医院门诊不合理用药情况分析
作者：肖力 常燕玲
单位：广西南宁铁路医院 南宁 530001
关键词：门诊；处方分析；合理用药
广西中医学院学报000135 中图分类号 R969.3
为了解医院门诊的不合理用药情况，笔者随机抽查了我院1998年上半年门诊西药处方2万张，并对其中的不合理用药问题进行了系统的分类、统计分析。1998年上半年我院门诊西药房处方数为105603张，在抽查的2万张处方中，不合理用药处方占处方总数的5.10%。现报告如下：
1 配伍禁忌(占不合格处方数37.12%)
1.1 联用后疗效降低
1.1.1 青霉素G氨苄西林 青霉素G主要作用于革兰阳性菌和革兰阴性球菌，而氨苄西林为广谱抗生素，两者均作用于细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白而发挥抗菌效应。两药联用会因竞争同一结合位点而产生拮抗，甚至诱导耐药菌的产生。可见作用机制或作用方式(环节)相同的抗菌药不宜联用，以免增加毒性反应或诱导灭活酶的产生或竞争同一靶位而产生拮抗效应。
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1.1.2 两珠得乐+雷尼替丁 丽珠得乐成分为枸橼酸铋钾[1]，其作用方式独特，既不中和胃酸也不抑制胃酸分泌，而是在胃液pH条件下，在溃疡表面或溃疡基底肉芽组织形成一种坚固的氧化铋胶体沉淀，成为保护性薄膜，从而隔绝胃酸、酶及食物对溃疡粘膜的侵蚀作用，并能刺激内源性前列腺素释放，促进溃疡组织的修复和愈合。抗酸剂雷尼替丁作为一选择性的H\-2受体拮抗剂，能减少胃酸分泌，干扰丽珠得乐作用，所以两药不宜同时服用，即服用丽珠得乐前后半小时不宜服用抗酸剂及中和胃酸或减少胃酸分泌的制剂。
1.1.3 维生素C+核黄素 维生素C具有较强的还原性，在碱性环境中易于氧化失效，氧化剂、光、热、核黄素及微量的铜、铁等能加速其失效[1]。
1.2 联用毒副反应增加
1.2.1 普萘洛尔用于糖尿病高血压患者 普萘洛尔属非选择性β受体阻断药，该类药物可通过直接抑制胰岛β受体而减少胰岛素释放，降低周围细胞对胰岛素的敏感性和使生长激素增高，引起糖耐量异常。此种作用在停药后可维持6个月以上[2，3]。同时，非选择性β阻滞剂还可掩盖胰岛素性低血糖所致的出汗、焦虑、心动过速和震颤等低血糖症状。长期应用可致抑郁、疲倦、眩晕、性功能障碍和高血脂症，故不适于糖尿病高血压患者[4]。
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1.2.2 阿司匹林不宜与红霉素同服 一长期服用阿司匹林预防心脑血管疾病的患者，因上感口服红霉素片3天出现耳鸣、听觉减弱 。此系因为阿司匹林和红霉素均有一定的耳毒性，各自单独应用毒性不显著，联用则毒性增加。该病例提示我们，在对症治疗的同时，应询问患者的服药史。
1.2.3 卡托普利+地高辛 据报道[5]：口服地高辛的患者加用治疗量的卡托普利两周后，血清地高辛浓度增加1.57倍，但这与卡托普利的剂量无关。两药长期合用将降低地高辛的清除率，使血药浓度增高，引起地高辛蓄积而易致中毒。在应用中应注意临床体征变化，注意调整地高辛的剂量，监测地高辛血药浓度，以避免发生洋地黄中毒。
1.3 配伍产生拮抗作用
1.3.1 多酶片+大黄苏打片 多酶片含淀粉酶0.12g、胰酶0.12g、胃蛋白酶0.04g。淀粉酶在微酸性中作用最强；胰酶在中性或弱碱性环境中活性较强，不宜与酸性药同服；胃蛋白酶的消化力以含0.2%～0.4%盐酸(pH=1.6～1.8)时为最强，与抗酸药同服将因胃内pH升高而使其失活[1]。因此多酶片与酸碱性药物同服将会降低酶活性。
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1.3.2 环丙沙星+抗酸剂 环丙沙星与含镁、铝抗酸剂同时服用时，前者的血清活性几乎全部消失。药代动力学研究发现，抗酸剂能明显降低氟喹诺酮类药物的胃肠吸收，此作用以环丙沙星最明显，其生物活性可被抑制91%[6]。
1.3.3 西沙必利+654—2 西沙必利主要是通过选择性促进肠肌层神经丛节后释放的乙酰胆碱而发挥胃肠动力作用，因此抗胆碱药654-2可降低本品效应。
2 重复用药(占不合格处方数15.03%)
