9例重症肌无力死因分析
作者：舒仁荣 秦绍森
单位：舒仁荣(300481 北京市清河医院 神经内科)；秦绍森(北京医院神经内科)
关键词：重症肌无力；肌无力危象；心脏损害；感染
脑与神经疾病杂志000108 摘 要 目的： 探讨重症肌无力的死亡因素 。 方法： 对9例重症肌无力的死因进行回顾性分析。 结果： 4例死于肌无力危象， 3例死于心跳骤停， 1例死于感染性休克， 1例死于急性再障 。 结论： 肌无力危象是MG死亡的主要因素， 心脏损害， 感染等因素应引起重视。
重症肌无力(Myasthenia Gravis, MG)既往病死率较高 ， 国内报告为5.7～22.5%[1，2，3]。 由于治疗方法和抢救措施的不断完善和 改进 。 目前病死率已大大下降， 仅为2%左右[4]。 我科自1989年7月至1999年5月共收 MG病人418例， 死亡9例， 病死率为2.1%。 现就9例死因进行回顾性分析， 旨在进一 步提高治疗手段， 最大限度地降低病死率。
, 百拇医药
临床资料
1. 一般情况： 本组男性4例， 女性5例， 年龄42～81岁， 平均年龄59.4岁。 病程9月～6 年 ， 平均病程2年8个月。 按改良Osserman分型法， ⅡB型1例， Ⅲ型3例， Ⅳ型5例。 合并 胸腺瘤3例， 甲亢1例， 子宫内膜癌1例， 高血压和/或冠心病3例。
2. 治疗情况及死因， 见下表。
表 9例MG病人治疗情况及死因 例号
性别年龄
分型
呼吸机
免役抑制剂
吡啶类
, 百拇医药
血浆交换
直接死因
1
女60岁
Ⅳ
是
强的松100mg↓
是
否
肌无力危象、 感染
2
女61岁
Ⅲ
, 百拇医药
是
激素冲击
是
否
肌无力危象
3
男81岁
Ⅲ
否
丙种球蛋白
是
否
肌无力危象
4
, 百拇医药
男54岁
Ⅲ
是
激素冲击
是
否
肌无力危象
5
女42岁
Ⅲ
是
激素冲击+依木兰
是
, 百拇医药 否
再生障碍性贫血
6
男65岁
Ⅲ
是
环孢A
是
是
心跳骤停
7
男55岁
Ⅳ
是
, 百拇医药
激素冲击
是
否
心跳骤停、 感染
8
女46岁
Ⅳ
是
激素冲击
是
是
心跳骤停
9
, 百拇医药 女71岁
ⅡB
是
激素冲击+环孢A
是
否
感染性休克
3. 结果： 9例中有4例死于肌无力危象； 1例死于不 能控制的严重肺部感染继发感染性休 克； 1例死于再生障碍性贫血。 3例死于心跳骤停， 其中1例男性65岁病人， 合并高血压 、 冠心病， 但合并症稳定， 入院时进食困难、 四肢无力， 经血浆交换后肌无力症状有 所改善， 于上厕所大便时突然心跳停止， 经心肺复苏， 肾上腺素， 阿托品等抢救未能恢 复， 我们考虑与MG致心脏损害有关， 但不能完全排除心源性猝死； 1例女性42岁， 病程 中有心率缓慢， 最慢时达40次/分， 经内科会诊考虑为“病窦综合症”将阿托品剂量由0.1 5mg一日三次加为0.45mg一日三次，心率提高到65次/分左右，经激素冲击及血浆交换后 病情有所好转而突发心跳骤停，虽经大剂量肾上腺素，阿托品、心电除颤等抢救30分钟 心跳恢复，但心跳反复停止，并于次日死亡；另1例男性55岁，病程中突发心跳停止， 经抢救而恢复，血压很低一直用多巴胺维持，合并肺部感染而死亡。 4例与感染有关，2 例因感染诱发肌无力危象，其中3例激素冲击，1例强的松100mg始递减。 讨 论
, 百拇医药
1. 死亡与病型关系：： 本组Ⅲ、 Ⅳ型8例(88.9%)， ⅡB型1例(11.1%)。 吴氏报告18例 MG死因中9例(50%)为Ⅲ、 Ⅳ型[3]。 周氏报告危象发生于Ⅲ型者32.4%， Ⅳ型31. 4[2]。 杨氏报告23例中全为Ⅲ、 Ⅳ型(100%)(Perlo等改良分型)[1]。 揭示Ⅲ、 Ⅳ型危象发生率高， 病死率显著高于其它病型。 本组病例与国内其它作者报告 基本一致。 Ⅲ、 Ⅳ型的病人中高死亡率的原因可能与病情均为全身型而病情较重， 且较 多影响呼吸有关。
