高原地区严重胸外伤合并ARDS的呼吸机治疗
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《急诊医学》
作者：姚兵 达嘎 李勇 武建英
单位：姚兵(810001 西宁，青海医学院附属医院心胸外科)；达嘎(810001 西宁，青海医学院附属医院心胸外科)；李勇(810001 西宁，青海医学院附属医院心胸外科)；武建英(810001 西宁，青海医学院附属医院心胸外科)
关键词：
急诊医学000117 自1991～1998年，14例严重胸外伤患者合并ARDS在我院(海拨2200m)行呼吸机治疗。现分析报道如下。
1 临床资料和方法
1.1病例选择
自1991～1998年，对14例严重胸外伤合并ARDS的患者行呼吸机治疗。病因有车祸(12例)，摔伤(2例)。14例均为多发性肋骨骨折，同时合并连枷胸(6例)，合并血气胸(12例)，合并颅骨骨折及脑挫伤(7例)，合并四肢、脊柱、骨盆骨折及/或关节脱位(5例)，合并膀胱破裂(1例)，合并上消化道出血(4例)。
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参照1992年欧美联席会议ARDS标准[1]，需行呼吸机治疗的适应证有：1.严重胸外伤、复合伤后急性起病；2.明显紫绀，进行性呼吸困难，呼吸频率快(>35次/min)；3.肺部听诊广泛痰鸣或哮鸣音，或呼吸音减弱；4.胸部平片可见广泛弥漫的浸润影；5.血气分析PaO2<5.33kPa，SaO2<80%左右；6.高流量吸氧后，氧分压上升不满意。
1.2 方法
所有14例病人行气管切开，置入气管套管，与呼吸机管道相连，选择呼吸方式为IPPV，潮气量为12～15ml/kg，FiO2为60%～100%，呼吸次数为12～18次/min，I∶E＝1∶2左右。人机对抗者给予静脉注射冬眠合剂。PEEP自2.5cmH2O开始，每次增加1～2cmH2O，直到血气分析满意为止，一般在5～10cmH2O范围内。由于几乎所有胸外伤合并ARDS的病人均有血气胸，故在带机前或带机过程中，给予胸腔闭式引流，防止张力性气胸发生。同时加强呼吸道护理，间断气管内吸痰，雾化，清理呼吸道分泌物，保持气道通畅。所有病人均在带机后1～2d内行痰细菌培养加药敏试验。
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一般在带机后12～24h内待低氧血症得到初步纠正后，改IPPV为SIMV方式，同时调低潮气量和氧浓度，平均带机时间5d左右，平均堵管时间为切开后10～15d。
2 结 果
所有病人脱机后均能正常自主呼吸。除2例猝死患者外，其余均无缺氧表现。2例绿脓杆菌感染患者经药敏试验调整抗生素后治愈。1例褥疮患者经间断换药，理疗治愈。2例患者因带机时间不足，肺内分流纠正不满意，低氧血症长期存在而发生猝死。
3 讨 论
严重胸部损伤患者并发ARDS是由于肺泡毛细血管膜损伤肺水肿形成而引起的[2]。由于肺水肿，炎性渗出，呼吸道分泌物潴留等因素，使得肺的顺应性下降，产生通气弥散功能障碍。当肺内分流达30%～50%时，为进行性肺功能衰竭期，此时病人有明显紫绀，呼吸浅快(>35次/min)，呼吸困难进行性加重。X线片上见双肺弥散性浸润影。根据1992年欧美联席会议急性肺损伤(ALI)和ARDS标准[1]，结合我院地处高原地区(海拔2200m)的临床观察与实践，认为当患者PaO2<5.33kPa，SaO2<80%，即使用面罩和鼻导管高流量吸氧，仍不能有效提高氧分压，就应使用机械通气。
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应用IPPV及PEEP是对肺内分流的有效治疗方法[3，4]。目的是增加肺的功能残气量(FRC)，防止肺泡萎陷；同时开放已萎陷的肺泡，减轻肺间质及肺泡水肿。至于呼吸模式的选择，我们在呼吸机使用初期，采用IPPV+PEEP。待病情基本稳定后，改用SIMV或SIMV+PEEP的方式。鉴于气道峰压是造成气压伤的危险因素，故应在使用呼吸机期间，密切观察气道内压(不应>35cmH2O和动脉血氧分压(>8kPa)的变化，随时调整潮气量和PEEP。我们认为呼吸道护理和动态观察肺部呼吸音和胸片也是呼吸机治疗过程中的重要一环。应及时清理呼吸道分泌物，减小气道压；定时听诊或拍胸片并及时行胸腔闭式引流，以防张力性气胸的发生。因为持续气道正压提高肺泡及胸膜腔压力，Dambrosis M.等[5]注意到会降低有效心脏充盈压而引起心输出量降低，故我们在治疗上一般采用5～10cmH2O PEEP，PEEP从2.5cmH2O开始，每次增加1～2cmH2O，同时监测血压及尿量等反应循环功能的指标。