处方：陈某，男，8岁。诺奇沙片(0.25g tid)+小儿速效感冒片(2\+#tid)+儿童泰诺退热口服糖浆(10ml prn.)。诺奇沙片的主要成份为扑炎痛(对乙酰氨基酚与乙酰水杨酸的酯化产物)；小儿速效感冒片每片含对乙酰氨基酚75mg；儿童泰诺退热口服糖浆每2.5ml含对乙酰基酚80mg；对乙酰氨基酚剂量过大可引起肝脏损害，严重者可致昏迷甚至死亡。另外扑热息痛一次推荐量为0.25～0.5g，对于一个8岁儿童，此处方中的扑热息痛一次量明显偏大。这主要是由于没弄清复方制剂的组方及含量所致。
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3 用法或用量不当(占不合格处方数45.79%)
3.1 控释制剂、缓释制剂均是能控制药物在体内缓慢释放，使药物较长时间维持有效血药浓度的制剂，其常规使用方法应为：戴芬(双氯芬酸钠双释放胶囊)1粒、qd；舒费美(茶碱缓释片)1片、bid；芬必得(布洛芬缓释胶囊)1粒、bid等；而处方中常错写为1粒、tid。
3.2 处方：王某，40岁。头孢氨苄0.125g×40 sig.0.25g tid。头孢氨苄成人口服常用量1日1～2g，此处方1日口服量0.75g，用量明显偏低。抗生素用量不足不但不能产生抗菌效应，还易诱导耐药菌株的产生，而降低抗菌药物效能。
3.3 处方中常见复方甘草片 口服2#、tid；其实复方甘草片按其药理作用，宜含服而不宜口服，含服的镇咳祛痰作用明显优于口服[7]。
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4 滥用药物(占不合格处方数2.06%)
4.1 诊断为病毒性感冒 许多医生习惯用病毒唑与大剂量青霉素G或头孢菌素合用。笔者认为治疗病毒感染应以抗病毒药物为主，不宜大量使用抗生素。此时大量使用抗生素不仅是一种浪费，而且可引起不良反应，促使细菌产生耐药性，增加合并症，延长病程。
4.2 诊断为胆囊炎 处方用药：黄连素片+呋喃口 旦啶片 胆囊炎常见致病菌有：大肠杆菌、肠球菌属、肺炎球菌等，宜选用在胆汁中浓度较高的抗菌素，一般首选氨苄西林、阿莫西林等，次选喹诺酮类和头孢类药物，而黄连素和呋喃口 旦啶在胆汁中浓度小，难于起效。
4.3 李某 7岁 诊断：支原体感染，处方用药无味红霉素片。笔者认为治疗支原体感染用药时间较长，红霉素对其有效。无味红霉素是红霉素的酯化物，在体内分离成红霉素碱起作用。但无味红霉素对肝脏损害比红霉素强，一疗程应限制在10～14天以内[1]，故选用无味红霉素不适宜。而琥乙红霉素为红霉素的琥珀酸乙脂，其适应症与红霉素相同，且肝毒性较无味红霉素为低，故应首先考虑选用琥乙红霉素。
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5 值得商榷的几个问题
5.1 眼药滴眼是眼科最常用的局部给药方式，而如何降低其转移率，提高生物利用度一直是人们不断研究的课题。我院眼科医生用药普遍使用每日2～4次滴眼的方法。眼药液在结膜囊液体内浓度下降50%的时间为2分钟，下降速度是很快的。如何延长药物在结膜囊内的有效浓度，专家建议[8]：宜采用合适浓度眼药点眼，增加点眼次数，其眼内药物浓度及作用时间均较稳定。同时，点眼同时眼睛闭合使瞬目停止，减慢泪液分泌和排出量，可使药液转移率降低，延长药物在眼部停留时间，从而提高组织可得性以提高疗效。如果用多种单方制剂联用滴眼时，建议中间要间隔5～10分钟，以保障疾病治疗。
5.2 普罗碘铵注射液为眼病的辅助治疗药，吸收后能促进组织内病理沉着物的吸收和慢性炎症的消散。药典规定“对碘过敏者禁用”。对这类药物是否需作过敏试验，药典并未指明。在实际工作中，临床医师对于此类“碘过敏”重视明显不如头孢类、普鲁卡因类、抗毒素类等药物。笔者建议在使用此类药品时，一般均以附带的皮试用针剂或原药液作皮肤过敏试验。
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在本次抽查的处方中，笔者对药物联用情况作了统计。平均每张处方用药2.63种，5种以上药物联用的处方百分率为13.10%，其中用药最多处方达10种。有资料表明[9]：并用药物的种类数目与药物不良反应率呈正相关。并用1～5种药物的不良反应发生率为3.3%～18.6%；并用6种以上药物时，不良反应发生率增至19.8%～81.4%。因此药物联合使用除考虑联用的必要性外，还应避免盲目性。并用多种药物，用药应有针对性。
通过这次统计，笔者发现大多数不合理用药系因临床医生往往熟悉药物的适应症、治疗效果，而对药物的理化性质特别是其副作用及配伍禁忌缺乏了解造成的。因此，如临床医生能对此方面引起重视，加强学习，必能对今后更好地开展临床工作有所裨益。
参考文献
[1] 陈新谦，金有豫.新编药物学.第14版.
