经食管超声心动图在球囊瓣膜成形术中的应用
作者：葛志明 季晓平 张运
单位：(山东医科大学附属医院心内科 山东 济南 250012)
关键词：经食管超声心动图；球囊瓣膜成形术；介入性心脏病学
心血管病学进展000203摘 要：经食管超声心动图业已广泛应用于各种介入性心脏病诊疗技术中。本文对该技术在经皮球囊瓣膜成形术中的应用范围、技术要求和疗效评价作一概述。
文章编号：1004-3934(2000)02-0071-04 分类号：R540.4+5；R654.2
文献标识码：A
Application of Transesophageal Echocardiography in the Percutareous Transvenous Balloon Valvuloplasty
, http://www.100md.com
GE Zhi-ming,JI Xiao-ping,ZHANG Yun
(Department of Cardiology,The Affiliated Hospital of Shandong Medical University,Shandong,Jinan,250012)
Abstract：Transesophageal echocardiography has been widely applied in the procedure of percutaneous transvenous balloon valvuloplasty.The present article reviewed and summarized the clinical value of tranesophageal echocardiography during the procedures.
Key Words：Transesophageal Echocardiography,Balloon Valvuloplasty,Interventional Cardiology▲
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经食管超声心动图(TEE)技术在球囊瓣膜成形术中能够提供实时、多层次的、即刻的诊断和监测信息，不干扰心导管介入性治疗过程，在临床应用中愈来愈广泛，显示出该技术的良好发展前景。
1 二尖瓣球囊瓣膜成形术[1-14]
通常是在X线透视下进行，但在此过程中，即使有经验的操作者也可误判放射线的心脏解剖标志，若同时应用TEE将使心脏内部结构形态、球囊导管位置、走行和移动更为直观和精确，同时可及时检出并发症，减少X线照射剂量和时间。Orihashi(1987年)首先报道了应用TEE协助X线透视引导心导管跨房间隔穿刺的方法，该技术现已成为二尖瓣球囊瓣膜成形术中的常规应用方法。术前病人应禁食8小时以上，应用的卡因或苯唑卡因咽喉部局部麻醉，静脉给予安定1～5mg或肌肉注射安定10～20mg。病人取仰卧位，在股动、静脉心导管插管之前或之后进行TEE探头插入均可。在Brockenbrough间隔穿刺针送入之前，要对二尖瓣及其附属器的解剖结构包括瓣下结构、房间隔解剖、二尖瓣环大小、左室腔大小、有无二尖瓣返流及其程度、有无自发性超声声影、左房及左房耳有无血栓、主动脉瓣和肺动脉瓣的解剖及功能、有无心包积液，肺静脉多普勒频谱形态、跨二尖瓣平均压差和二尖瓣瓣口面积等进行再评价。TEE在二尖瓣球囊成形术中的主要作用包括：(1)选择病人；(2)指导跨房间隔穿刺；(3)指导球囊定位和扩张；(4)评价即刻瓣膜成形效果；(5)早期检出并发症。
