蛛网膜下腔出血患者血及脑脊液中D-二聚体的动态观察
作者：崔元孝 袁倩 刘兆孔 王春霞 庞在英 李大年
单位：崔元孝 袁倩 刘兆孔 庞在英 王春霞(250021山东省立医院中心实验室)；李大年(山东医科大学附属医院神经内科)
关键词：脑脊液；D-二聚体；纤溶活性；蛛网膜下腔出血
临床神经病学杂志000113 【摘要】 目的 探讨蛛网膜下腔出血(SAH)后血及脑脊液(CSF)中纤溶活性的变化规律。方法 应用酶联免疫吸附试验(ELISA)双抗体夹心法检测SAH患者发病后0～3天(急性期)、4～9天(再出血高峰期)及14～21天(吸收期)血及CSF中D-二聚体(D-D)含量,并与正常对照组比较。结果 SAH后血及CSF中D-D水平显著增高，但随时间延长而显著降低，0～3天及4～9天显著高于对照组，14～21天与对照组无差异性；0～3天CSF中D-D水平显著高于血液中D-D水平。结论 SAH后血及CSF中纤溶活性急性期显著升高，随病程延长而迅速降低；急性期CSF 中纤溶活性升高比血液中更明显。
, 百拇医药
目前抗纤溶药物用于治疗蛛网膜下腔出血(SAH) 的临床疗效尚未肯定，有作者认为SAH 后再出血不是血中低凝或高纤溶状态引起，而是抗纤溶药影响血小板聚集功能而引起[1]。 还有作者正尝试不用抗纤溶药物而鞘内注射促纤溶制剂来改善SAH预后[2]。我们观察了40例 SAH后血及脑脊液(CSF)中纤溶活性的变化规律， 旨在为临床治疗提供理论依据。
1 资料和方法
1.1 一般资料 SAH组男14例，女26例，年龄30～78岁，平均53岁。均为我院1996年1 月至1998年10月期间住院确诊SAH患者，均在发病24小时内行头部CT扫描，本组病例观察期间未应用抗纤溶药物。对照组30例，男18例，女12例，年龄35～70岁，平均51岁。为健康查体者及为排除神经科疾病而进行CSF 检查最后确诊无神经科疾病患者。
1.2 方法
, 百拇医药
1.2.1 标本采集 在SAH病后0～3天，4～9天，14～21天分别进行腰椎穿刺留取CSF，同时抽静脉血，将标本用3.8%枸橼酸钠1∶9防凝，然后3000 r/min离心10分钟，取上清液分装在塑料管中，密封于-80℃冰箱保存待测。其中在4～9天有5例，在14～21天有12例因病危、死亡或手术治疗未能再留取标本。对照组留取标本1次。
1.2.2 检测方法 D-二聚体(D-D)采用酶联免疫吸附试验(ELISA)双抗体夹心法，试剂采用抗D-D单克隆抗体，试剂盒由上海亚都生物技术公司提供。操作步骤严格按说明书进行。
1.2.3 统计方法 数据以均数±标准差(
±s)表示。统计采用方差分析、t检验及秩和检验。
2 结果
SAH后血及CSF中D-D水平显著增高，随时间延长而呈显著性降低，0～3天，4～9天显著高于对照组，14～21天与对照组无差异性；SAH后0～3天CSF中D-D 水平显著高于血液中，而14～21天CSF中水平显著低于血液中，见表1。
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表1 SAH组及对照组血及CSF中
D-D水平(±s)
例数
D-D(mg/L)
CSF
血
SAH组
0～3天
40
3.14±1.29**Δ
1.98±1.88**
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4～9天
35
1.46±1.28**
1.69±1.71*
14～21天
28
0.38±0.42
1.06±0.97Δ
对照组
30
0.28±0.36
0.75±0.21
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与对照组比较*P<0.05，**P<0.01；CSF与血液比较 ΔP<0.01；SAH组CSF及血D-D水平随病程延长而显著降低(CSF P<0.01，血P<0.05)3 讨论
D-D是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下D区的降解肽片段，而纤维蛋白(原)降解产物(FDP) 是纤维蛋白及纤维蛋白原的降解产物，因而D-D更能特异性地反映纤溶活性，并且是鉴别原发性纤溶和继发性纤溶的指标，其水平升高代表继发性纤溶活性增高[3，4]。过去大多数作者认为SAH急性期血中纤溶活性及 FDP 正常[ 5]。Itoyama等[6]1994年测定血中反映凝血活性的指标凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT)及反映纤溶活性的指标纤溶酶-纤溶酶抑制物复合物(PIC)，发现SAH 24小时内血中TAT及PIC均显著升高，1周后显著下降但仍高于对照组，认为SAH急性期血中存在凝血活性升高及代偿性纤溶活性升高，是脑组织损伤后释放组织凝血酶的缘故，但不排除下丘脑损害引起。Fujii等[7]1995年报道 SAH后24小时内血中D-D水平显著高于正常值，同时血中TAT、PIC也显著升高，认为血中D-D升高是凝血活性升高致继发性纤溶活性增高的结果，推测可能原因有：脑组织损伤释放组织凝血因子引起凝血活性升高；CSF中血凝块分解产物进入血循环后激活凝血活性；颅内压升高或脑膜刺激通过不明确的神经源性或激素源性机理激活凝血活性。随后又报道[1]有无再出血组之间，上述指标无显著性差异。本组结果中SAH后0～3天血中D-D水平显著高于对照组，与上述作者报道结果具有一致性，本结果还发现，SAH后血中D-D水平，随时间延长而显著降低，0～3天显著高于再出血高峰期4～9天，至14～21天与对照组无差异性，进一步说明SAH急性期血中纤溶活性是代偿性升高的，随病情稳定脑组织损伤减轻而逐渐恢复至正常。