2. 关于MG死亡原因分析， 本组病例显示肌无力危象是MG死亡的主要原因。 杨氏报告23 例MG死亡中16例(69.6%)死于肌无力危象， 3例(13.0%)死于胆硷能危象， 4例(17.4%)为反 拗性危象[1]。 吴氏报告12/1g(66.7%)为肌无力现象， 2/18(11.1%)为胆硷能危象 [3]。 本组4例(44.4%)发生肌无力危象， 说明肌无力危象是MG患者的主 要死因。 因而临床工作中应重视肌无力危象的识别和抢救。 尽管Tensilon试验可用于危象 的鉴别， 但有人认为， 在控制呼吸的情况下， 停用胆硷酯酶抑制剂使危象性质的鉴别变 得无关紧要[5]。 因而临床医生严密的观察病情， 充分考虑诱发危象的各种因素 ， 从而尽可能避免肌无力危象的发生。 我们的体会是， 注意呼吸道感染的控制， 正确使 用药物， 避免药物使用不当(如抗胆硷酯酶停用或过量， 皮质类固醇、 肌松剂、 吗啡和 镇静剂等呼吸抑制剂、 β-受体阻滞剂)， 避免情绪过分激动和压抑。
, http://www.100md.com
感染是MG死亡的一个独立危险因素。 肾上腺皮质激素对90%以上的病人有效， 其作用机 制一般认为， 抑制AchR-Ab合成， 使AchR免受自身免疫的攻击； 增加突触前膜Ach的释放 量； 促进终板再生和修复。 细胞毒剂如硫唑嘌呤、 环孢菌素A主要通过干扰细胞核酸合成 直接杀伤免疫活性细胞而起效[4]。 但此类药物的副作用诱发感染不可忽视。 本 组有1例由于长期大量使用激素， 最后并发严重的肺部感染， 虽选用多种抗生素和呼吸机 辅助呼吸， 最终因感染未能良好控制， 死于感染性休克。 2例为感染诱发肌无力危象。 1 例女性病人， 由于应用依木兰而出现急性再障， WBC下降至2000/mm3， 血小板降至2500 0/mm3， 最后因感染和出血而死亡。 故MG病人使用免疫抑制剂应密切监测血象及肝肾功 能。 对MG病人使用抗生素， 一般认为： 氨基甙类抗生素包括链霉素、 卡那霉素、 庆大 霉素、 紫霉素、 杆菌肽、 多粘菌素等乙酰胆硷产生和释放的抑制剂应慎用， 有肾功能不 全者应禁用； 青霉素、 头孢类可以选用， 尽量避免使用广谱抗生素， 以免菌群失调及给 以后选用抗生素带来困难， 必要时根据细菌培养结果选用。
, 百拇医药
MG引起心脏损害已受到临床重视。 Hofstad等报告108例MG病人中17例(16%)有心脏异常， 87例心电图检查14例异常， 异常包括心律紊乱、 房颤、 传导阻滞等， 其中5例突然死亡 [6]。 丛氏通过心脏收缩时间间期测定23例MG患者， 发现11例心脏功能肯定异常 [7]。 本组中有3例死于心脏骤停， 2例在血浆交换后四肢无力好转的情况下突 然心跳停止， 3例病人在治疗中均给予适量阿托品， 吡啶类用量均不大， 除外了胆硷能危 象中M-胆硷系效应的心跳骤停。 我们考虑与MG引起的心脏损害有关。 关于MG引起心脏损 害的原因目前尚不十分清楚， 有人认为是由抗肌球蛋白抗体介导的心脏损害[8]。 关于猝死的原因， Hofstad认为可能是突发的恶性心律失常， 亦或是心脏损害改变了心脏 传导和自律性[6]。 为减少其病死率， MG患者应常规ECG检查， 异常者应引起高 度重视， 必要时给予心电监测， 床旁配备除颤器。
胸腺切除目前已作为MG的首选治疗措施， 适用于无手术禁忌症的全身型MG和虽经多方治 疗无效的眼肌型MG病人。 杨氏报告的23例MG死亡病人中有4例与胸腺手术密切相关[1 ]。 主要因素是胸腺手术综合处理不当有关。 本组9例MG有4例行胸腺手术， 而死亡均 与手术无关。 我们的做法是围手术期给予适量吡啶斯的明， 病情较重者行血浆交换， 待 病情稳定后再做手术， 术前避免应用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂， 以免造成手术切口愈 合困难或继发感染， 取得了良好效果。
, 百拇医药
肌无力危象是导致MG患者死亡的最主要因素， 继发感染， MG致心脏损害以及免疫抑制剂 过量应用或监测不及时都是引起死亡的重要因素。 因而， 全面而综合地处理好MG病人是减 少MG死亡的关键因素。
参 考 文 献
1 杨明山. 23例重症肌无力病人死亡因素的分析. 中 风与神经系统疾病， 1986， 3∶36.