[2] 梁奕铨，余斌杰.糖尿病高血压的治疗.新医学.1992，23(3)：120
, http://www.100md.com
[3] Sowers JR.Is hypertension an insulin-resistant state? Metabolic changes associated with hypertension and antihypertensive therapy.AmHear J.1991,(122):932
[4] 夏小明，杨心田.高血压与糖代谢异常.临床心血管病杂志.1992，8(3)：185
[5] 田海明，牛文宣.巯甲丙脯酸与其它心血管药物的联合应用.中国医院药学杂志.1991，11(1)：24
[6] Polk RE.The interaction between carbostyrils and other drugs.Am Jmed.1989,87(Suppl A):76
[7] 刘旭春，刘国强.复方甘草片宜含服.中国医院药学杂志.1993，13(1)：44
[8] 钟力煌.如何提高眼部给药的生物利用度.中国医院药学杂志.1993，13(2)：77
[9] 唐镜波.药物相互作用.郑州：河南科学技术出版社，1981.2
收稿日期：1999-11-16, 百拇医药
单位：广西南宁铁路医院 南宁 530001
关键词：门诊；处方分析；合理用药
广西中医学院学报000135 中图分类号 R969.3
为了解医院门诊的不合理用药情况，笔者随机抽查了我院1998年上半年门诊西药处方2万张，并对其中的不合理用药问题进行了系统的分类、统计分析。1998年上半年我院门诊西药房处方数为105603张，在抽查的2万张处方中，不合理用药处方占处方总数的5.10%。现报告如下：
1 配伍禁忌(占不合格处方数37.12%)
1.1 联用后疗效降低
1.1.1 青霉素G氨苄西林 青霉素G主要作用于革兰阳性菌和革兰阴性球菌，而氨苄西林为广谱抗生素，两者均作用于细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白而发挥抗菌效应。两药联用会因竞争同一结合位点而产生拮抗，甚至诱导耐药菌的产生。可见作用机制或作用方式(环节)相同的抗菌药不宜联用，以免增加毒性反应或诱导灭活酶的产生或竞争同一靶位而产生拮抗效应。
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1.1.2 两珠得乐+雷尼替丁 丽珠得乐成分为枸橼酸铋钾[1]，其作用方式独特，既不中和胃酸也不抑制胃酸分泌，而是在胃液pH条件下，在溃疡表面或溃疡基底肉芽组织形成一种坚固的氧化铋胶体沉淀，成为保护性薄膜，从而隔绝胃酸、酶及食物对溃疡粘膜的侵蚀作用，并能刺激内源性前列腺素释放，促进溃疡组织的修复和愈合。抗酸剂雷尼替丁作为一选择性的H\-2受体拮抗剂，能减少胃酸分泌，干扰丽珠得乐作用，所以两药不宜同时服用，即服用丽珠得乐前后半小时不宜服用抗酸剂及中和胃酸或减少胃酸分泌的制剂。
1.1.3 维生素C+核黄素 维生素C具有较强的还原性，在碱性环境中易于氧化失效，氧化剂、光、热、核黄素及微量的铜、铁等能加速其失效[1]。
1.2 联用毒副反应增加
1.2.1 普萘洛尔用于糖尿病高血压患者 普萘洛尔属非选择性β受体阻断药，该类药物可通过直接抑制胰岛β受体而减少胰岛素释放，降低周围细胞对胰岛素的敏感性和使生长激素增高，引起糖耐量异常。此种作用在停药后可维持6个月以上[2，3]。同时，非选择性β阻滞剂还可掩盖胰岛素性低血糖所致的出汗、焦虑、心动过速和震颤等低血糖症状。长期应用可致抑郁、疲倦、眩晕、性功能障碍和高血脂症，故不适于糖尿病高血压患者[4]。
