通腑攻下法为主治疗急性水肿型胰腺炎
作者：陈梅
单位：广西灵川县人民医院中医科 灵川 541200
关键词：通腑攻下法；急性水肿型胰腺炎；中医药治疗
广西中医学院学报000118 中图分类号 R259.76
急性胰腺炎是临床常见的消化系统急症之一。笔者从1989年5月至今，采用通腑攻下法为主治疗急性水肿型胰腺炎32例，疗效满意，现小结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 32例中，男8例，女24例；年龄最小18岁，最大65岁，平均35.8岁；病程最短3小时，最长4天，平均1.25天。伴有慢性胆囊炎、胆石症病史9例；胆道蛔虫病史3例；饮酒过量诱发8例，饮食不节诱发11例。
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1.3 中医辨证 按临床证候分为[2]：①肝郁气滞型16例：症见脘腹及左胁疼痛，发热口苦，恶心呕吐，舌质偏红苔薄白或薄黄，脉弦数。脾胃实热型12例：症见脘腹胀痛拒按，恶心呕吐，发热尿赤，大便燥结，舌红苔黄或黄腻，脉弦数。③肝胆湿热型4例；症见脘胁满痛拒按，发热口苦，咽干泛恶，或身目俱黄，舌红降苔黄腻，脉滑数。
2 治疗方法
治以通腑攻下、疏肝行气之法。基本方：生大黄15g，芒硝10g[冲服]，柴胡10g，黄芩12g，玄胡索10g，枳壳12g，白芍20g，木香10g[后下]，甘草6g。
加减：肝郁气滞型加川楝子15g；脾胃实热型枳实易枳壳，加厚朴10g、蒲公英30g；肝胆湿热型去木香、白芍，加茵陈30g、山栀10g、金钱草30g；伴胆道蛔虫，腹痛呈阵发性钻顶样，去枳壳、加川楝子15g、槟榔15g、乌梅12g。
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服法：每日1剂，水煎分2次服。病情严重者改为每日2剂，水煎分4次服。
呕吐剧烈难从口进药者，改为直肠保留灌肠。病情严重者配合静脉补液，维持水和电解质平衡。
3 疗效观察
3.1 疗效标准 参照文献[3]拟定：①痊愈：腹痛发热及伴随症状消除，体征消失，血常规，血、尿淀粉酶及B超复查均完全恢复正常。②好转：腹痛发热等症状及体征明显改善，血常规，血尿淀粉酶、B超复查基本正常。③无效：症状、本征及血常规，血、尿淀粉酶，B超复查均无改善。
3.2 治疗结果 痊愈26例(81.2%)，好转5例(15.6%)，无效1例(3.2%)，总有效率为96.8%。腹痛平均消失时间为1.8天，体温平均复常时间为2.5天，白血细胞平均复常时间3.1天，血尿淀粉酶平均复常时间为3.6天。
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4 典型病例
汤某，女，24岁，因脘腹疼痛4小时于1992年9月8日入院。自诉中午进食油腻食物及少量饮酒后，突感脘腹疼痛，伴恶心欲呕，自服“黄连素片、酵母片”未见缓解。既往有“慢性胆囊炎”病史。症见脘腹胀痛拒按，恶心呕吐，发热口苦，尿赤便秘，舌红苔黄腻，脉弦数。体温38.1℃，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张。白细胞数12.2×109/L，中性粒细胞0.8，淋巴细胞0.2，血清淀粉酶500单位(苏氏)，B超示胰腺呈弥漫性肿大，周边毛糙。西医诊断：急性水肿型胰腺炎。中医辨证：脾心痛，证属脾胃实热。拟通腑攻下，行气导滞之法。处方：生大黄15g[后下]，黄芩12g，玄胡索10g，芒硝10g[冲服]，柴胡10g，枳实10g，，木香10g[后下]，厚朴10g，蒲公英30g，甘草6g。每日2剂，水煎分4次服。服药后2小时，大便通下，继而腹痛减轻；上法治疗2天后，腹痛胀满、恶心呕吐、发热等症消失。原方去芒硝，大黄减为9g，改为每天1剂，继续治疗3天，症状、体征消失，体温正常，白血细胞，血尿淀粉酶、胰腺B超复查均正常，再进药2剂，痊愈出院。
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5 讨论
