肝尾叶肿瘤的诊断和治疗
作者：王在国 彭俊平 丁福全 胡勇 赵平 冯燮林
单位：(四川省肿瘤医院肝胆胰外科 成都，610041)；王在国(四川省肿瘤医院肝胆胰外科 成都，610041)；彭俊平(四川省肿瘤医院肝胆胰外科 成都，610041)；丁福全(四川省肿瘤医院肝胆胰外科 成都，610041)；胡勇(四川省肿瘤医院肝胆胰外科 成都，610041)；赵平(四川省肿瘤医院肝胆胰外科 成都，610041)；冯燮林(四川省肿瘤医院肝胆胰外科 成都，610041)；冯燮林(华西医科大学附属第一医院)
关键词：肝尾叶；肿瘤；诊断；治疗▲
腹部外科000109
摘 要：目的 总结肝尾叶肿瘤的诊断和治疗经验。方法 对我院1992～1998年收治的5例肝尾叶肿瘤的诊断和治疗情况进行回顾性分析。结果 全部病例均获得正确诊断，除1例血管瘤不愿手术外，4例肝尾叶切除及术后恢复顺利。3例恶性肿瘤患者经手术切除为主的综合治疗后，1例术后10月死于上消化道出血，另2例术后18及45月仍键在。结论 肝尾叶肿瘤的定性诊断与其它部位的肝肿瘤基本相同，定位诊断则与影像学诊断技术设备及操作者的肝尾叶局部解剖学知识水平密切相关，剖腹探查是不能确定尾叶占位病变性质时明确诊断和避免误诊误治的最佳方法。积极治疗、慎重对待、合理术中处理治疗、综合治疗是肝尾叶肿瘤治疗的基本原则及我们取得成功的主要经验。
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肝尾叶是位于下腔静脉和第一肝门之间的独立肝叶，按照couinaud的肝段划分属于第Ⅰ肝段。由于该段部位深在且隐蔽，其周围重要管道繁多，因而当其发生肿瘤时，在诊断和治疗方面均具有一定的特殊性和困难性。结合作者1992～1998年对5例尾叶肿瘤的诊断和治疗经验，就肝尾叶肿瘤的诊治体会报告如下。
临 床 资 料
例1：男，33岁，体检B超发现肝尾叶占位病变5天于1995年10月21日入院。查体：轻度黄疸，肝掌(+)，腹平软，肝脾不大，移浊(-)。HBsAg(+)，肝功能轻度异常，血清AFP 6 458.7ng/ml。肝脏CT扫描：尾叶8.0cm×6.0cm×5.0cm实质性占位病变，下腔静脉及第一肝门受推挤。1周后手术，切断全部肝周韧带，游离肝上及肝下下腔静脉，肝蒂及肝下下腔静脉套血浆管备用。将左右肝向前上翻起，切开小网膜，自乳头突向内上蚕食，达肿瘤顶端时再沿静脉韧带沟向右下方小心分离； 然后阻断肝门血供(15分钟)，分离并使尾状突脱离右肝； 继后将肿块向下方轻轻牵拉，自上而下将其从下腔静脉前壁剥离，4支肝短静脉均予结扎； 最后将肿块自右向左从门静脉后方“潜行”取出，创面置明胶海绵及方纱1张(术后5日取出)，并行肝固有动脉门静脉插管，埋植式药泵(IDDS)置腹壁皮下。病理诊断：高分化腺癌。术后配合肝脏灌注及免疫治疗，患者恢复工作，随访4年，肿瘤无复发转移。
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例2：男，60岁，因上腹痛伴消瘦1月于1992年11月2日入院。查体：消瘦，无黄疸，肝掌(+)，颈胸壁散在10余个蜘蛛痣，腹平软，肝肋下2.5cm，剑下2.0cm，左中上腹扪及8.0cm×7.0cm质硬、可左右推动肿块，移浊(-)。HBsAg(+)，肝功能AFP正常。腹部CT扫描：肝门区域7.0cm×5.0cm实质性占位病变，肝内散在分布9个1.0～2.0cm小结节。1周后手术，术中见肝门区域肿块以长约2.5cm拇指粗之蒂带与肝尾叶联接。紧贴尾叶切断蒂带后摘除肿瘤，并行肝固有动脉门静脉插管，IDDS置腹壁皮下。病理诊断：肝细胞性肝癌。术后配合肝脏灌注及免疫治疗，10个月后因合并上消化道大出血突然死亡。