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呼吸机治疗过程中，除易发生气压伤外，院内感染也是常见的并发症，本组中并发2例绿脓杆菌感染，经调整抗生素后，病情得到控制。故常规行痰菌培养和选择合理抗生素。
当患者呼吸循环平稳，自主呼吸充分，胸廓起伏有力，血气分析在一段时间内稳定，FiO2<0.4时，PaO2>8 kPa，或SaO2>95%，可考虑脱机。争取早日脱机，避免呼吸机依赖。本组2例因无法维持呼吸机费用，过早脱机后低氧血症纠正不满意而死亡。
由于人们对ARDS的病理生理有了更深的认识，各种通气方式的改进[6]，体外膜肺的使用，以及部分液体通气技术(氟碳)为ARDS的防治提供了光明前景。
总之，胸外伤后并发ARDS往往是MODS(多器官功能失调综合征)的前奏和重要组成部分，积极治疗ARDS可大大降低MODS的发生。我们认为应用IPPV+PEEP是对ARDS 治疗的有效方式。
, 百拇医药
参考文献
1，Bernard GR，Arigas A，Brigham KI，et al.Report of the american european consensus conference on ARDS：definitions，mechanisms，relevant outcomes and clinical trial coordination.Intensive Care Med.1994，20：225.
2，T.W谢尔斯.普胸外科基础.北京：人民卫生出版社，1991.273～276.
3，Norman W Rizk，John F Muray.PEEP and pulmonary edema.Am J Med，1982，72：381.
4，Gattinoni L.Effects of PEEP on regional distribution of tidal volume and recruitment in ARDS.JAMA，1995，151：1807.
5，Dambrosis M，Fiore G，Brienza N，et al.Right ventricular myocardial function in ARF patients：PEEP as a challenge for the right heart.Intensive Care Med，1996，22(8)：772.
6，Stock Mc，Dozons JB，Frolicher DA.Airway pressure release ventilation.Crit Care Med，1987，15：462.
(收稿：1999-07-10), http://www.100md.com
单位：姚兵(810001 西宁，青海医学院附属医院心胸外科)；达嘎(810001 西宁，青海医学院附属医院心胸外科)；李勇(810001 西宁，青海医学院附属医院心胸外科)；武建英(810001 西宁，青海医学院附属医院心胸外科)
关键词：
急诊医学000117 自1991～1998年，14例严重胸外伤患者合并ARDS在我院(海拨2200m)行呼吸机治疗。现分析报道如下。
1 临床资料和方法
1.1病例选择
自1991～1998年，对14例严重胸外伤合并ARDS的患者行呼吸机治疗。病因有车祸(12例)，摔伤(2例)。14例均为多发性肋骨骨折，同时合并连枷胸(6例)，合并血气胸(12例)，合并颅骨骨折及脑挫伤(7例)，合并四肢、脊柱、骨盆骨折及/或关节脱位(5例)，合并膀胱破裂(1例)，合并上消化道出血(4例)。
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参照1992年欧美联席会议ARDS标准[1]，需行呼吸机治疗的适应证有：1.严重胸外伤、复合伤后急性起病；2.明显紫绀，进行性呼吸困难，呼吸频率快(>35次/min)；3.肺部听诊广泛痰鸣或哮鸣音，或呼吸音减弱；4.胸部平片可见广泛弥漫的浸润影；5.血气分析PaO2<5.33kPa，SaO2<80%左右；6.高流量吸氧后，氧分压上升不满意。
1.2 方法
所有14例病人行气管切开，置入气管套管，与呼吸机管道相连，选择呼吸方式为IPPV，潮气量为12～15ml/kg，FiO2为60%～100%，呼吸次数为12～18次/min，I∶E＝1∶2左右。人机对抗者给予静脉注射冬眠合剂。PEEP自2.5cmH2O开始，每次增加1～2cmH2O，直到血气分析满意为止，一般在5～10cmH2O范围内。由于几乎所有胸外伤合并ARDS的病人均有血气胸，故在带机前或带机过程中，给予胸腔闭式引流，防止张力性气胸发生。同时加强呼吸道护理，间断气管内吸痰，雾化，清理呼吸道分泌物，保持气道通畅。所有病人均在带机后1～2d内行痰细菌培养加药敏试验。
, http://www.100md.com