2 周善仁. 我国重症肌无力的临床特点. 中风与神经 系统疾病， 1987， 4∶26.
3 吴裕臣， 陈文勇. 重症肌无力18例死因分析. 临床 神经病学杂志， 1993， 3∶162.
4 孙红斌， 王学峰编著. 神经系统疾病的理论与实践 . 第1版成都. 四川科学技术出版社， 1997∶383.
, 百拇医药
5 章成国， 陈理娥. 重症肌无力危象抢救体会. 临床 神经病学， 1992， 2∶93.
6 Hofstad H, Ohm OJ, Mork SJ, et al. Heart dise ase in myasthenia gravis. Acta Neurol Scand 1984, 70∶176.
7 丛志强， 陈永孝. 重症肌无力的心脏损害. 中华神 经精神科杂志， 1988， 2∶93.
8 Neuman DA, Lane JR, Wulff SM, et al. In vivo deposition of myosin-specific autobodies in the hearts of mice with experimenta l autoimmune myocarditis. J Immunol 1992, 118∶3806.
(1999-09-15 收稿), 百拇医药
单位：舒仁荣(300481 北京市清河医院 神经内科)；秦绍森(北京医院神经内科)
关键词：重症肌无力；肌无力危象；心脏损害；感染
脑与神经疾病杂志000108 摘 要 目的： 探讨重症肌无力的死亡因素 。 方法： 对9例重症肌无力的死因进行回顾性分析。 结果： 4例死于肌无力危象， 3例死于心跳骤停， 1例死于感染性休克， 1例死于急性再障 。 结论： 肌无力危象是MG死亡的主要因素， 心脏损害， 感染等因素应引起重视。
重症肌无力(Myasthenia Gravis, MG)既往病死率较高 ， 国内报告为5.7～22.5%[1，2，3]。 由于治疗方法和抢救措施的不断完善和 改进 。 目前病死率已大大下降， 仅为2%左右[4]。 我科自1989年7月至1999年5月共收 MG病人418例， 死亡9例， 病死率为2.1%。 现就9例死因进行回顾性分析， 旨在进一 步提高治疗手段， 最大限度地降低病死率。
, 百拇医药
临床资料
1. 一般情况： 本组男性4例， 女性5例， 年龄42～81岁， 平均年龄59.4岁。 病程9月～6 年 ， 平均病程2年8个月。 按改良Osserman分型法， ⅡB型1例， Ⅲ型3例， Ⅳ型5例。 合并 胸腺瘤3例， 甲亢1例， 子宫内膜癌1例， 高血压和/或冠心病3例。
2. 治疗情况及死因， 见下表。
表 9例MG病人治疗情况及死因 例号
性别年龄
分型
呼吸机
免役抑制剂
吡啶类
, 百拇医药
血浆交换
直接死因
1
女60岁
Ⅳ
是
强的松100mg↓
是
否
肌无力危象、 感染
2
女61岁
Ⅲ
, 百拇医药
是
激素冲击
是
否
肌无力危象
3
男81岁
Ⅲ
否
丙种球蛋白
是
否
肌无力危象
4
, 百拇医药
男54岁
Ⅲ
是
激素冲击
是
否
肌无力危象
5
女42岁
Ⅲ
是
激素冲击+依木兰
是
, 百拇医药 否
再生障碍性贫血
6
男65岁
Ⅲ
是
环孢A
是
是
心跳骤停
7
男55岁
Ⅳ
是
, 百拇医药
激素冲击
是
否
心跳骤停、 感染
8
女46岁
Ⅳ
是
激素冲击
是
是
心跳骤停
9
, 百拇医药 女71岁
ⅡB
是
激素冲击+环孢A
是
否
感染性休克