例3：男，64岁，因直肠癌术后8月CT发现肝占位病变于1993年6月30日入院。无确切阳性体征。HBsAg(+)，肝功能及AFP、CEA正常。1周后手术，术中见肝尾叶6.0cm×5.0cm×5.0cm肿块，右肝散在分布0.2cm、0.3cm、0.8cm小结节，行肝尾叶肝瘤局部剜除及创腔内纱布堵塞止血术，另行右肝病灶内无水酒精注射及肝固有动脉门静脉插管，IDDS置腹壁皮下。术后配合肝脏灌注及免疫治疗，至1994年随访时，生活自理并常外出钓鱼。
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例4：女，64岁，因发现肝尾叶占位病变7月于1998年8月26日入院。入院前6月曾在院外诊断为“肝尾叶癌”并行1次肝动脉栓塞化疗。查体：肝掌(+)，余无异常发现。HBsAg(+)，肝功能轻度异常，AFP及CEA正常。肝脏CT扫描：肝尾叶7.0cm×5.0cm实质性占位病变。1周后手术，术中见全肝轻度硬化，左肝萎缩及部分纤维化，肝尾状突7.0cm×5.0cm肿块，肿块与左肝、十二指肠韧带及肝肾韧带粘连，后方压迫下腔静脉。按照类似例1的程序和方法行尾叶肿瘤切除，结扎肝短静脉2支。剖面观察标本见肿瘤包膜完整，为暗红色与灰白色相间的实质性组织。病理诊断：肝细胞腺瘤。术后1月痊愈出院。
例5：男，44岁，因体检B超发现肝脏肿块1周于1996年4月18日入院。查体无阳性体征。HBsAg(+)，肝功能及AFP正常。肝脏B超检查：肝尾叶5.9cm×5.7cm×3.8cm大小低密度占位病变，其边界清楚，内部呈网络样改变。肝脏CT扫描：肝尾叶5.6cm×5.0cm大小低密度占位病变(CT值39Hz)，其内缘结构清晰，增强扫描时发现病灶逐渐强化，4分钟后完全变成与肝实质等密度病灶。患者不愿手术而自动出院，失访。
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讨 论
一、 肝尾叶的解剖认识
肝尾叶的解剖认识是解决肝尾叶肿瘤诊治的基础。肝尾叶部位隐蔽，深藏于肝脏后下方，紧夹于下腔静脉和第一肝门结构之间，是一个不规则的方块形状独立叶。有六个面，即肝面、背裂面及上、下、左、右面； 其毗邻是：前方为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ肝段及肝中静脉，后方为下腔静脉，左侧为小网膜及胃小弯，右侧为肝十二指肠韧带，上方以背裂为界，下方与肝门横沟相邻。尾状叶以正中裂为界分为左右两半，但正中裂往往并不通过尾叶中央，而只是将尾状叶和尾状突分开，使尾状叶除尾状突外全部属于左半肝，尾状叶具有独立的管道系统。Mizumoto[1]通过对106例尸体的解剖研究发现：(1) 尾状叶的胆道引流； 左侧尾状叶主要流入左肝管(97.2%)，少部分流入左外叶肝管(8.5%)； 右侧尾状叶主要流入右后叶肝管(80.2%)，少部分流入右肝管(36.8%)； (2) 门静脉血供：46.2%有2支，分别来自门脉左、右支； 23.6%有3支，分别来自门脉左、右、右后支； 50.9%的尾状突门脉来自右后支。(3) 动脉血供：58.5%有2支，20.8%有3支，分别来自肝左、中及右后支； 89.6%的尾状突动脉来自右后支。(4) 静脉引流：变化较大，34例尸解中发现1支肝短静脉者占20.6%，2～3支者占44.1%，3支以上者占35.3%； 肝短静脉均自腔静脉窝下部注入下腔静脉左前壁。正是由于肝尾状叶邻接三个肝门的特殊解剖学关系，不熟悉肝尾叶解剖知识，就很难进行正确的肝尾叶占位病变的诊断，更不可能进行肝尾叶肿瘤的安全手术切除。
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二、 肝尾叶肿瘤的诊断