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1.1 病人选择：尽管临床、放射线和血流动力学指标可用来估测二尖瓣狭窄患者的病变程度，但是目前唯有超声心动图技术可对二尖瓣及其附属结构的解剖形态和病理生理改变进行可靠的定性、定量或半定量评价。(1)病变的二尖瓣解剖特征应用经胸超声心动图评分法即Wilkins评分法现已成为选择病人、术后疗效预测的一种实用判定方法，这些特征包括二尖瓣瓣叶活动度、瓣叶增厚程度、瓣叶钙化程度和瓣下结构增厚情况。该方法同样适用于TEE。在评价二尖瓣口和交界处粘连程度方面，TEE不及经胸超声心动图。(2)检出左房血栓：左房和左房耳内血栓是二尖瓣球囊瓣膜成形术的禁忌症，这是因为术中导管或导丝可触及栓体、使其脱落造成体循环栓塞之故。TEE能清楚显示血栓的好发部位包括整个左房、左房耳和房间隔，对于左房耳内的小的活动性血栓是否为二尖瓣球囊瓣膜成形术的禁忌症尚存有争议。Goldstein曾对存在这种类型血栓的患者进行瓣膜球囊成形术后发现临床上无任何栓塞征象，并认为TEE能清楚显示球囊导管尖端和体部，进而引导导管避开小的血栓，对于位于左房耳开口附近的血栓应视为球囊成形术的禁忌症。(3)评价二尖瓣返流程度：中等程度以上的二尖瓣返流也是二尖瓣球囊瓣膜成形术的禁忌症。应用TEE测量二尖瓣最大返流束面积可半定量评价二尖瓣返流程度，成形术前TEE能够准确判定几乎所有拟行球囊瓣膜成形术患者的返流程度，是筛选病人的可靠、实用技术。(4)评价其他情况：①左室腔大小：典型二尖瓣狭窄患者的左室腔大小均正常，但个别患者左室腔偏小。小左室腔可能在双球囊成形术中易诱发心律失常；②漏斗状二尖瓣口：二尖瓣口因呈倾斜形，可能造成球囊通过瓣口时发生困难；③房间隔解剖变异：包括无明显的卵圆孔区、房间隔显著凸向右房、房间隔增厚和/或钙化、房间隔双隔膜和附壁血栓，可造成穿刺困难。
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1.2 指导房间隔穿刺：TEE的应用提高了房间隔穿刺的安全性。大多数研究中心在TEE和X线透视同时监测下进行瓣膜球囊成形术，操作者越来越依赖TEE直接观察房间隔、穿刺针和穿刺过程。当穿刺针接触到房间隔将要进行穿刺之前，房间隔常凸向左房或呈帐篷样形态，可靠提示穿刺针头与房间隔接触的确切部位，当穿刺针刺破房间隔进入左房时，可见帐篷样房间隔部分或全部恢复至原来形态。TEE指导房间隔穿刺避免了穿刺针头位置过高或过低，且可根据不同个体房间隔形态的变异及时矫正穿刺针头与房间隔的接触点，对提高手术成功率，减少严重并发症具有重要临床价值。
1.3 指导球囊定位和扩张：球囊导管游离在左房内后，TEE可清楚显示左房和房耳，避免导丝和导管误入左房耳腔，有时导管可进入左肺静脉，X线透视下有可能误认为球囊导管跨入二尖瓣口，TEE能避免这种误诊。TEE直接显示球囊导管有助于扩张时的良好定位，可检出球囊导管撤除前球囊未排气，避免产生较大的房间隔缺损和血管损伤。
1.4 术后即刻评价：每次扩张之后均可应用TEE重新判定二尖瓣的解剖形态，注意瓣叶开放幅度，及时排除扩张所致的并发症如瓣叶撕裂、腱索断裂等，避免再次球囊扩张和防止二尖瓣返流程度的加重。还可应用TEE定量测定跨二尖瓣口平均压差和瓣口面积。
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1.5 早期检出并发症：(1)重度二尖瓣返流。术后二尖瓣返流程度的增加约占所有患者的50%，多数为轻度增加，重度二尖瓣返流的发生率为1%～6%。急性重度二尖瓣返流常系二尖瓣瓣叶撕裂或腱索、乳头肌断裂所致。TEE可及时检出二尖瓣返流外，还可评价每次扩张后二尖瓣形态和返流程度，防止小的瓣叶撕裂和返流进一步加重，及时终止手术。(2)体循环和肺循环栓塞。体循环栓塞发生率为1%～4%。术中瓣膜本身碎片、主动脉内粥样硬化斑块、血管内器械(如导管和导线)上血栓形成、空气血栓和漏诊的微小血栓均可造成体循环的栓塞。Campbell等曾报道在二尖瓣球囊瓣膜成形术期间检出与心导管有关的血栓发生率高达59%，但均未发生临床栓塞征象。(3)心包填塞。二尖瓣球囊瓣膜成形术中心包填塞发生率为0%～9%。其中跨房间隔穿刺时刺破心房游离壁导致心包腔内积血最为常见，应用双球囊成形时造成心室壁破裂者亦有报道。TEE能及时发现心包腔内的液体，以便在血流动力学恶化之前采取紧急措施如心包切开术。(4)医源性房间隔缺损。TEE可检出成形术后因房间隔穿刺所致的轻度医源性房间隔缺损，检出率为87%～98%，多数分流量较小，分流束宽度常小于5mm，Qp/Qs比值多小于1.5∶1，且临床能够良好耐受，50%～95%医源性房间隔缺损在术后6～12个月时间内自然闭合。
