十二指肠乳头旁憩室再手术18例分析
作者：孙立新 徐智 张能维 周孝思
单位：徐智(北京医科大学附属第三医院普外科 北京，100083)；张能维(北京医科大学附属第三医院普外科 北京，100083)；周孝思(北京医科大学附属第三医院普外科 北京，100083)；孙立新(北京潞河医院普外科 101149，北京)
关键词：十二指肠；乳头旁/憩室▲
腹部外科000118
摘 要：目的 总结乳头旁憩室再手术的原因。方法 回顾性研究18例再手术患者的术式，加以分类及随访，比较各术式的差别。结果 再手术病例中，未处理憩室术式占比例最高，为78%； 其次为Oddi括约肌成形。憩室敞开加Oddi括约肌成形远期效果最好。结论 提高术前确诊率、并选择合适术式是减少再手术的几个重要因素。
十二指肠乳头旁憩室与胆胰疾病之间的关系越来越受到人们的注意，尤其是与胆管结石之间的关系更是密切[1]。该病的手术方式很多，但此类患者的再手术率较高。观察1982～1997年共手术治疗72例，其中18例有两次或两次以上手术史，再手术率为25%，报告如下。
, 百拇医药
临 床 资 料
一、 一般资料：本组18例，男13例，女5例。年龄42～73岁，中位年龄为58岁。憩室情况：18例均为单发憩室，直径多在10mm以下。憩室位于乳头旁7例，乳头开口于憩室内(憩室内乳头)11例，其中合并缩窄性乳头炎6例。
二、 手术情况：第一次手术至再次发病的时间，最长为15年，最短20天； 第一次手术至末次手术时间，最长为26年，最短2月，平均7年。再次手术原因：术后单纯胆管炎发作2例； 症状不缓解且合并胆管结石复发4例； 胆管炎发作合并肝内外胆管结石6例； 胆管炎发作合并胆总管结石并缩窄性乳头炎4例； 胆管炎发作、胆总管结石、缩窄性乳头炎并急性胰腺炎2例。
手术方式：首次手术时未处理憩室(包括胆囊切除、胆总管探查、胰腺探查等)共14例，占78%； 单纯转流手术2例，占11%； Oddis括约肌成形术2例，占11%。末次手术方式：胃大部切除、胃空肠吻合2例，胆总管空肠Roux-en-Y吻合7例，胆总管十二指肠吻合2例，Oddi括约肌切开成形3例，憩室敞开加Oddi括约肌成形2例，胆囊切除、胆总管切开取石1例，PTCD 1例。
, 百拇医药
三、 随访与结果：我们设定术后无腹痛、发热炎症状为优； 偶有腹痛但经解痉消炎等治疗即缓解者为良； 术后症状同术前或出现胆管炎者为差。死亡按随访终止算。末次手术方式与术后效果见附表。
附表 末次手术术式与随访效果 术式
例
数
随 访 时 间
<半年
半～1年
1～5年
5～10年
>10年
优
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良
差
优
良
差
亡
优
良
差
亡
优
良
差
亡
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优
良
差
胃大部切除、胃空肠吻合术
2
2
2
2
胆总管-空肠R-Y吻合术
7
5
2
5
, 百拇医药 2
4
1
1
4
1
胆总管-十二指肠吻合术
2
2
2
2
Oddi括约肌成形术
3
1
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2
1
2
1
憩室敞开+Oddi括约肌成形术
2
2
2
2
1
1
胆囊切除、胆总管切开取石
1
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1
1
1
PTC
1
术后死于感染中毒性休克
从随访结果看，憩室敞开加Oddi括约肌成形效果最好，但其手术近期并发症较多。仅行Oddi括约肌成形而不处理憩室术式不甚理想，本组行此术式3例中有2例1年内频发胆管炎。合并缩窄性乳头炎时，仅做转流手术是不够的，7例胆总管空肠Roux-en-Y吻合病例中，有2例并有缩窄性乳头炎，分别与术后5年、7年死于感染中毒性休克。如不合并乳头部狭窄，转流手术效果很好，而转流手术中不同术式间的手术效果因例数较少未作比较。讨 论