肝尾状叶肿瘤极为少见，目前国内外均没有大宗病例的诊治报告。其定性诊断与其它部位的肝肿瘤基本相同，定位诊断则与影像学诊断技术设备及操作者的肝尾叶局部解剖学知识水平密切相关。在CT横断面上，肝尾叶似一蛇头，夹于门静脉与下腔静脉之间。左缘为网膜囊上隐窝，下方为门腔间隙。在平扫图像上，尾叶密度高于血管，增强扫描时尾叶密度低于血管。MRI则能够更清晰地显示与尾叶密切相关的门静脉和下腔静脉情况。值得一提的是，部腹探查是不能确定尾叶占位病变性质时明确诊断和避免误诊误治的最佳方法，例4就曾因影像学表现酷似肝癌而在院外误诊为肝癌并行介入治疗，后经我们手术切除病理确诊为肝细胞腺瘤，此应为一个很好的案例和教训。
三、 肝尾叶肿瘤的治疗
关于肝尾叶肿瘤的研究治疗，目前均为零星的报告[2～5]。这可能与肝尾叶肿瘤本身的少见以及其外科手术治疗的难度和危险性极大有密切联系。我们的体会是：(1) 积极治疗：尽管肝尾叶肿瘤切除的技术要求及风险很大，但不应望而生畏及知难而退。只要熟练的掌握了肝脏外科基本技术和肝尾叶局部解剖学基础知识，肝尾叶肿瘤的顺利切除是完全可能的。(2) 慎重对待：对肝尾叶肿瘤的手术治疗也不可盲目从事，仍需慎重对待方可成功。其措施包括充分的术前准备工作，如医患双方充分的思想准备、术中难度和风险的充分评估、充足血源的准备、术中护理与麻醉的协调配合，以及术后密切观察处理等。(3) 合理治疗：肝尾叶肿瘤切除应选择全麻，静脉输液通常建立于上肢静脉，切口应足够的大(通常选择两肋缘下的“人”字形切口)。肝尾叶的入路问题尚无共识，目前的报道有切除左肝(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ肝段)的左侧入路、切除部分右肝(Ⅴ、Ⅵ肝段)的右侧入路、切除Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ肝段或用吸刮法劈开正中裂的中央入路及切除部分Ⅳ肝段的第一肝门入路[4，5]。作者认为入路的选择应以尽可能不损伤正常肝组织和充分显露肝尾叶为共同原则。我们4例尾叶切除时都采取充分游离肝脏，用导尿 管或拉钩轻轻牵拉肝十二指肠韧带，然后根据肝尾叶切除的步骤，随时将左右肝分别或同时向前上翻起的显露方法。结果发现此方法显露良好，手术切除经过顺利，而且由于减少了按文献入路方法，显露尾叶时正常肝组织的大量丢失而避免了术后肝衰的发生。切除过程中的轻柔操作和肝短静脉的处理极为关键，尾叶门脉三联的处理与其它部位的肝切除并无太大差异。熟练的技术和熟悉的解剖、仔细的操作是肝尾叶切除的必备条件，也是我们4例全部成功切除的保障。(4) 综合治疗：肝尾叶肿瘤的治疗，尤其是原发性或继发性肝尾叶癌的治疗，绝不能仅满足于手术切除为目的，必须树立综合治疗的原则，从而取得满意的远期疗效。综合治疗的措施包括术中切缘残留病灶或远处肝内转移病灶的无水酒精注射治疗、术中肝动脉门静脉IDDS留置及术后的肝脏灌注化疗，以及免疫治疗等。■
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参考文献：
[1]Bismuth H.Surgical anatomy and anatomical surgery of the liver.World J Surg,1982,6:153-159.
[2]何生，吴钧，周翔平.肝尾叶切除.普外临床，1995，10：122-123.
[3]刘光中，王在国，赵平，等.肝尾叶癌切除1例.中华肿瘤杂志，1996，18：342.
[4]耿小平.尾状叶肝癌切除术.华中医学杂志，1997，21：13-14.
[5]彭淑牖，江献川，牟一平，等.尾叶原发性肝癌的手术切除.中国实用外科杂志，1997，17：19-20.