, 百拇医药
关于SAH后CSF中纤溶方面的研究，过去多是测定CSF中FDP水平，多数报道结果是SAH急性期CSF中 FDP升高，有作者认为SAH后CSF中FDP升高是血液中FDP通过破坏的血脑屏障而渗透到CSF中，不能代表CSF中纤溶活性升高[8，9]；也有作者认为SAH后CSF中FDP升高为CSF中血凝块的降解产物，代表CSF中纤溶活性升高[10]。对SAH后CSF中D-D水平国外研究极少，国内尚未见报道。Suzuki等[11]报道SAH急性期CSF中D-D水平显著高于血液中，CSF中D-D水平随时间延长而降低，但未设立对照组。本组患者SAH后CSF中D-D水平随时间延长而显著降低；SAH后0～3天CSF中D-D水平显著高于血液中；与Suzuki等结果有一致性，本组观察结果还发现SAH后14～21天CSF中D-D水平则显著低于血液中；CSF中D-D水平与对照组无差异性。我们认为SAH后CSF中D-D不是由血液渗透到CSF中，而是CSF中血凝块溶解的结果，反映出CSF中纤溶活性升高。因为血与CSF中D-D水平比例变化前后不一致。另一方面，D-D分子量较大为190 000，而SAH后血脑屏障仅对小分子量蛋白(分子量小于89 000)的通透性增加。
, 百拇医药
SAH后急性期CSF中纤溶活性增高而后降低，至14～21天恢复正常。原因有：SAH急性期脑组织损伤释放组织凝血因子，造成CSF中凝血活性升高[12]，引起代偿性纤溶活性升高；动脉瘤或血管破裂或脑及蛛网膜受刺激均可释放组织型纤溶酶原激活物(tPA),tPA进入CSF中与血凝块结合后引起纤溶活性升高；随病情稳定脑组织损伤减轻及tPA释放减少，CSF中纤溶活性也逐渐恢复正常。再出血高峰期CSF中D-D水平显著低于急性期，说明再出血可能不是CSF中纤溶活性升高所致。
参 考 文 献
1，Fujii Y,Takeuchi S,Sasaki O,et al.Ultra-early rebleeding in spontaneous subarachnoid hemorrhage.J Neurosurg,1996,84:35
2，Yoshinaga K, Tomio O, Toshihiko K, et al. Comparison of intrathecally administered urokinase, tissue-type plasminogen activator and combination of urokinase and lysine-plasminogen for clot lysis after experimental subarachnoid hemorrhage in dogs. Neurosurgery, 1997, 40:572
, http://www.100md.com
3，Rylatt DB, Blake AS, Lottis LE, et al. An immunoassay for human D-dimer using monoclonal antibodies. Tromb Res, 1983, 31:767
4，Greenberg CS, Dcvinc DV, Mc Grac KM, et al. Measurement of plasma fibrin D-dimer levels with the use of a monoclonal antibody coupled latex beed. Am J Clin Pathol, 1987, 87:94
5，Steinmetz H, Grote E. The fibrinolytic activity of cerebrospinal fluid after subarachnoid hemorrhage. Neuro Res, 1983, 5:59
, 百拇医药
6，Itoyama Y, Fujioka S, Takaki S, et al. Significance of elevated thrombin-antithrombin Ⅲ complex and plasmin-а2-plasmin inhibitor complex in actue stage of nontraumatic subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery, 1994, 35:1055