一般在带机后12～24h内待低氧血症得到初步纠正后，改IPPV为SIMV方式，同时调低潮气量和氧浓度，平均带机时间5d左右，平均堵管时间为切开后10～15d。
2 结 果
所有病人脱机后均能正常自主呼吸。除2例猝死患者外，其余均无缺氧表现。2例绿脓杆菌感染患者经药敏试验调整抗生素后治愈。1例褥疮患者经间断换药，理疗治愈。2例患者因带机时间不足，肺内分流纠正不满意，低氧血症长期存在而发生猝死。
3 讨 论
严重胸部损伤患者并发ARDS是由于肺泡毛细血管膜损伤肺水肿形成而引起的[2]。由于肺水肿，炎性渗出，呼吸道分泌物潴留等因素，使得肺的顺应性下降，产生通气弥散功能障碍。当肺内分流达30%～50%时，为进行性肺功能衰竭期，此时病人有明显紫绀，呼吸浅快(>35次/min)，呼吸困难进行性加重。X线片上见双肺弥散性浸润影。根据1992年欧美联席会议急性肺损伤(ALI)和ARDS标准[1]，结合我院地处高原地区(海拔2200m)的临床观察与实践，认为当患者PaO2<5.33kPa，SaO2<80%，即使用面罩和鼻导管高流量吸氧，仍不能有效提高氧分压，就应使用机械通气。
, http://www.100md.com
应用IPPV及PEEP是对肺内分流的有效治疗方法[3，4]。目的是增加肺的功能残气量(FRC)，防止肺泡萎陷；同时开放已萎陷的肺泡，减轻肺间质及肺泡水肿。至于呼吸模式的选择，我们在呼吸机使用初期，采用IPPV+PEEP。待病情基本稳定后，改用SIMV或SIMV+PEEP的方式。鉴于气道峰压是造成气压伤的危险因素，故应在使用呼吸机期间，密切观察气道内压(不应>35cmH2O和动脉血氧分压(>8kPa)的变化，随时调整潮气量和PEEP。我们认为呼吸道护理和动态观察肺部呼吸音和胸片也是呼吸机治疗过程中的重要一环。应及时清理呼吸道分泌物，减小气道压；定时听诊或拍胸片并及时行胸腔闭式引流，以防张力性气胸的发生。因为持续气道正压提高肺泡及胸膜腔压力，Dambrosis M.等[5]注意到会降低有效心脏充盈压而引起心输出量降低，故我们在治疗上一般采用5～10cmH2O PEEP，PEEP从2.5cmH2O开始，每次增加1～2cmH2O，同时监测血压及尿量等反应循环功能的指标。
, http://www.100md.com
呼吸机治疗过程中，除易发生气压伤外，院内感染也是常见的并发症，本组中并发2例绿脓杆菌感染，经调整抗生素后，病情得到控制。故常规行痰菌培养和选择合理抗生素。
当患者呼吸循环平稳，自主呼吸充分，胸廓起伏有力，血气分析在一段时间内稳定，FiO2<0.4时，PaO2>8 kPa，或SaO2>95%，可考虑脱机。争取早日脱机，避免呼吸机依赖。本组2例因无法维持呼吸机费用，过早脱机后低氧血症纠正不满意而死亡。
由于人们对ARDS的病理生理有了更深的认识，各种通气方式的改进[6]，体外膜肺的使用，以及部分液体通气技术(氟碳)为ARDS的防治提供了光明前景。
总之，胸外伤后并发ARDS往往是MODS(多器官功能失调综合征)的前奏和重要组成部分，积极治疗ARDS可大大降低MODS的发生。我们认为应用IPPV+PEEP是对ARDS 治疗的有效方式。
, 百拇医药
参考文献
1，Bernard GR，Arigas A，Brigham KI，et al.Report of the american european consensus conference on ARDS：definitions，mechanisms，relevant outcomes and clinical trial coordination.Intensive Care Med.1994，20：225.
2，T.W谢尔斯.普胸外科基础.北京：人民卫生出版社，1991.273～276.
3，Norman W Rizk，John F Muray.PEEP and pulmonary edema.Am J Med，1982，72：381.
4，Gattinoni L.Effects of PEEP on regional distribution of tidal volume and recruitment in ARDS.JAMA，1995，151：1807.
5，Dambrosis M，Fiore G，Brienza N，et al.Right ventricular myocardial function in ARF patients：PEEP as a challenge for the right heart.Intensive Care Med，1996，22(8)：772.
6，Stock Mc，Dozons JB，Frolicher DA.Airway pressure release ventilation.Crit Care Med，1987，15：462.
(收稿：1999-07-10), http://www.100md.com