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1.2.2 阿司匹林不宜与红霉素同服 一长期服用阿司匹林预防心脑血管疾病的患者，因上感口服红霉素片3天出现耳鸣、听觉减弱 。此系因为阿司匹林和红霉素均有一定的耳毒性，各自单独应用毒性不显著，联用则毒性增加。该病例提示我们，在对症治疗的同时，应询问患者的服药史。
1.2.3 卡托普利+地高辛 据报道[5]：口服地高辛的患者加用治疗量的卡托普利两周后，血清地高辛浓度增加1.57倍，但这与卡托普利的剂量无关。两药长期合用将降低地高辛的清除率，使血药浓度增高，引起地高辛蓄积而易致中毒。在应用中应注意临床体征变化，注意调整地高辛的剂量，监测地高辛血药浓度，以避免发生洋地黄中毒。
1.3 配伍产生拮抗作用
1.3.1 多酶片+大黄苏打片 多酶片含淀粉酶0.12g、胰酶0.12g、胃蛋白酶0.04g。淀粉酶在微酸性中作用最强；胰酶在中性或弱碱性环境中活性较强，不宜与酸性药同服；胃蛋白酶的消化力以含0.2%～0.4%盐酸(pH=1.6～1.8)时为最强，与抗酸药同服将因胃内pH升高而使其失活[1]。因此多酶片与酸碱性药物同服将会降低酶活性。
, 百拇医药
1.3.2 环丙沙星+抗酸剂 环丙沙星与含镁、铝抗酸剂同时服用时，前者的血清活性几乎全部消失。药代动力学研究发现，抗酸剂能明显降低氟喹诺酮类药物的胃肠吸收，此作用以环丙沙星最明显，其生物活性可被抑制91%[6]。
1.3.3 西沙必利+654—2 西沙必利主要是通过选择性促进肠肌层神经丛节后释放的乙酰胆碱而发挥胃肠动力作用，因此抗胆碱药654-2可降低本品效应。
2 重复用药(占不合格处方数15.03%)
处方：陈某，男，8岁。诺奇沙片(0.25g tid)+小儿速效感冒片(2\+#tid)+儿童泰诺退热口服糖浆(10ml prn.)。诺奇沙片的主要成份为扑炎痛(对乙酰氨基酚与乙酰水杨酸的酯化产物)；小儿速效感冒片每片含对乙酰氨基酚75mg；儿童泰诺退热口服糖浆每2.5ml含对乙酰基酚80mg；对乙酰氨基酚剂量过大可引起肝脏损害，严重者可致昏迷甚至死亡。另外扑热息痛一次推荐量为0.25～0.5g，对于一个8岁儿童，此处方中的扑热息痛一次量明显偏大。这主要是由于没弄清复方制剂的组方及含量所致。
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3 用法或用量不当(占不合格处方数45.79%)
3.1 控释制剂、缓释制剂均是能控制药物在体内缓慢释放，使药物较长时间维持有效血药浓度的制剂，其常规使用方法应为：戴芬(双氯芬酸钠双释放胶囊)1粒、qd；舒费美(茶碱缓释片)1片、bid；芬必得(布洛芬缓释胶囊)1粒、bid等；而处方中常错写为1粒、tid。
3.2 处方：王某，40岁。头孢氨苄0.125g×40 sig.0.25g tid。头孢氨苄成人口服常用量1日1～2g，此处方1日口服量0.75g，用量明显偏低。抗生素用量不足不但不能产生抗菌效应，还易诱导耐药菌株的产生，而降低抗菌药物效能。
3.3 处方中常见复方甘草片 口服2#、tid；其实复方甘草片按其药理作用，宜含服而不宜口服，含服的镇咳祛痰作用明显优于口服[7]。
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4 滥用药物(占不合格处方数2.06%)
4.1 诊断为病毒性感冒 许多医生习惯用病毒唑与大剂量青霉素G或头孢菌素合用。笔者认为治疗病毒感染应以抗病毒药物为主，不宜大量使用抗生素。此时大量使用抗生素不仅是一种浪费，而且可引起不良反应，促使细菌产生耐药性，增加合并症，延长病程。
4.2 诊断为胆囊炎 处方用药：黄连素片+呋喃口 旦啶片 胆囊炎常见致病菌有：大肠杆菌、肠球菌属、肺炎球菌等，宜选用在胆汁中浓度较高的抗菌素，一般首选氨苄西林、阿莫西林等，次选喹诺酮类和头孢类药物，而黄连素和呋喃口 旦啶在胆汁中浓度小，难于起效。