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2 主动脉瓣球囊瓣膜成形术[12-19]
2.1 病人选择：(1)主动脉瓣和瓣环的评价：主动脉瓣瓣膜狭窄解剖特征包括主动脉瓣瓣叶数目、瓣叶活动度、瓣叶增厚程度、瓣叶及瓣环钙化程度和瓣膜交界处的融合程度，左室增厚情况，瓣环内径大小和升主动脉狭窄后扩张程度等。主动脉瓣瓣膜狭窄病理生理特征包括跨主动脉瓣收缩期流速及压差、瓣口面积、心输出量、左室射血分数、瓣膜返流情况等。TEE对这些病理解剖和病理生理性改变提供有价值的定量诊断信息。瓣膜活动度较好、增厚和钙化程度轻、交界处融合少的患者球囊成形术疗效好。单叶式主动脉瓣、瓣膜重度钙化、瓣膜脱垂或瓣膜赘生物者应视为禁忌。(2)球囊导管的选择：根据主动脉瓣环直径选择大小合适的球囊，TEE可准确测量主动脉瓣环内径，球囊有效直径应比主动脉瓣环实际内径小1～2mm为宜。(3)检出主动脉瓣返流：中等程度以上的主动脉瓣返流是球囊成形术的禁忌症。应用TEE通过测量主动脉瓣最大返流束长度和宽度可半定量评价主动脉瓣返流程度。(4)评价其他影响因素：①左室腔大小：主动脉瓣狭窄患者的小左室腔可能在顺行球囊瓣膜成形术中易诱发心律失常，导管或导丝易损伤二尖瓣及其附属器等；②房间隔结构变异：房间隔的解剖变异可影响顺行球囊法的跨房间隔穿刺。
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2.2 球囊的定位和充盈：TEE可协助X线透视指导顺行球囊导管通过房间隔和二尖瓣口进入狭窄的主动脉瓣口，清楚显示左房耳和左室腔，避免导丝和导管误入左房耳、肺静脉和左室肌小梁丛。球囊准确定位后，TEE可指导调整和判定球囊充盈和抽空状态及程度，每次扩张之后评价瓣口解剖情况如瓣膜交界处的扩张是否对称、瓣膜开放时有无偏心性、瓣膜开放程度、瓣膜返流机制和程度、有无瓣叶漏或撕裂、瓣环和主动脉管壁是否受损，并测定主动脉瓣口面积以确定球囊重复扩张的次数和球囊直径。同时评价术中解除或减轻左室前向血流梗阻后左室功能的变化如每搏量、心输出量、射血分数、心内压力、左室室壁运动状态。
2.3 术后即刻评价：可反复应用TEE测量残余主动脉瓣狭窄，检出新的或加重的主动脉瓣返流。每次扩张之后均可重新判定主动脉瓣的解剖，应特别注意瓣叶开放幅度和交界处粘连的解除情况。同时应注意及时排除球囊扩张所致的并发症如瓣叶撕裂、瓣叶脱垂等，避免再次球囊扩张和防止主动脉瓣返流程度的加重。在检查过程中评价主动脉瓣返流程度时，若使用双球囊导管，应注意因两条导线留置在主动脉瓣口所引起的多普勒超声对主动脉瓣返流程度的高估。
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2.4 早期检出并发症：(1)术后主动脉瓣返流：瓣膜成形术后主动脉瓣返流程度的增加多为轻度增加，极少数患者可出现重度主动脉瓣返流。急性重度主动脉瓣返流常系主动脉瓣瓣叶撕裂、穿孔或脱垂所致。TEE除可及时检出主动脉瓣返流外，还可通过评价每次球囊扩张后主动脉瓣形态和返流程度，防止小的瓣叶撕裂和返流进一步加重，及时终止手术；(2)体循环和肺循环栓塞、心包填塞、血管穿孔和较大房间隔缺损(顺行球囊法)等与二尖瓣球囊成形术相同，较为少见。
3 肺动脉瓣球囊瓣膜成形术[12-14，20-22]
