主胰管损伤八例诊治分析
作者：陈秋强 冯文明 钱松青
单位：陈秋强(浙江省湖州市第一医院外科 313000)；冯文明(浙江省湖州市第一医院外科 313000)；钱松青(浙江省湖州市第一医院外科 313000)
关键词：主胰管损伤；诊断；手术▲
腹部外科000120
摘 要：目的 探讨主胰管损伤的诊断及治疗方法。方法 结合文献回顾性分析8例主胰管损伤的诊断过程。结果 8例中治愈6例，死于多脏器功能衰竭2例。结论 主胰管损伤在术中通过直接观察法，应用美蓝作指示剂法及胰管造影法可确诊，术式选择应根据损伤部位，损伤程度及术者经验决定。
主胰管损伤为重度胰腺损伤，术中发现及处理困难，且往往存在合并伤，故死亡率很高。我们近20年来共收治主胰管损伤8例，死亡2例，分析如下：
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临 床 资 料
本组8例，男6例，女2例，年龄19～54岁。肠系膜上静脉处胰腺损伤1例，此血管左侧损伤4例，右侧3例，合并伤7例。术中漏诊1例，因胰漏而再手术。
治疗：胰体尾部并主胰管损伤的4例行包括脾脏的胰体尾切除术。4例近端胰腺挫裂伤并主胰管损伤，2例行胰头侧主胰管结扎，远侧端空肠Roux-Y吻合术，合并十二指肠损伤的2例行Whipple手术。本组死亡2例，死亡原因为多脏器功能衰竭。
讨 论
一、 判断有无主胰管损伤
主胰管损伤术前确诊困难，术中探查也易漏诊，本组有1例初次手术时因注重其合并伤而漏诊。胰腺损伤术后有一半并发症可通过术中仔细探查主胰管而避免[1]。所以，及时发现、处理主胰管损伤相当重要。我们对胰腺损伤判断其有无主胰管损伤采取以下方法：
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(一) 直接观察：先切开小网膜囊，检查胰头、体、尾部的前面，再切开十二指肠外侧腹膜探查胰头的后方，然后切开胰腺下缘并将之翻起，观察胰体尾部的后面，如见清亮的液体自损伤处流出，则可确诊，本组肉眼观察发现主胰管损伤3例。
(二) 应用指示剂：我们对4例可疑主胰管损伤者采用美蓝注射法，即将1ml美蓝加4ml生理盐水缓慢注入远端正常的胰腺组织，再观察损伤处有无蓝色液体流出，结果均为阳性。我们认为本法可作为术中判断主胰管是否损伤的常规方法。
(三) 造影法：本组1例通过切开十二指肠，经Vater氏壶腹插管作术中胰管造影而确诊。本法操作较复杂，损伤较大。有报道ERCP也是诊断胰管损伤的方法之一[2]，对临床表现较轻微或漏诊者可在术前评价胰管的完整性。但病情严重者常不能耐受此检查。B超、CT、核磁共振(MRI)对主胰管损伤诊断价值不大，但对并发症的诊断很有帮助，有条件者应列为常规检查。
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二、 胰腺外伤分型
根据安东均提出的分型法[3]，本组胰腺Ⅲ度损伤6例，Ⅳ度损伤2例。
三、 主胰管损伤的治疗
主胰管损伤的治疗应视损伤部位、程度、病情选择合适的术式。我们以肠系膜上静脉为界，对位于该血管左侧(即胰体尾部)的主胰管损伤采用包括损伤部位在内的远侧胰腺、脾切除，近端主胰管结扎加“U”形缝扎断端，手术4例，均痊愈。对位于肠系膜上静脉右侧(即胰头部)的主胰管损伤，4例中2例行近侧主胰管结扎，远端行胰腺断端空肠Roux-Y吻合，存活1例，2例Ⅳ度损伤者，经用Whipple手术治疗也存活1例。所以，我们认为肠系膜上静脉左侧的主胰管损伤手术治疗效果好，而该血管右侧的主胰管损伤预后较差。
有报道胰腺完全性横断伤给予主胰管吻合[4]，胰腺断端缝合修补术获得成功。该术式可恢复胰腺完整性，符合生理，值得推崇，但技术难度大。对Ⅳ度胰腺损伤有人提出：用控制损伤行胰十二指肠切除[5]，应用钉书机闭合胰头、幽门和近侧空肠，迅速切除胰十二指肠，结扎胰管和胆总管，通过胆囊造瘘引流胆道，待生命体征平稳后Ⅱ期重建消化道，报道7例存活5例，不失为有益的尝试。■
, 百拇医药
参考文献：
[1]Leppaniemi A,Haapianen R,Kivitlnto T.Pancreatic trauma,Acute and late manifestation.Br J Surg,1998,75:165-175.
[2]Bakin TS,Ferstenber RM,Panullo W,et al.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in pancreatic trauma.Gastrointest Endosc,1988,34:1027-1028.
[3]安东均，杨东星，杨兴武.胰腺创伤的分度与术式选择.中华创伤杂志，1992，8：290-292.
[4]Pellegrini JN,Mattox KL,Vaughan GD.Injuries of the pancreas.Surgery,1961,101:707-708.
[5]Carrillo C,Fogier RJ,Shaftan GW.Delayed gastrointestinal reconstruction following massive abdominal trauma.J Trauma,1993,34:233-247.