7，Fujii Y, Takeuchi S, Sasaki O, et al. Hemostasis in spontaneous subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery, 1995, 37:226
8，Anderson M, Matthevws VB, Stuar J. Coagulation and fibrinolytic activity of cerebrospinal fluid. J Clin Pathol, 1978, 31:4488
, 百拇医药
9，Vermeulen M, Vanvliet HHDM, Lindsay KW, et al.Source of fibrin/fibrinogen degradation products in the CSF after subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg, 1985, 63:573
10，Steinmetz H, Grote E. The fibrinolytic activity of cerebrospinal fluid after subarachnoid hemorrhage. Neurol Res, 1990, 5:59
11，Suzuki M, Kudo A, Otawara Y, et al. Fibrinolytic activity in the CSF and blood following subarachnoid haemorrhage. Acta Neurochir, 1997,139:1152
12，Hirashima Y, Nakamura S, Suzuki M, et al. Cerebrospinal fluid tissue factor and thrombin-antithrombin Ⅲ complex an indicators of tissue injury after subarachnoid hemorrhage. Stroke, 1997, 28:1666
收稿1999-02-12 修回1999-06-21, 百拇医药
单位：崔元孝 袁倩 刘兆孔 庞在英 王春霞(250021山东省立医院中心实验室)；李大年(山东医科大学附属医院神经内科)
关键词：脑脊液；D-二聚体；纤溶活性；蛛网膜下腔出血
临床神经病学杂志000113 【摘要】 目的 探讨蛛网膜下腔出血(SAH)后血及脑脊液(CSF)中纤溶活性的变化规律。方法 应用酶联免疫吸附试验(ELISA)双抗体夹心法检测SAH患者发病后0～3天(急性期)、4～9天(再出血高峰期)及14～21天(吸收期)血及CSF中D-二聚体(D-D)含量,并与正常对照组比较。结果 SAH后血及CSF中D-D水平显著增高，但随时间延长而显著降低，0～3天及4～9天显著高于对照组，14～21天与对照组无差异性；0～3天CSF中D-D水平显著高于血液中D-D水平。结论 SAH后血及CSF中纤溶活性急性期显著升高，随病程延长而迅速降低；急性期CSF 中纤溶活性升高比血液中更明显。
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目前抗纤溶药物用于治疗蛛网膜下腔出血(SAH) 的临床疗效尚未肯定，有作者认为SAH 后再出血不是血中低凝或高纤溶状态引起，而是抗纤溶药影响血小板聚集功能而引起[1]。 还有作者正尝试不用抗纤溶药物而鞘内注射促纤溶制剂来改善SAH预后[2]。我们观察了40例 SAH后血及脑脊液(CSF)中纤溶活性的变化规律， 旨在为临床治疗提供理论依据。
1 资料和方法
1.1 一般资料 SAH组男14例，女26例，年龄30～78岁，平均53岁。均为我院1996年1 月至1998年10月期间住院确诊SAH患者，均在发病24小时内行头部CT扫描，本组病例观察期间未应用抗纤溶药物。对照组30例，男18例，女12例，年龄35～70岁，平均51岁。为健康查体者及为排除神经科疾病而进行CSF 检查最后确诊无神经科疾病患者。
1.2 方法
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1.2.1 标本采集 在SAH病后0～3天，4～9天，14～21天分别进行腰椎穿刺留取CSF，同时抽静脉血，将标本用3.8%枸橼酸钠1∶9防凝，然后3000 r/min离心10分钟，取上清液分装在塑料管中，密封于-80℃冰箱保存待测。其中在4～9天有5例，在14～21天有12例因病危、死亡或手术治疗未能再留取标本。对照组留取标本1次。
1.2.2 检测方法 D-二聚体(D-D)采用酶联免疫吸附试验(ELISA)双抗体夹心法，试剂采用抗D-D单克隆抗体，试剂盒由上海亚都生物技术公司提供。操作步骤严格按说明书进行。
1.2.3 统计方法 数据以均数±标准差(
±s)表示。统计采用方差分析、t检验及秩和检验。2 结果