3. 结果： 9例中有4例死于肌无力危象； 1例死于不 能控制的严重肺部感染继发感染性休 克； 1例死于再生障碍性贫血。 3例死于心跳骤停， 其中1例男性65岁病人， 合并高血压 、 冠心病， 但合并症稳定， 入院时进食困难、 四肢无力， 经血浆交换后肌无力症状有 所改善， 于上厕所大便时突然心跳停止， 经心肺复苏， 肾上腺素， 阿托品等抢救未能恢 复， 我们考虑与MG致心脏损害有关， 但不能完全排除心源性猝死； 1例女性42岁， 病程 中有心率缓慢， 最慢时达40次/分， 经内科会诊考虑为“病窦综合症”将阿托品剂量由0.1 5mg一日三次加为0.45mg一日三次，心率提高到65次/分左右，经激素冲击及血浆交换后 病情有所好转而突发心跳骤停，虽经大剂量肾上腺素，阿托品、心电除颤等抢救30分钟 心跳恢复，但心跳反复停止，并于次日死亡；另1例男性55岁，病程中突发心跳停止， 经抢救而恢复，血压很低一直用多巴胺维持，合并肺部感染而死亡。 4例与感染有关，2 例因感染诱发肌无力危象，其中3例激素冲击，1例强的松100mg始递减。 讨 论
, 百拇医药
1. 死亡与病型关系：： 本组Ⅲ、 Ⅳ型8例(88.9%)， ⅡB型1例(11.1%)。 吴氏报告18例 MG死因中9例(50%)为Ⅲ、 Ⅳ型[3]。 周氏报告危象发生于Ⅲ型者32.4%， Ⅳ型31. 4[2]。 杨氏报告23例中全为Ⅲ、 Ⅳ型(100%)(Perlo等改良分型)[1]。 揭示Ⅲ、 Ⅳ型危象发生率高， 病死率显著高于其它病型。 本组病例与国内其它作者报告 基本一致。 Ⅲ、 Ⅳ型的病人中高死亡率的原因可能与病情均为全身型而病情较重， 且较 多影响呼吸有关。
2. 关于MG死亡原因分析， 本组病例显示肌无力危象是MG死亡的主要原因。 杨氏报告23 例MG死亡中16例(69.6%)死于肌无力危象， 3例(13.0%)死于胆硷能危象， 4例(17.4%)为反 拗性危象[1]。 吴氏报告12/1g(66.7%)为肌无力现象， 2/18(11.1%)为胆硷能危象 [3]。 本组4例(44.4%)发生肌无力危象， 说明肌无力危象是MG患者的主 要死因。 因而临床工作中应重视肌无力危象的识别和抢救。 尽管Tensilon试验可用于危象 的鉴别， 但有人认为， 在控制呼吸的情况下， 停用胆硷酯酶抑制剂使危象性质的鉴别变 得无关紧要[5]。 因而临床医生严密的观察病情， 充分考虑诱发危象的各种因素 ， 从而尽可能避免肌无力危象的发生。 我们的体会是， 注意呼吸道感染的控制， 正确使 用药物， 避免药物使用不当(如抗胆硷酯酶停用或过量， 皮质类固醇、 肌松剂、 吗啡和 镇静剂等呼吸抑制剂、 β-受体阻滞剂)， 避免情绪过分激动和压抑。
, http://www.100md.com
感染是MG死亡的一个独立危险因素。 肾上腺皮质激素对90%以上的病人有效， 其作用机 制一般认为， 抑制AchR-Ab合成， 使AchR免受自身免疫的攻击； 增加突触前膜Ach的释放 量； 促进终板再生和修复。 细胞毒剂如硫唑嘌呤、 环孢菌素A主要通过干扰细胞核酸合成 直接杀伤免疫活性细胞而起效[4]。 但此类药物的副作用诱发感染不可忽视。 本 组有1例由于长期大量使用激素， 最后并发严重的肺部感染， 虽选用多种抗生素和呼吸机 辅助呼吸， 最终因感染未能良好控制， 死于感染性休克。 2例为感染诱发肌无力危象。 1 例女性病人， 由于应用依木兰而出现急性再障， WBC下降至2000/mm3， 血小板降至2500 0/mm3， 最后因感染和出血而死亡。 故MG病人使用免疫抑制剂应密切监测血象及肝肾功 能。 对MG病人使用抗生素， 一般认为： 氨基甙类抗生素包括链霉素、 卡那霉素、 庆大 霉素、 紫霉素、 杆菌肽、 多粘菌素等乙酰胆硷产生和释放的抑制剂应慎用， 有肾功能不 全者应禁用； 青霉素、 头孢类可以选用， 尽量避免使用广谱抗生素， 以免菌群失调及给 以后选用抗生素带来困难， 必要时根据细菌培养结果选用。