TEE在肺动脉瓣球囊瓣膜成形术中的作用与主动脉瓣球囊瓣膜成形术中基本相同包括：(1)选择病人；(2)指导球囊定位、充盈和评价即刻瓣膜成形效果；(3)早期检出并发症。值得指出的是：①在评价瓣膜病理解剖方面，TEE由于图象更为清晰、肺动脉瓣口的解剖切面位于近场且选择性强，因而观察更为详尽和细致，优于经胸超声心动图技术。但在测定跨肺动脉瓣口流速时，由于声束和射流之间总是存在一定程度的夹角，可造成对跨肺动脉瓣口流速和瓣口面积的低估。瓣膜重度增厚和钙化、瓣环窄小并发育不良，右心室功能不全者应视为禁忌；②在早期检出并发症方面，除可检出肺动脉瓣撕裂、脱垂和重度肺动脉瓣返流外，还能及时检出肺动脉损伤和穿孔、右室流出道激惹和损伤。肺动脉损伤和穿孔多系心导管操作过程中技术应用不当、动作粗暴，例如应用较硬的导管在支持导丝没到位的情况下刺入肺动脉分支血管壁造成损伤和穿孔。TEE能清楚显示导管尖端在肺动脉内的位置、走行，对避免这类损伤极有帮助。球囊直径过大、过长和球囊扩张时固定不良均可造成右室流出道损伤，膨胀的球囊对右室流出道机械性压迫可造成右室流出道激惹，表现为继发性动力性右室流出道狭窄。TEE可指导球囊位置的固定，检出流出道的压差。
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4 三尖瓣球囊瓣膜成形术[12-14]
TEE在三尖瓣球囊瓣膜成形术中的作用基本与二尖瓣球囊瓣膜成形术相同。选择合适病人时TEE主要针对三尖瓣和瓣环加以评价。一般来讲，瓣膜活动度较好、增厚和钙化程度较轻、交界处融合少的患者成形术疗效好。瓣膜重度增厚和钙化、瓣环窄小并发育不良者疗效较差。三尖瓣球囊瓣膜成形术的并发症主要是三尖瓣撕裂、脱垂和重度三尖瓣返流。急性重度三尖瓣返流常系三尖瓣瓣叶撕裂、穿孔或脱垂所致。由于右室压力较低，右房对三尖瓣关闭不全的耐受性较好，通常不会造成明显的血流动力学紊乱。可通过TEE评价每次球囊扩张后三尖瓣形态和返流程度，防止小的瓣叶撕裂和返流进一步加重，及时终止手术。
5 结论
球囊瓣膜成形术业已成为替代外科手术治疗瓣膜性心脏病患者的重要介入性治疗方法，在通常X线透视下即使有经验的操作者仅依据透视下解剖标志也易造成误诊。TEE在瓣膜成形中的应用大大提高了瓣膜成形术的成功率和安全性，此外，该技术在指导房间隔穿刺、指导球囊导管的准确定位和充盈、即刻评价瓣膜成形效果以及早期检出并发症等方面具有其他影像技术所不能企及的独到之处。■
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收稿日期：1999-03-24, 百拇医药
单位：(山东医科大学附属医院心内科 山东 济南 250012)
关键词：经食管超声心动图；球囊瓣膜成形术；介入性心脏病学
心血管病学进展000203摘 要：经食管超声心动图业已广泛应用于各种介入性心脏病诊疗技术中。本文对该技术在经皮球囊瓣膜成形术中的应用范围、技术要求和疗效评价作一概述。
文章编号：1004-3934(2000)02-0071-04 分类号：R540.4+5；R654.2
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Application of Transesophageal Echocardiography in the Percutareous Transvenous Balloon Valvuloplasty
, http://www.100md.com
GE Zhi-ming,JI Xiao-ping,ZHANG Yun
(Department of Cardiology,The Affiliated Hospital of Shandong Medical University,Shandong,Jinan,250012)
Abstract：Transesophageal echocardiography has been widely applied in the procedure of percutaneous transvenous balloon valvuloplasty.The present article reviewed and summarized the clinical value of tranesophageal echocardiography during the procedures.