(收稿日期：1999-07-12), 百拇医药
单位：(四川省肿瘤医院肝胆胰外科 成都，610041)；王在国(四川省肿瘤医院肝胆胰外科 成都，610041)；彭俊平(四川省肿瘤医院肝胆胰外科 成都，610041)；丁福全(四川省肿瘤医院肝胆胰外科 成都，610041)；胡勇(四川省肿瘤医院肝胆胰外科 成都，610041)；赵平(四川省肿瘤医院肝胆胰外科 成都，610041)；冯燮林(四川省肿瘤医院肝胆胰外科 成都，610041)；冯燮林(华西医科大学附属第一医院)
关键词：肝尾叶；肿瘤；诊断；治疗▲
腹部外科000109
摘 要：目的 总结肝尾叶肿瘤的诊断和治疗经验。方法 对我院1992～1998年收治的5例肝尾叶肿瘤的诊断和治疗情况进行回顾性分析。结果 全部病例均获得正确诊断，除1例血管瘤不愿手术外，4例肝尾叶切除及术后恢复顺利。3例恶性肿瘤患者经手术切除为主的综合治疗后，1例术后10月死于上消化道出血，另2例术后18及45月仍键在。结论 肝尾叶肿瘤的定性诊断与其它部位的肝肿瘤基本相同，定位诊断则与影像学诊断技术设备及操作者的肝尾叶局部解剖学知识水平密切相关，剖腹探查是不能确定尾叶占位病变性质时明确诊断和避免误诊误治的最佳方法。积极治疗、慎重对待、合理术中处理治疗、综合治疗是肝尾叶肿瘤治疗的基本原则及我们取得成功的主要经验。
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肝尾叶是位于下腔静脉和第一肝门之间的独立肝叶，按照couinaud的肝段划分属于第Ⅰ肝段。由于该段部位深在且隐蔽，其周围重要管道繁多，因而当其发生肿瘤时，在诊断和治疗方面均具有一定的特殊性和困难性。结合作者1992～1998年对5例尾叶肿瘤的诊断和治疗经验，就肝尾叶肿瘤的诊治体会报告如下。
临 床 资 料
例1：男，33岁，体检B超发现肝尾叶占位病变5天于1995年10月21日入院。查体：轻度黄疸，肝掌(+)，腹平软，肝脾不大，移浊(-)。HBsAg(+)，肝功能轻度异常，血清AFP 6 458.7ng/ml。肝脏CT扫描：尾叶8.0cm×6.0cm×5.0cm实质性占位病变，下腔静脉及第一肝门受推挤。1周后手术，切断全部肝周韧带，游离肝上及肝下下腔静脉，肝蒂及肝下下腔静脉套血浆管备用。将左右肝向前上翻起，切开小网膜，自乳头突向内上蚕食，达肿瘤顶端时再沿静脉韧带沟向右下方小心分离； 然后阻断肝门血供(15分钟)，分离并使尾状突脱离右肝； 继后将肿块向下方轻轻牵拉，自上而下将其从下腔静脉前壁剥离，4支肝短静脉均予结扎； 最后将肿块自右向左从门静脉后方“潜行”取出，创面置明胶海绵及方纱1张(术后5日取出)，并行肝固有动脉门静脉插管，埋植式药泵(IDDS)置腹壁皮下。病理诊断：高分化腺癌。术后配合肝脏灌注及免疫治疗，患者恢复工作，随访4年，肿瘤无复发转移。
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例2：男，60岁，因上腹痛伴消瘦1月于1992年11月2日入院。查体：消瘦，无黄疸，肝掌(+)，颈胸壁散在10余个蜘蛛痣，腹平软，肝肋下2.5cm，剑下2.0cm，左中上腹扪及8.0cm×7.0cm质硬、可左右推动肿块，移浊(-)。HBsAg(+)，肝功能AFP正常。腹部CT扫描：肝门区域7.0cm×5.0cm实质性占位病变，肝内散在分布9个1.0～2.0cm小结节。1周后手术，术中见肝门区域肿块以长约2.5cm拇指粗之蒂带与肝尾叶联接。紧贴尾叶切断蒂带后摘除肿瘤，并行肝固有动脉门静脉插管，IDDS置腹壁皮下。病理诊断：肝细胞性肝癌。术后配合肝脏灌注及免疫治疗，10个月后因合并上消化道大出血突然死亡。