SAH后血及CSF中D-D水平显著增高，随时间延长而呈显著性降低，0～3天，4～9天显著高于对照组，14～21天与对照组无差异性；SAH后0～3天CSF中D-D 水平显著高于血液中，而14～21天CSF中水平显著低于血液中，见表1。
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表1 SAH组及对照组血及CSF中
D-D水平(
±s)例数
D-D(mg/L)
CSF
血
SAH组
0～3天
40
3.14±1.29**Δ
1.98±1.88**
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4～9天
35
1.46±1.28**
1.69±1.71*
14～21天
28
0.38±0.42
1.06±0.97Δ
对照组
30
0.28±0.36
0.75±0.21
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与对照组比较*P<0.05，**P<0.01；CSF与血液比较 ΔP<0.01；SAH组CSF及血D-D水平随病程延长而显著降低(CSF P<0.01，血P<0.05)3 讨论
D-D是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下D区的降解肽片段，而纤维蛋白(原)降解产物(FDP) 是纤维蛋白及纤维蛋白原的降解产物，因而D-D更能特异性地反映纤溶活性，并且是鉴别原发性纤溶和继发性纤溶的指标，其水平升高代表继发性纤溶活性增高[3，4]。过去大多数作者认为SAH急性期血中纤溶活性及 FDP 正常[ 5]。Itoyama等[6]1994年测定血中反映凝血活性的指标凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT)及反映纤溶活性的指标纤溶酶-纤溶酶抑制物复合物(PIC)，发现SAH 24小时内血中TAT及PIC均显著升高，1周后显著下降但仍高于对照组，认为SAH急性期血中存在凝血活性升高及代偿性纤溶活性升高，是脑组织损伤后释放组织凝血酶的缘故，但不排除下丘脑损害引起。Fujii等[7]1995年报道 SAH后24小时内血中D-D水平显著高于正常值，同时血中TAT、PIC也显著升高，认为血中D-D升高是凝血活性升高致继发性纤溶活性增高的结果，推测可能原因有：脑组织损伤释放组织凝血因子引起凝血活性升高；CSF中血凝块分解产物进入血循环后激活凝血活性；颅内压升高或脑膜刺激通过不明确的神经源性或激素源性机理激活凝血活性。随后又报道[1]有无再出血组之间，上述指标无显著性差异。本组结果中SAH后0～3天血中D-D水平显著高于对照组，与上述作者报道结果具有一致性，本结果还发现，SAH后血中D-D水平，随时间延长而显著降低，0～3天显著高于再出血高峰期4～9天，至14～21天与对照组无差异性，进一步说明SAH急性期血中纤溶活性是代偿性升高的，随病情稳定脑组织损伤减轻而逐渐恢复至正常。
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关于SAH后CSF中纤溶方面的研究，过去多是测定CSF中FDP水平，多数报道结果是SAH急性期CSF中 FDP升高，有作者认为SAH后CSF中FDP升高是血液中FDP通过破坏的血脑屏障而渗透到CSF中，不能代表CSF中纤溶活性升高[8，9]；也有作者认为SAH后CSF中FDP升高为CSF中血凝块的降解产物，代表CSF中纤溶活性升高[10]。对SAH后CSF中D-D水平国外研究极少，国内尚未见报道。Suzuki等[11]报道SAH急性期CSF中D-D水平显著高于血液中，CSF中D-D水平随时间延长而降低，但未设立对照组。本组患者SAH后CSF中D-D水平随时间延长而显著降低；SAH后0～3天CSF中D-D水平显著高于血液中；与Suzuki等结果有一致性，本组观察结果还发现SAH后14～21天CSF中D-D水平则显著低于血液中；CSF中D-D水平与对照组无差异性。我们认为SAH后CSF中D-D不是由血液渗透到CSF中，而是CSF中血凝块溶解的结果，反映出CSF中纤溶活性升高。因为血与CSF中D-D水平比例变化前后不一致。另一方面，D-D分子量较大为190 000，而SAH后血脑屏障仅对小分子量蛋白(分子量小于89 000)的通透性增加。
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SAH后急性期CSF中纤溶活性增高而后降低，至14～21天恢复正常。原因有：SAH急性期脑组织损伤释放组织凝血因子，造成CSF中凝血活性升高[12]，引起代偿性纤溶活性升高；动脉瘤或血管破裂或脑及蛛网膜受刺激均可释放组织型纤溶酶原激活物(tPA),tPA进入CSF中与血凝块结合后引起纤溶活性升高；随病情稳定脑组织损伤减轻及tPA释放减少，CSF中纤溶活性也逐渐恢复正常。再出血高峰期CSF中D-D水平显著低于急性期，说明再出血可能不是CSF中纤溶活性升高所致。
参 考 文 献