急性胰腺炎是胰腺受胰液的自身消化而引起的急性炎症，临床以急性上腹痛伴恶心呕吐、发热及血尿淀粉酶增高为特点，是常见的消化系统疾病急症之一。祖国医学虽无胰腺炎病名，但根据其临床表现，属于“脾心痛”、“胃痛”、“胁脘痛”等病证范畴。正如《灵枢*厥病》所云：“腹胀胸满，心痛甚者，脾心痛也”[4]。其主要病因病机为饮食不节，情志内伤、虫积内扰致湿热蕴结，气机郁滞，腑气不通而发病。《金匮要略》云：“按之心下满而痛者，此为实，当下之”[5]。根据“六腑以通为用，通下为顺”的理论，宗仲景治疗之大法，采用通腑攻下、疏肝行气法治疗。方中大黄、芒硝通腑攻下、泄热祛瘀；辅以黄芩清泄热毒，枳壳行气散结、消痞涂满，助大黄泻下热结；柴胡疏肝行气，木香、玄胡索行气止痛，白芍缓急止痛，甘草调和诸药，共奏通腑攻下，疏肝行气之功。
现代医学研究表明，大黄对胰蛋白酶、胰淀粉酶、胰脂肪酶的活性有明显抑制作用，具有抑菌、导泻、解除奥狄氏括约肌痉挛的功能，还能抑制二十碳烯酸类异常代谢，增强细胞保护机制、抗凝、抗栓，改善微循环[6]。通腑攻下药能增加肠蠕动，改善胃肠功能，降低毛细血管的通透性，从而消除肠麻痹和瘀滞状态。疏肝行气药能减少胰腺分泌，松弛奥狄氏括约肌，降低胆道压力，有利于消除胰管梗阻和恢复胰腺功能[7]。临床表明，应有通腑攻下、疏肝行气法的专方治疗急性水肿型胰腺炎，能明显缩短疗程，提高治愈率。临床根据不同证型，灵活辨证加减用药，便能收到满意疗效。
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参考资料
[1] 上海曙光医院.急性胰腺炎证候.辨证分型、变证及疗效标准.中医急症通讯.1985，(3)：4
[2] 周 孜.中医药治疗急性胰腺炎的研究与进展.实用中医内科杂志.1991，5(3)：155
[3] 王常勇.中西结合治疗急性水肿型胰腺炎临床观察.中国中西医结合杂志.1996，16(3)：170
[4] 河北医学院.灵枢经校释.北京：人民卫生出版社，1982.426
[5] 成都中医学院.金匮要略选读.上海：上海科技出版社，1980.83
[6] 吴建新.大黄素与善待定对重症胰腺炎胰缺血的影响及机制.中国中西医结合杂志.1997，17(6)：358
[7] 齐清会.重症胰腺炎84例治疗分析.中国中西医结合杂志.1995，15(1)：28
收稿日期：1999-10-15, 百拇医药
单位：广西灵川县人民医院中医科 灵川 541200
关键词：通腑攻下法；急性水肿型胰腺炎；中医药治疗
广西中医学院学报000118 中图分类号 R259.76
急性胰腺炎是临床常见的消化系统急症之一。笔者从1989年5月至今，采用通腑攻下法为主治疗急性水肿型胰腺炎32例，疗效满意，现小结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 32例中，男8例，女24例；年龄最小18岁，最大65岁，平均35.8岁；病程最短3小时，最长4天，平均1.25天。伴有慢性胆囊炎、胆石症病史9例；胆道蛔虫病史3例；饮酒过量诱发8例，饮食不节诱发11例。
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1.3 中医辨证 按临床证候分为[2]：①肝郁气滞型16例：症见脘腹及左胁疼痛，发热口苦，恶心呕吐，舌质偏红苔薄白或薄黄，脉弦数。脾胃实热型12例：症见脘腹胀痛拒按，恶心呕吐，发热尿赤，大便燥结，舌红苔黄或黄腻，脉弦数。③肝胆湿热型4例；症见脘胁满痛拒按，发热口苦，咽干泛恶，或身目俱黄，舌红降苔黄腻，脉滑数。
2 治疗方法
治以通腑攻下、疏肝行气之法。基本方：生大黄15g，芒硝10g[冲服]，柴胡10g，黄芩12g，玄胡索10g，枳壳12g，白芍20g，木香10g[后下]，甘草6g。
加减：肝郁气滞型加川楝子15g；脾胃实热型枳实易枳壳，加厚朴10g、蒲公英30g；肝胆湿热型去木香、白芍，加茵陈30g、山栀10g、金钱草30g；伴胆道蛔虫，腹痛呈阵发性钻顶样，去枳壳、加川楝子15g、槟榔15g、乌梅12g。
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服法：每日1剂，水煎分2次服。病情严重者改为每日2剂，水煎分4次服。
呕吐剧烈难从口进药者，改为直肠保留灌肠。病情严重者配合静脉补液，维持水和电解质平衡。
3 疗效观察