4.3 李某 7岁 诊断：支原体感染，处方用药无味红霉素片。笔者认为治疗支原体感染用药时间较长，红霉素对其有效。无味红霉素是红霉素的酯化物，在体内分离成红霉素碱起作用。但无味红霉素对肝脏损害比红霉素强，一疗程应限制在10～14天以内[1]，故选用无味红霉素不适宜。而琥乙红霉素为红霉素的琥珀酸乙脂，其适应症与红霉素相同，且肝毒性较无味红霉素为低，故应首先考虑选用琥乙红霉素。
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5 值得商榷的几个问题
5.1 眼药滴眼是眼科最常用的局部给药方式，而如何降低其转移率，提高生物利用度一直是人们不断研究的课题。我院眼科医生用药普遍使用每日2～4次滴眼的方法。眼药液在结膜囊液体内浓度下降50%的时间为2分钟，下降速度是很快的。如何延长药物在结膜囊内的有效浓度，专家建议[8]：宜采用合适浓度眼药点眼，增加点眼次数，其眼内药物浓度及作用时间均较稳定。同时，点眼同时眼睛闭合使瞬目停止，减慢泪液分泌和排出量，可使药液转移率降低，延长药物在眼部停留时间，从而提高组织可得性以提高疗效。如果用多种单方制剂联用滴眼时，建议中间要间隔5～10分钟，以保障疾病治疗。
5.2 普罗碘铵注射液为眼病的辅助治疗药，吸收后能促进组织内病理沉着物的吸收和慢性炎症的消散。药典规定“对碘过敏者禁用”。对这类药物是否需作过敏试验，药典并未指明。在实际工作中，临床医师对于此类“碘过敏”重视明显不如头孢类、普鲁卡因类、抗毒素类等药物。笔者建议在使用此类药品时，一般均以附带的皮试用针剂或原药液作皮肤过敏试验。
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在本次抽查的处方中，笔者对药物联用情况作了统计。平均每张处方用药2.63种，5种以上药物联用的处方百分率为13.10%，其中用药最多处方达10种。有资料表明[9]：并用药物的种类数目与药物不良反应率呈正相关。并用1～5种药物的不良反应发生率为3.3%～18.6%；并用6种以上药物时，不良反应发生率增至19.8%～81.4%。因此药物联合使用除考虑联用的必要性外，还应避免盲目性。并用多种药物，用药应有针对性。
通过这次统计，笔者发现大多数不合理用药系因临床医生往往熟悉药物的适应症、治疗效果，而对药物的理化性质特别是其副作用及配伍禁忌缺乏了解造成的。因此，如临床医生能对此方面引起重视，加强学习，必能对今后更好地开展临床工作有所裨益。
参考文献
[1] 陈新谦，金有豫.新编药物学.第14版.
[2] 梁奕铨，余斌杰.糖尿病高血压的治疗.新医学.1992，23(3)：120
, http://www.100md.com
[3] Sowers JR.Is hypertension an insulin-resistant state? Metabolic changes associated with hypertension and antihypertensive therapy.AmHear J.1991,(122):932
[4] 夏小明，杨心田.高血压与糖代谢异常.临床心血管病杂志.1992，8(3)：185
[5] 田海明，牛文宣.巯甲丙脯酸与其它心血管药物的联合应用.中国医院药学杂志.1991，11(1)：24
[6] Polk RE.The interaction between carbostyrils and other drugs.Am Jmed.1989,87(Suppl A):76
[7] 刘旭春，刘国强.复方甘草片宜含服.中国医院药学杂志.1993，13(1)：44
[8] 钟力煌.如何提高眼部给药的生物利用度.中国医院药学杂志.1993，13(2)：77
[9] 唐镜波.药物相互作用.郑州：河南科学技术出版社，1981.2
收稿日期：1999-11-16, 百拇医药