一、 提高术前确诊率是减少再手术的关键。乳头旁憩室无典型症状，有的甚至无症状。临床主诉多是由其并发症引起的，确诊比较困难，有赖于十二指肠低张气钡双重造影，或ERCP检查。有报道第一次手术时因未发现憩室，而仅处理憩室引起的并发症，再复发胆管、肝内胆管结石者高达86%[2]。本组18例患者中有14例第一次手术前不知患乳头旁憩室而漏诊，后需再次手术者，占78%。 因未处理憩室者有较高的胆管炎、胆管结石的发病率，故在术前一定要重视憩室的存在，作出相应的检查，以便术中能正确处理。
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二、 处理憩室并发疾病时，一定要同时处理憩室本身，才能减少再手术率。十二指肠乳头旁憩室，尤其是乳头上憩室或憩室内乳头的患者，常由于进食等原因，憩室排空不良、压力升高，或反复诱发憩室炎侵及乳头部，发生乳头炎，引起胆汁、胰液排空不畅，细菌繁殖增加，从而出现胆管炎或胰腺炎，甚至出现胆囊胆管结石[3]。因此，对这类患者，仅处理憩室的并发疾病是不够的，必须对其本身作出相应处理，才能减少再手术率。
三、 单纯Oddi括约肌切开成形，对此类患者不太适宜，也是导致憩室再手术的原因之一。乳头旁憩室可使十二指肠内压力升高，持续压迫胆管、胰管末端，导致Oddi括约肌功能失调和抵抗力的下降[4]。手术中如果切开Oddi括约肌，固然可以使狭窄的胆管下段通畅，但由于未处理憩室，它造成的影响仍存在。十二指肠内的致病菌数量增加，压力升高，加上括约肌切开后使其抵抗力进一步下降，因此术后就容易出现胆管炎发作，并发胆管结石。本组18例中第一次手术有2例行Oddi括约肌成形，其中1例术后1年内反复发作右上腹痛、胆管炎，另1例术后即出现胆管炎发作，后又并发胆管结石、肝内胆管结石，此2例均再次手术后症状才缓解。末次手术中有3例行Oddi括约肌成形术，其中有2例术后随访效果不佳。因此我们认为，合并乳头旁憩室的胆管结石、缩窄性乳头炎的患者，仅行Oddi括约肌成形术是不适宜的。
, 百拇医药
四、 憩室处理不当，亦是导致再手术的原因之一。乳头旁憩室不但与胆管结石、胆管炎及胰腺炎的发病等有关，它还削弱Oddi括约肌的功能，增加胆管和十二指肠的致病菌的数量[5]。如此反复感染，可引起缩窄性乳头炎、胆管结石，手术时如处理结石，并行转流固然可减少胆道的感染，但由于乳头部有狭窄，术后仍可引起局部炎症的发生，甚至引起死亡。本组有2例乳头旁憩室患者合并有缩窄性乳头炎，第一次手术时仅行转流手术，术后症状不缓解最后分别于术后5年、7年因感染中毒性休克而死亡。乳头旁憩室如合并有缩窄性乳头炎时，憩室敞开加Oddi括约肌成形不失为一好术式，从技术上讲此术式有一定的难度，但其远期效果最佳，本组作此术式2例，有1例术后发生十二指肠漏，经保守治疗病愈； 经随访5年、10年均优。因此，手术时一定要对憩室及其并发症有一个全面的了解，选出正确的手术方案，以减少憩室患者的再手术率。
总之，为了减少乳头旁憩室的再手术率，首先要提高术前的确诊率，手术时对憩室作出处理； 其次还要选择好手术术式，才能降低再手术率。■
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]Novacek-G,Walgram-M,Bauer-P,et al.The relationship between juxtapapillary duodenal diverticula and biliary stone disease.Eur-J-Gastroenterol-Hepatol.1997,9:375-379.
[2]包家林，施维锦.十二指肠乳头旁憩室与胆胰疾病的关系.中华消化杂志，1996，16：274-276.
[3]王连福，杜运生，郭振武.十二指肠乳头旁憩室合并黄疸的诊治体会.临床肝胆病杂志，1994，10：162-164.
[4]Miyazaki-S,Sakamoto-T,Miyata-M,et al.Function of the sphincter of oddi in patients with juxtapapillary duodenal diverticula: evaluation by intraoperative biliary manometry under a duodenal pressure load.World J Sury,1995,19:307-312.