3.1 疗效标准 参照文献[3]拟定：①痊愈：腹痛发热及伴随症状消除，体征消失，血常规，血、尿淀粉酶及B超复查均完全恢复正常。②好转：腹痛发热等症状及体征明显改善，血常规，血尿淀粉酶、B超复查基本正常。③无效：症状、本征及血常规，血、尿淀粉酶，B超复查均无改善。
3.2 治疗结果 痊愈26例(81.2%)，好转5例(15.6%)，无效1例(3.2%)，总有效率为96.8%。腹痛平均消失时间为1.8天，体温平均复常时间为2.5天，白血细胞平均复常时间3.1天，血尿淀粉酶平均复常时间为3.6天。
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4 典型病例
汤某，女，24岁，因脘腹疼痛4小时于1992年9月8日入院。自诉中午进食油腻食物及少量饮酒后，突感脘腹疼痛，伴恶心欲呕，自服“黄连素片、酵母片”未见缓解。既往有“慢性胆囊炎”病史。症见脘腹胀痛拒按，恶心呕吐，发热口苦，尿赤便秘，舌红苔黄腻，脉弦数。体温38.1℃，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张。白细胞数12.2×109/L，中性粒细胞0.8，淋巴细胞0.2，血清淀粉酶500单位(苏氏)，B超示胰腺呈弥漫性肿大，周边毛糙。西医诊断：急性水肿型胰腺炎。中医辨证：脾心痛，证属脾胃实热。拟通腑攻下，行气导滞之法。处方：生大黄15g[后下]，黄芩12g，玄胡索10g，芒硝10g[冲服]，柴胡10g，枳实10g，，木香10g[后下]，厚朴10g，蒲公英30g，甘草6g。每日2剂，水煎分4次服。服药后2小时，大便通下，继而腹痛减轻；上法治疗2天后，腹痛胀满、恶心呕吐、发热等症消失。原方去芒硝，大黄减为9g，改为每天1剂，继续治疗3天，症状、体征消失，体温正常，白血细胞，血尿淀粉酶、胰腺B超复查均正常，再进药2剂，痊愈出院。
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5 讨论
急性胰腺炎是胰腺受胰液的自身消化而引起的急性炎症，临床以急性上腹痛伴恶心呕吐、发热及血尿淀粉酶增高为特点，是常见的消化系统疾病急症之一。祖国医学虽无胰腺炎病名，但根据其临床表现，属于“脾心痛”、“胃痛”、“胁脘痛”等病证范畴。正如《灵枢*厥病》所云：“腹胀胸满，心痛甚者，脾心痛也”[4]。其主要病因病机为饮食不节，情志内伤、虫积内扰致湿热蕴结，气机郁滞，腑气不通而发病。《金匮要略》云：“按之心下满而痛者，此为实，当下之”[5]。根据“六腑以通为用，通下为顺”的理论，宗仲景治疗之大法，采用通腑攻下、疏肝行气法治疗。方中大黄、芒硝通腑攻下、泄热祛瘀；辅以黄芩清泄热毒，枳壳行气散结、消痞涂满，助大黄泻下热结；柴胡疏肝行气，木香、玄胡索行气止痛，白芍缓急止痛，甘草调和诸药，共奏通腑攻下，疏肝行气之功。
现代医学研究表明，大黄对胰蛋白酶、胰淀粉酶、胰脂肪酶的活性有明显抑制作用，具有抑菌、导泻、解除奥狄氏括约肌痉挛的功能，还能抑制二十碳烯酸类异常代谢，增强细胞保护机制、抗凝、抗栓，改善微循环[6]。通腑攻下药能增加肠蠕动，改善胃肠功能，降低毛细血管的通透性，从而消除肠麻痹和瘀滞状态。疏肝行气药能减少胰腺分泌，松弛奥狄氏括约肌，降低胆道压力，有利于消除胰管梗阻和恢复胰腺功能[7]。临床表明，应有通腑攻下、疏肝行气法的专方治疗急性水肿型胰腺炎，能明显缩短疗程，提高治愈率。临床根据不同证型，灵活辨证加减用药，便能收到满意疗效。
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参考资料
[1] 上海曙光医院.急性胰腺炎证候.辨证分型、变证及疗效标准.中医急症通讯.1985，(3)：4
[2] 周 孜.中医药治疗急性胰腺炎的研究与进展.实用中医内科杂志.1991，5(3)：155
[3] 王常勇.中西结合治疗急性水肿型胰腺炎临床观察.中国中西医结合杂志.1996，16(3)：170
[4] 河北医学院.灵枢经校释.北京：人民卫生出版社，1982.426
[5] 成都中医学院.金匮要略选读.上海：上海科技出版社，1980.83
[6] 吴建新.大黄素与善待定对重症胰腺炎胰缺血的影响及机制.中国中西医结合杂志.1997，17(6)：358
[7] 齐清会.重症胰腺炎84例治疗分析.中国中西医结合杂志.1995，15(1)：28
收稿日期：1999-10-15, 百拇医药