本组7例患者有6例为二种以上病原微生物所致的混合感染，3例为播散性肺结核，经大剂量IVIG冲击后，机体被动接受免疫球蛋白，从而获得了对各种微生物感染的抵抗力，使危及生命的感染得以控制，其机理非常复杂，可能与以下几方面有关①中和作用：特异性抗体与病原体或其分泌的毒素结合；②形成抗原一抗体免疫复合物，激活补体产生炎症，有利于消除病原体；③增强中性粒细胞的趋化、吞噬和杀菌功能[5]。
, 百拇医药
大剂量IVIG可在短期内使血液中免疫球蛋白浓度迅速提高，协同激素改善体内的免疫功能紊乱。Franioni[3]报道IVIG治疗12例SLE，11例症状改善，自身抗体效价降低，本组病例与其相一致。对比治疗前后SLEDAI活动积分有明显下降，缓解病情。IVIG免疫调节机制尚未明了，一般认为溶解肾小球内和真皮连接处IC的沉积；独特型一抗独特型相互作用；独特型抗原决定簇封闭自身抗体；巨噬细胞和B细胞FC受体的封闭作用；保护靶组织器官免受抗靶抗体的攻击等[6]。
关于IVIG的剂量与用法各家意见不同。一般为400mg.kg-1.d-1连用3d。本组患者采用200mg.kg-1.d-1连续5d，临床观察，病情改善，感染控制。故作者认为IVIG的剂量和疗程依病情而定，不必强求一致。
, 百拇医药
IVIG价格昂贵，尚不能将其推广应用。但对临床医生来讲，在应用常规的糖皮质激素和(或)免疫抑制剂治疗无效；有治疗禁忌或出现严重的毒副作用，如伴发严重感染等，由于IVIG所具有的是免疫调节而不是免疫抑制作用，因此我们推荐加用大剂量IVIG冲击治疗，以便控制感染和病情，解决治疗矛盾，赢得治疗时机。
参考文献
1，Imbach P，Barandun S，dAppuzd V，et al.High-dose intravenous gammaglobulin for idiopathic thrombocytopenic purpura in childhood.Lancet，1981，1：1128.
2，Akashi K，Nagasawa K，Mayumi T，et al.Successful treatment of refractory system lupus erythematosus with intravenous immunoglobulin.JRheumatol，1990，17：375.
, 百拇医药
3，Francioni C.Long-term treatment with iv immunoglobulin in the therapy of systemic lupus erythematosus.Recent Prog Med，1993，84：619.
4，Bombardier C，Gladman DD，Urowitz MB，et al.Derivation of the SLEDAI.Arthritis Rheum，1992，35：630.
5，杨锡强.静脉注射免疫球蛋白治疗感染性疾病.国外医学输血及血液学分册，1994，17：394.
6，刘亚光，尹培达.大剂量静脉输注免疫球蛋白治疗系统性红斑狼疮.国外医学内科学分册，1995，20：357.
(收稿：1999-03-12，修回：1999-11-22), http://www.100md.com
单位：厉小梅(230001合肥，安徽省立医院风湿科)；李向培(230001合肥，安徽省立医院风湿科)；汪国生(230001合肥，安徽省立医院风湿科)；单曙光(230001合肥，安徽省立医院风湿科)
关键词：
急诊医学000122 自从1981年Imbach[1]等首创大剂量静脉注射免疫球蛋白(Intravenous immunoglobulin，IVIG)治疗特发性血小板减少性紫癜以来，IVIG作为一种新的治疗手段，被广泛地应用于多种疾病的治疗，近年来也陆续用于治疗系统性红斑狼疮(Systemic lupus erythematosus，SLE)[2，3]。我科自1995年以来，采用该疗法冲击治疗7例合并感染的重症SLE，取得较好的疗效。总结如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1研究对象
7例病人均为我科1995～1998年住院病人，符合美国风湿病学会1982年修订的SLE诊断标准。女性6例，男性1例。平均年龄35.1岁(18～47岁)，平均病程2.1年(1月～6年)。均为病情活动期，接受大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。在治疗期间，7例患者并发严重感染，临床资料见表1，抗菌素治疗效果不佳，给予IVIG冲击治疗。
1.2 治疗方法
在原药物治疗基础上加用大剂量免疫球蛋白静脉冲击治疗，剂量200mg.kg-1.d-1，连用5d。
1.3 观察指标
, 百拇医药
1.3.1 根据SLEDAI[4]判定病情轻重并比较用药前后病情变化情况。评判标准一般而言，5分以下为稳定；6～10分为轻度活动；11～20分为中度活动；20分以上为重度活动。SLEDAI覆盖了九个系统的24项表现，包括临床症状和实验室检查。
1.3.2 用药前后检测血、尿常规、肝肾功能、抗核抗体，抗ds-DNA抗体，补体。
1.4 统计方法
采用前后自身对照，计量资料