[5]Lotveit-T,Skar-V,Osnes-M.Juxtapapillary duodenal diverticula.Endoscopy,1988,20:175-178.
(收稿日期：1999-05-25), http://www.100md.com
单位：徐智(北京医科大学附属第三医院普外科 北京，100083)；张能维(北京医科大学附属第三医院普外科 北京，100083)；周孝思(北京医科大学附属第三医院普外科 北京，100083)；孙立新(北京潞河医院普外科 101149，北京)
关键词：十二指肠；乳头旁/憩室▲
腹部外科000118
摘 要：目的 总结乳头旁憩室再手术的原因。方法 回顾性研究18例再手术患者的术式，加以分类及随访，比较各术式的差别。结果 再手术病例中，未处理憩室术式占比例最高，为78%； 其次为Oddi括约肌成形。憩室敞开加Oddi括约肌成形远期效果最好。结论 提高术前确诊率、并选择合适术式是减少再手术的几个重要因素。
十二指肠乳头旁憩室与胆胰疾病之间的关系越来越受到人们的注意，尤其是与胆管结石之间的关系更是密切[1]。该病的手术方式很多，但此类患者的再手术率较高。观察1982～1997年共手术治疗72例，其中18例有两次或两次以上手术史，再手术率为25%，报告如下。
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临 床 资 料
一、 一般资料：本组18例，男13例，女5例。年龄42～73岁，中位年龄为58岁。憩室情况：18例均为单发憩室，直径多在10mm以下。憩室位于乳头旁7例，乳头开口于憩室内(憩室内乳头)11例，其中合并缩窄性乳头炎6例。
二、 手术情况：第一次手术至再次发病的时间，最长为15年，最短20天； 第一次手术至末次手术时间，最长为26年，最短2月，平均7年。再次手术原因：术后单纯胆管炎发作2例； 症状不缓解且合并胆管结石复发4例； 胆管炎发作合并肝内外胆管结石6例； 胆管炎发作合并胆总管结石并缩窄性乳头炎4例； 胆管炎发作、胆总管结石、缩窄性乳头炎并急性胰腺炎2例。
手术方式：首次手术时未处理憩室(包括胆囊切除、胆总管探查、胰腺探查等)共14例，占78%； 单纯转流手术2例，占11%； Oddis括约肌成形术2例，占11%。末次手术方式：胃大部切除、胃空肠吻合2例，胆总管空肠Roux-en-Y吻合7例，胆总管十二指肠吻合2例，Oddi括约肌切开成形3例，憩室敞开加Oddi括约肌成形2例，胆囊切除、胆总管切开取石1例，PTCD 1例。
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三、 随访与结果：我们设定术后无腹痛、发热炎症状为优； 偶有腹痛但经解痉消炎等治疗即缓解者为良； 术后症状同术前或出现胆管炎者为差。死亡按随访终止算。末次手术方式与术后效果见附表。
附表 末次手术术式与随访效果 术式
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随 访 时 间
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胃大部切除、胃空肠吻合术
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胆总管-空肠R-Y吻合术
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Oddi括约肌成形术
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憩室敞开+Oddi括约肌成形术
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胆囊切除、胆总管切开取石
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术后死于感染中毒性休克
从随访结果看，憩室敞开加Oddi括约肌成形效果最好，但其手术近期并发症较多。仅行Oddi括约肌成形而不处理憩室术式不甚理想，本组行此术式3例中有2例1年内频发胆管炎。合并缩窄性乳头炎时，仅做转流手术是不够的，7例胆总管空肠Roux-en-Y吻合病例中，有2例并有缩窄性乳头炎，分别与术后5年、7年死于感染中毒性休克。如不合并乳头部狭窄，转流手术效果很好，而转流手术中不同术式间的手术效果因例数较少未作比较。讨 论