例3：男，64岁，因直肠癌术后8月CT发现肝占位病变于1993年6月30日入院。无确切阳性体征。HBsAg(+)，肝功能及AFP、CEA正常。1周后手术，术中见肝尾叶6.0cm×5.0cm×5.0cm肿块，右肝散在分布0.2cm、0.3cm、0.8cm小结节，行肝尾叶肝瘤局部剜除及创腔内纱布堵塞止血术，另行右肝病灶内无水酒精注射及肝固有动脉门静脉插管，IDDS置腹壁皮下。术后配合肝脏灌注及免疫治疗，至1994年随访时，生活自理并常外出钓鱼。
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例4：女，64岁，因发现肝尾叶占位病变7月于1998年8月26日入院。入院前6月曾在院外诊断为“肝尾叶癌”并行1次肝动脉栓塞化疗。查体：肝掌(+)，余无异常发现。HBsAg(+)，肝功能轻度异常，AFP及CEA正常。肝脏CT扫描：肝尾叶7.0cm×5.0cm实质性占位病变。1周后手术，术中见全肝轻度硬化，左肝萎缩及部分纤维化，肝尾状突7.0cm×5.0cm肿块，肿块与左肝、十二指肠韧带及肝肾韧带粘连，后方压迫下腔静脉。按照类似例1的程序和方法行尾叶肿瘤切除，结扎肝短静脉2支。剖面观察标本见肿瘤包膜完整，为暗红色与灰白色相间的实质性组织。病理诊断：肝细胞腺瘤。术后1月痊愈出院。
例5：男，44岁，因体检B超发现肝脏肿块1周于1996年4月18日入院。查体无阳性体征。HBsAg(+)，肝功能及AFP正常。肝脏B超检查：肝尾叶5.9cm×5.7cm×3.8cm大小低密度占位病变，其边界清楚，内部呈网络样改变。肝脏CT扫描：肝尾叶5.6cm×5.0cm大小低密度占位病变(CT值39Hz)，其内缘结构清晰，增强扫描时发现病灶逐渐强化，4分钟后完全变成与肝实质等密度病灶。患者不愿手术而自动出院，失访。
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讨 论
一、 肝尾叶的解剖认识
肝尾叶的解剖认识是解决肝尾叶肿瘤诊治的基础。肝尾叶部位隐蔽，深藏于肝脏后下方，紧夹于下腔静脉和第一肝门结构之间，是一个不规则的方块形状独立叶。有六个面，即肝面、背裂面及上、下、左、右面； 其毗邻是：前方为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ肝段及肝中静脉，后方为下腔静脉，左侧为小网膜及胃小弯，右侧为肝十二指肠韧带，上方以背裂为界，下方与肝门横沟相邻。尾状叶以正中裂为界分为左右两半，但正中裂往往并不通过尾叶中央，而只是将尾状叶和尾状突分开，使尾状叶除尾状突外全部属于左半肝，尾状叶具有独立的管道系统。Mizumoto[1]通过对106例尸体的解剖研究发现：(1) 尾状叶的胆道引流； 左侧尾状叶主要流入左肝管(97.2%)，少部分流入左外叶肝管(8.5%)； 右侧尾状叶主要流入右后叶肝管(80.2%)，少部分流入右肝管(36.8%)； (2) 门静脉血供：46.2%有2支，分别来自门脉左、右支； 23.6%有3支，分别来自门脉左、右、右后支； 50.9%的尾状突门脉来自右后支。(3) 动脉血供：58.5%有2支，20.8%有3支，分别来自肝左、中及右后支； 89.6%的尾状突动脉来自右后支。(4) 静脉引流：变化较大，34例尸解中发现1支肝短静脉者占20.6%，2～3支者占44.1%，3支以上者占35.3%； 肝短静脉均自腔静脉窝下部注入下腔静脉左前壁。正是由于肝尾状叶邻接三个肝门的特殊解剖学关系，不熟悉肝尾叶解剖知识，就很难进行正确的肝尾叶占位病变的诊断，更不可能进行肝尾叶肿瘤的安全手术切除。
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二、 肝尾叶肿瘤的诊断