(收稿日期：1999-06-17), http://www.100md.com
单位：陈秋强(浙江省湖州市第一医院外科 313000)；冯文明(浙江省湖州市第一医院外科 313000)；钱松青(浙江省湖州市第一医院外科 313000)
关键词：主胰管损伤；诊断；手术▲
腹部外科000120
摘 要：目的 探讨主胰管损伤的诊断及治疗方法。方法 结合文献回顾性分析8例主胰管损伤的诊断过程。结果 8例中治愈6例，死于多脏器功能衰竭2例。结论 主胰管损伤在术中通过直接观察法，应用美蓝作指示剂法及胰管造影法可确诊，术式选择应根据损伤部位，损伤程度及术者经验决定。
主胰管损伤为重度胰腺损伤，术中发现及处理困难，且往往存在合并伤，故死亡率很高。我们近20年来共收治主胰管损伤8例，死亡2例，分析如下：
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临 床 资 料
本组8例，男6例，女2例，年龄19～54岁。肠系膜上静脉处胰腺损伤1例，此血管左侧损伤4例，右侧3例，合并伤7例。术中漏诊1例，因胰漏而再手术。
治疗：胰体尾部并主胰管损伤的4例行包括脾脏的胰体尾切除术。4例近端胰腺挫裂伤并主胰管损伤，2例行胰头侧主胰管结扎，远侧端空肠Roux-Y吻合术，合并十二指肠损伤的2例行Whipple手术。本组死亡2例，死亡原因为多脏器功能衰竭。
讨 论
一、 判断有无主胰管损伤
主胰管损伤术前确诊困难，术中探查也易漏诊，本组有1例初次手术时因注重其合并伤而漏诊。胰腺损伤术后有一半并发症可通过术中仔细探查主胰管而避免[1]。所以，及时发现、处理主胰管损伤相当重要。我们对胰腺损伤判断其有无主胰管损伤采取以下方法：
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(一) 直接观察：先切开小网膜囊，检查胰头、体、尾部的前面，再切开十二指肠外侧腹膜探查胰头的后方，然后切开胰腺下缘并将之翻起，观察胰体尾部的后面，如见清亮的液体自损伤处流出，则可确诊，本组肉眼观察发现主胰管损伤3例。
(二) 应用指示剂：我们对4例可疑主胰管损伤者采用美蓝注射法，即将1ml美蓝加4ml生理盐水缓慢注入远端正常的胰腺组织，再观察损伤处有无蓝色液体流出，结果均为阳性。我们认为本法可作为术中判断主胰管是否损伤的常规方法。
(三) 造影法：本组1例通过切开十二指肠，经Vater氏壶腹插管作术中胰管造影而确诊。本法操作较复杂，损伤较大。有报道ERCP也是诊断胰管损伤的方法之一[2]，对临床表现较轻微或漏诊者可在术前评价胰管的完整性。但病情严重者常不能耐受此检查。B超、CT、核磁共振(MRI)对主胰管损伤诊断价值不大，但对并发症的诊断很有帮助，有条件者应列为常规检查。
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二、 胰腺外伤分型
根据安东均提出的分型法[3]，本组胰腺Ⅲ度损伤6例，Ⅳ度损伤2例。
三、 主胰管损伤的治疗
主胰管损伤的治疗应视损伤部位、程度、病情选择合适的术式。我们以肠系膜上静脉为界，对位于该血管左侧(即胰体尾部)的主胰管损伤采用包括损伤部位在内的远侧胰腺、脾切除，近端主胰管结扎加“U”形缝扎断端，手术4例，均痊愈。对位于肠系膜上静脉右侧(即胰头部)的主胰管损伤，4例中2例行近侧主胰管结扎，远端行胰腺断端空肠Roux-Y吻合，存活1例，2例Ⅳ度损伤者，经用Whipple手术治疗也存活1例。所以，我们认为肠系膜上静脉左侧的主胰管损伤手术治疗效果好，而该血管右侧的主胰管损伤预后较差。
有报道胰腺完全性横断伤给予主胰管吻合[4]，胰腺断端缝合修补术获得成功。该术式可恢复胰腺完整性，符合生理，值得推崇，但技术难度大。对Ⅳ度胰腺损伤有人提出：用控制损伤行胰十二指肠切除[5]，应用钉书机闭合胰头、幽门和近侧空肠，迅速切除胰十二指肠，结扎胰管和胆总管，通过胆囊造瘘引流胆道，待生命体征平稳后Ⅱ期重建消化道，报道7例存活5例，不失为有益的尝试。■
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参考文献：
[1]Leppaniemi A,Haapianen R,Kivitlnto T.Pancreatic trauma,Acute and late manifestation.Br J Surg,1998,75:165-175.
[2]Bakin TS,Ferstenber RM,Panullo W,et al.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in pancreatic trauma.Gastrointest Endosc,1988,34:1027-1028.
[3]安东均，杨东星，杨兴武.胰腺创伤的分度与术式选择.中华创伤杂志，1992，8：290-292.
[4]Pellegrini JN,Mattox KL,Vaughan GD.Injuries of the pancreas.Surgery,1961,101:707-708.
[5]Carrillo C,Fogier RJ,Shaftan GW.Delayed gastrointestinal reconstruction following massive abdominal trauma.J Trauma,1993,34:233-247.
(收稿日期：1999-06-17), http://www.100md.com