一、 提高术前确诊率是减少再手术的关键。乳头旁憩室无典型症状，有的甚至无症状。临床主诉多是由其并发症引起的，确诊比较困难，有赖于十二指肠低张气钡双重造影，或ERCP检查。有报道第一次手术时因未发现憩室，而仅处理憩室引起的并发症，再复发胆管、肝内胆管结石者高达86%[2]。本组18例患者中有14例第一次手术前不知患乳头旁憩室而漏诊，后需再次手术者，占78%。 因未处理憩室者有较高的胆管炎、胆管结石的发病率，故在术前一定要重视憩室的存在，作出相应的检查，以便术中能正确处理。
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二、 处理憩室并发疾病时，一定要同时处理憩室本身，才能减少再手术率。十二指肠乳头旁憩室，尤其是乳头上憩室或憩室内乳头的患者，常由于进食等原因，憩室排空不良、压力升高，或反复诱发憩室炎侵及乳头部，发生乳头炎，引起胆汁、胰液排空不畅，细菌繁殖增加，从而出现胆管炎或胰腺炎，甚至出现胆囊胆管结石[3]。因此，对这类患者，仅处理憩室的并发疾病是不够的，必须对其本身作出相应处理，才能减少再手术率。
三、 单纯Oddi括约肌切开成形，对此类患者不太适宜，也是导致憩室再手术的原因之一。乳头旁憩室可使十二指肠内压力升高，持续压迫胆管、胰管末端，导致Oddi括约肌功能失调和抵抗力的下降[4]。手术中如果切开Oddi括约肌，固然可以使狭窄的胆管下段通畅，但由于未处理憩室，它造成的影响仍存在。十二指肠内的致病菌数量增加，压力升高，加上括约肌切开后使其抵抗力进一步下降，因此术后就容易出现胆管炎发作，并发胆管结石。本组18例中第一次手术有2例行Oddi括约肌成形，其中1例术后1年内反复发作右上腹痛、胆管炎，另1例术后即出现胆管炎发作，后又并发胆管结石、肝内胆管结石，此2例均再次手术后症状才缓解。末次手术中有3例行Oddi括约肌成形术，其中有2例术后随访效果不佳。因此我们认为，合并乳头旁憩室的胆管结石、缩窄性乳头炎的患者，仅行Oddi括约肌成形术是不适宜的。
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四、 憩室处理不当，亦是导致再手术的原因之一。乳头旁憩室不但与胆管结石、胆管炎及胰腺炎的发病等有关，它还削弱Oddi括约肌的功能，增加胆管和十二指肠的致病菌的数量[5]。如此反复感染，可引起缩窄性乳头炎、胆管结石，手术时如处理结石，并行转流固然可减少胆道的感染，但由于乳头部有狭窄，术后仍可引起局部炎症的发生，甚至引起死亡。本组有2例乳头旁憩室患者合并有缩窄性乳头炎，第一次手术时仅行转流手术，术后症状不缓解最后分别于术后5年、7年因感染中毒性休克而死亡。乳头旁憩室如合并有缩窄性乳头炎时，憩室敞开加Oddi括约肌成形不失为一好术式，从技术上讲此术式有一定的难度，但其远期效果最佳，本组作此术式2例，有1例术后发生十二指肠漏，经保守治疗病愈； 经随访5年、10年均优。因此，手术时一定要对憩室及其并发症有一个全面的了解，选出正确的手术方案，以减少憩室患者的再手术率。
总之，为了减少乳头旁憩室的再手术率，首先要提高术前的确诊率，手术时对憩室作出处理； 其次还要选择好手术术式，才能降低再手术率。■
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]Novacek-G,Walgram-M,Bauer-P,et al.The relationship between juxtapapillary duodenal diverticula and biliary stone disease.Eur-J-Gastroenterol-Hepatol.1997,9:375-379.
[2]包家林，施维锦.十二指肠乳头旁憩室与胆胰疾病的关系.中华消化杂志，1996，16：274-276.
[3]王连福，杜运生，郭振武.十二指肠乳头旁憩室合并黄疸的诊治体会.临床肝胆病杂志，1994，10：162-164.
[4]Miyazaki-S,Sakamoto-T,Miyata-M,et al.Function of the sphincter of oddi in patients with juxtapapillary duodenal diverticula: evaluation by intraoperative biliary manometry under a duodenal pressure load.World J Sury,1995,19:307-312.
[5]Lotveit-T,Skar-V,Osnes-M.Juxtapapillary duodenal diverticula.Endoscopy,1988,20:175-178.
(收稿日期：1999-05-25), http://www.100md.com