肝尾状叶肿瘤极为少见，目前国内外均没有大宗病例的诊治报告。其定性诊断与其它部位的肝肿瘤基本相同，定位诊断则与影像学诊断技术设备及操作者的肝尾叶局部解剖学知识水平密切相关。在CT横断面上，肝尾叶似一蛇头，夹于门静脉与下腔静脉之间。左缘为网膜囊上隐窝，下方为门腔间隙。在平扫图像上，尾叶密度高于血管，增强扫描时尾叶密度低于血管。MRI则能够更清晰地显示与尾叶密切相关的门静脉和下腔静脉情况。值得一提的是，部腹探查是不能确定尾叶占位病变性质时明确诊断和避免误诊误治的最佳方法，例4就曾因影像学表现酷似肝癌而在院外误诊为肝癌并行介入治疗，后经我们手术切除病理确诊为肝细胞腺瘤，此应为一个很好的案例和教训。
三、 肝尾叶肿瘤的治疗
关于肝尾叶肿瘤的研究治疗，目前均为零星的报告[2～5]。这可能与肝尾叶肿瘤本身的少见以及其外科手术治疗的难度和危险性极大有密切联系。我们的体会是：(1) 积极治疗：尽管肝尾叶肿瘤切除的技术要求及风险很大，但不应望而生畏及知难而退。只要熟练的掌握了肝脏外科基本技术和肝尾叶局部解剖学基础知识，肝尾叶肿瘤的顺利切除是完全可能的。(2) 慎重对待：对肝尾叶肿瘤的手术治疗也不可盲目从事，仍需慎重对待方可成功。其措施包括充分的术前准备工作，如医患双方充分的思想准备、术中难度和风险的充分评估、充足血源的准备、术中护理与麻醉的协调配合，以及术后密切观察处理等。(3) 合理治疗：肝尾叶肿瘤切除应选择全麻，静脉输液通常建立于上肢静脉，切口应足够的大(通常选择两肋缘下的“人”字形切口)。肝尾叶的入路问题尚无共识，目前的报道有切除左肝(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ肝段)的左侧入路、切除部分右肝(Ⅴ、Ⅵ肝段)的右侧入路、切除Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ肝段或用吸刮法劈开正中裂的中央入路及切除部分Ⅳ肝段的第一肝门入路[4，5]。作者认为入路的选择应以尽可能不损伤正常肝组织和充分显露肝尾叶为共同原则。我们4例尾叶切除时都采取充分游离肝脏，用导尿 管或拉钩轻轻牵拉肝十二指肠韧带，然后根据肝尾叶切除的步骤，随时将左右肝分别或同时向前上翻起的显露方法。结果发现此方法显露良好，手术切除经过顺利，而且由于减少了按文献入路方法，显露尾叶时正常肝组织的大量丢失而避免了术后肝衰的发生。切除过程中的轻柔操作和肝短静脉的处理极为关键，尾叶门脉三联的处理与其它部位的肝切除并无太大差异。熟练的技术和熟悉的解剖、仔细的操作是肝尾叶切除的必备条件，也是我们4例全部成功切除的保障。(4) 综合治疗：肝尾叶肿瘤的治疗，尤其是原发性或继发性肝尾叶癌的治疗，绝不能仅满足于手术切除为目的，必须树立综合治疗的原则，从而取得满意的远期疗效。综合治疗的措施包括术中切缘残留病灶或远处肝内转移病灶的无水酒精注射治疗、术中肝动脉门静脉IDDS留置及术后的肝脏灌注化疗，以及免疫治疗等。■
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参考文献：
[1]Bismuth H.Surgical anatomy and anatomical surgery of the liver.World J Surg,1982,6:153-159.
[2]何生，吴钧，周翔平.肝尾叶切除.普外临床，1995，10：122-123.
[3]刘光中，王在国，赵平，等.肝尾叶癌切除1例.中华肿瘤杂志，1996，18：342.
[4]耿小平.尾状叶肝癌切除术.华中医学杂志，1997，21：13-14.
[5]彭淑牖，江献川，牟一平，等.尾叶原发性肝癌的手术切除.中国实用外科杂志，1997，17：19-20.
(收稿日期：1999-07-12), 百拇医药