1，Fujii Y,Takeuchi S,Sasaki O,et al.Ultra-early rebleeding in spontaneous subarachnoid hemorrhage.J Neurosurg,1996,84:35
2，Yoshinaga K, Tomio O, Toshihiko K, et al. Comparison of intrathecally administered urokinase, tissue-type plasminogen activator and combination of urokinase and lysine-plasminogen for clot lysis after experimental subarachnoid hemorrhage in dogs. Neurosurgery, 1997, 40:572
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3，Rylatt DB, Blake AS, Lottis LE, et al. An immunoassay for human D-dimer using monoclonal antibodies. Tromb Res, 1983, 31:767
4，Greenberg CS, Dcvinc DV, Mc Grac KM, et al. Measurement of plasma fibrin D-dimer levels with the use of a monoclonal antibody coupled latex beed. Am J Clin Pathol, 1987, 87:94
5，Steinmetz H, Grote E. The fibrinolytic activity of cerebrospinal fluid after subarachnoid hemorrhage. Neuro Res, 1983, 5:59
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6，Itoyama Y, Fujioka S, Takaki S, et al. Significance of elevated thrombin-antithrombin Ⅲ complex and plasmin-а2-plasmin inhibitor complex in actue stage of nontraumatic subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery, 1994, 35:1055
7，Fujii Y, Takeuchi S, Sasaki O, et al. Hemostasis in spontaneous subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery, 1995, 37:226
8，Anderson M, Matthevws VB, Stuar J. Coagulation and fibrinolytic activity of cerebrospinal fluid. J Clin Pathol, 1978, 31:4488
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9，Vermeulen M, Vanvliet HHDM, Lindsay KW, et al.Source of fibrin/fibrinogen degradation products in the CSF after subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg, 1985, 63:573
10，Steinmetz H, Grote E. The fibrinolytic activity of cerebrospinal fluid after subarachnoid hemorrhage. Neurol Res, 1990, 5:59
11，Suzuki M, Kudo A, Otawara Y, et al. Fibrinolytic activity in the CSF and blood following subarachnoid haemorrhage. Acta Neurochir, 1997,139:1152
12，Hirashima Y, Nakamura S, Suzuki M, et al. Cerebrospinal fluid tissue factor and thrombin-antithrombin Ⅲ complex an indicators of tissue injury after subarachnoid hemorrhage. Stroke, 1997, 28:1666
收稿1999-02-12 修回1999-06-21, 百拇医药