±s表示，前后差异用t检验。表1 7例SLE患者的临床资料 例号
年龄
性别
, 百拇医药
病程
SLEDAI活动积分
感染类型
治疗前
治疗后
1
28
女
6年
14
7
胸部带状疱疹，口腔粘膜化脓性病变
2
, 百拇医药
41
女
3年
13
6
右肺绿脓杆菌感染
3
18
女
1年
13
6
血行播散性肺结核
, 百拇医药 4
35
女
3年
23
6
血行播散性肺结核，足臀部深部脓肿
5
43
女
6月
19
0
血行播散性肺结核，肺衣原体性肺炎，口腔霉菌感染
, 百拇医药
6
34
男
1年
13
10
右肺感染、唇感染
7
47
女
4月
15
9
肺部混合感染(霉菌，粪产硷假单孢菌，金黄色葡萄球菌
, 百拇医药
2 结 果
2.1SLEDAI活动积分
治疗前活动积分16.286±3.684，治疗后活动积分6.286±3.200，经统计学处理，结果有显著性差异(P<0.05)。
2.2 病情改善
7例患者并发感染，多为混合感染，3例播散性肺结核，3例霉菌感染，病情活动与感染相互影响，产生治疗矛盾。经常规治疗疗效不佳，给予IVIG冲击治疗后，使感染得到有效控制，同时病情亦获改善，其中3例ds-DNA转阴，4例ANA滴度下降，白细胞计数恢复正常。
2.3 不良反应
本组7例未见不良反应
3 讨 论
, 百拇医药
SLE是慢性自身免疫性疾病，机体存在着免疫功能紊乱，目前最有效的治疗药物是糖皮质激素及免疫抑制剂，但在治疗过程中常常会遇到药物的毒副作用等情况，感染尤为常见，这时控制感染及提高机体对药物的耐受性就成了治疗成败的关键。免疫球蛋白是人体免疫系统的重要组成成分，对免疫调节起着重要作用，使IVIG成为一种新疗法治疗SLE。
感染是SLE病人，特别是在进行免疫抑制药物治疗期间最常见的并发症，是诱发病情加重，影响预后的重要因素。其原因是这些药物可导致细胞免疫或体液免疫功能降低，同时部分患者有严重的脏器功能受损，因此SLE并发的感染抗生素难以控制。本组7例患者有6例为二种以上病原微生物所致的混合感染，3例为播散性肺结核，经大剂量IVIG冲击后，机体被动接受免疫球蛋白，从而获得了对各种微生物感染的抵抗力，使危及生命的感染得以控制，其机理非常复杂，可能与以下几方面有关①中和作用：特异性抗体与病原体或其分泌的毒素结合；②形成抗原一抗体免疫复合物，激活补体产生炎症，有利于消除病原体；③增强中性粒细胞的趋化、吞噬和杀菌功能[5]。
, 百拇医药
大剂量IVIG可在短期内使血液中免疫球蛋白浓度迅速提高，协同激素改善体内的免疫功能紊乱。Franioni[3]报道IVIG治疗12例SLE，11例症状改善，自身抗体效价降低，本组病例与其相一致。对比治疗前后SLEDAI活动积分有明显下降，缓解病情。IVIG免疫调节机制尚未明了，一般认为溶解肾小球内和真皮连接处IC的沉积；独特型一抗独特型相互作用；独特型抗原决定簇封闭自身抗体；巨噬细胞和B细胞FC受体的封闭作用；保护靶组织器官免受抗靶抗体的攻击等[6]。
关于IVIG的剂量与用法各家意见不同。一般为400mg.kg-1.d-1连用3d。本组患者采用200mg.kg-1.d-1连续5d，临床观察，病情改善，感染控制。故作者认为IVIG的剂量和疗程依病情而定，不必强求一致。
, 百拇医药
IVIG价格昂贵，尚不能将其推广应用。但对临床医生来讲，在应用常规的糖皮质激素和(或)免疫抑制剂治疗无效；有治疗禁忌或出现严重的毒副作用，如伴发严重感染等，由于IVIG所具有的是免疫调节而不是免疫抑制作用，因此我们推荐加用大剂量IVIG冲击治疗，以便控制感染和病情，解决治疗矛盾，赢得治疗时机。
参考文献
1，Imbach P，Barandun S，dAppuzd V，et al.High-dose intravenous gammaglobulin for idiopathic thrombocytopenic purpura in childhood.Lancet，1981，1：1128.
2，Akashi K，Nagasawa K，Mayumi T，et al.Successful treatment of refractory system lupus erythematosus with intravenous immunoglobulin.JRheumatol，1990，17：375.
, 百拇医药
3，Francioni C.Long-term treatment with iv immunoglobulin in the therapy of systemic lupus erythematosus.Recent Prog Med，1993，84：619.
4，Bombardier C，Gladman DD，Urowitz MB，et al.Derivation of the SLEDAI.Arthritis Rheum，1992，35：630.
5，杨锡强.静脉注射免疫球蛋白治疗感染性疾病.国外医学输血及血液学分册，1994，17：394.
6，刘亚光，尹培达.大剂量静脉输注免疫球蛋白治疗系统性红斑狼疮.国外医学内科学分册，1995，20：357.
(收稿：1999-03-12，修回：1999-11-22), http://www.100md.com