, 百拇医药
MG引起心脏损害已受到临床重视。 Hofstad等报告108例MG病人中17例(16%)有心脏异常， 87例心电图检查14例异常， 异常包括心律紊乱、 房颤、 传导阻滞等， 其中5例突然死亡 [6]。 丛氏通过心脏收缩时间间期测定23例MG患者， 发现11例心脏功能肯定异常 [7]。 本组中有3例死于心脏骤停， 2例在血浆交换后四肢无力好转的情况下突 然心跳停止， 3例病人在治疗中均给予适量阿托品， 吡啶类用量均不大， 除外了胆硷能危 象中M-胆硷系效应的心跳骤停。 我们考虑与MG引起的心脏损害有关。 关于MG引起心脏损 害的原因目前尚不十分清楚， 有人认为是由抗肌球蛋白抗体介导的心脏损害[8]。 关于猝死的原因， Hofstad认为可能是突发的恶性心律失常， 亦或是心脏损害改变了心脏 传导和自律性[6]。 为减少其病死率， MG患者应常规ECG检查， 异常者应引起高 度重视， 必要时给予心电监测， 床旁配备除颤器。
胸腺切除目前已作为MG的首选治疗措施， 适用于无手术禁忌症的全身型MG和虽经多方治 疗无效的眼肌型MG病人。 杨氏报告的23例MG死亡病人中有4例与胸腺手术密切相关[1 ]。 主要因素是胸腺手术综合处理不当有关。 本组9例MG有4例行胸腺手术， 而死亡均 与手术无关。 我们的做法是围手术期给予适量吡啶斯的明， 病情较重者行血浆交换， 待 病情稳定后再做手术， 术前避免应用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂， 以免造成手术切口愈 合困难或继发感染， 取得了良好效果。
, 百拇医药
肌无力危象是导致MG患者死亡的最主要因素， 继发感染， MG致心脏损害以及免疫抑制剂 过量应用或监测不及时都是引起死亡的重要因素。 因而， 全面而综合地处理好MG病人是减 少MG死亡的关键因素。
参 考 文 献
1 杨明山. 23例重症肌无力病人死亡因素的分析. 中 风与神经系统疾病， 1986， 3∶36.
2 周善仁. 我国重症肌无力的临床特点. 中风与神经 系统疾病， 1987， 4∶26.
3 吴裕臣， 陈文勇. 重症肌无力18例死因分析. 临床 神经病学杂志， 1993， 3∶162.
4 孙红斌， 王学峰编著. 神经系统疾病的理论与实践 . 第1版成都. 四川科学技术出版社， 1997∶383.
, 百拇医药
5 章成国， 陈理娥. 重症肌无力危象抢救体会. 临床 神经病学， 1992， 2∶93.
6 Hofstad H, Ohm OJ, Mork SJ, et al. Heart dise ase in myasthenia gravis. Acta Neurol Scand 1984, 70∶176.
7 丛志强， 陈永孝. 重症肌无力的心脏损害. 中华神 经精神科杂志， 1988， 2∶93.
8 Neuman DA, Lane JR, Wulff SM, et al. In vivo deposition of myosin-specific autobodies in the hearts of mice with experimenta l autoimmune myocarditis. J Immunol 1992, 118∶3806.
(1999-09-15 收稿), 百拇医药