Key Words：Transesophageal Echocardiography,Balloon Valvuloplasty,Interventional Cardiology▲
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经食管超声心动图(TEE)技术在球囊瓣膜成形术中能够提供实时、多层次的、即刻的诊断和监测信息，不干扰心导管介入性治疗过程，在临床应用中愈来愈广泛，显示出该技术的良好发展前景。
1 二尖瓣球囊瓣膜成形术[1-14]
通常是在X线透视下进行，但在此过程中，即使有经验的操作者也可误判放射线的心脏解剖标志，若同时应用TEE将使心脏内部结构形态、球囊导管位置、走行和移动更为直观和精确，同时可及时检出并发症，减少X线照射剂量和时间。Orihashi(1987年)首先报道了应用TEE协助X线透视引导心导管跨房间隔穿刺的方法，该技术现已成为二尖瓣球囊瓣膜成形术中的常规应用方法。术前病人应禁食8小时以上，应用的卡因或苯唑卡因咽喉部局部麻醉，静脉给予安定1～5mg或肌肉注射安定10～20mg。病人取仰卧位，在股动、静脉心导管插管之前或之后进行TEE探头插入均可。在Brockenbrough间隔穿刺针送入之前，要对二尖瓣及其附属器的解剖结构包括瓣下结构、房间隔解剖、二尖瓣环大小、左室腔大小、有无二尖瓣返流及其程度、有无自发性超声声影、左房及左房耳有无血栓、主动脉瓣和肺动脉瓣的解剖及功能、有无心包积液，肺静脉多普勒频谱形态、跨二尖瓣平均压差和二尖瓣瓣口面积等进行再评价。TEE在二尖瓣球囊成形术中的主要作用包括：(1)选择病人；(2)指导跨房间隔穿刺；(3)指导球囊定位和扩张；(4)评价即刻瓣膜成形效果；(5)早期检出并发症。
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1.1 病人选择：尽管临床、放射线和血流动力学指标可用来估测二尖瓣狭窄患者的病变程度，但是目前唯有超声心动图技术可对二尖瓣及其附属结构的解剖形态和病理生理改变进行可靠的定性、定量或半定量评价。(1)病变的二尖瓣解剖特征应用经胸超声心动图评分法即Wilkins评分法现已成为选择病人、术后疗效预测的一种实用判定方法，这些特征包括二尖瓣瓣叶活动度、瓣叶增厚程度、瓣叶钙化程度和瓣下结构增厚情况。该方法同样适用于TEE。在评价二尖瓣口和交界处粘连程度方面，TEE不及经胸超声心动图。(2)检出左房血栓：左房和左房耳内血栓是二尖瓣球囊瓣膜成形术的禁忌症，这是因为术中导管或导丝可触及栓体、使其脱落造成体循环栓塞之故。TEE能清楚显示血栓的好发部位包括整个左房、左房耳和房间隔，对于左房耳内的小的活动性血栓是否为二尖瓣球囊瓣膜成形术的禁忌症尚存有争议。Goldstein曾对存在这种类型血栓的患者进行瓣膜球囊成形术后发现临床上无任何栓塞征象，并认为TEE能清楚显示球囊导管尖端和体部，进而引导导管避开小的血栓，对于位于左房耳开口附近的血栓应视为球囊成形术的禁忌症。(3)评价二尖瓣返流程度：中等程度以上的二尖瓣返流也是二尖瓣球囊瓣膜成形术的禁忌症。应用TEE测量二尖瓣最大返流束面积可半定量评价二尖瓣返流程度，成形术前TEE能够准确判定几乎所有拟行球囊瓣膜成形术患者的返流程度，是筛选病人的可靠、实用技术。(4)评价其他情况：①左室腔大小：典型二尖瓣狭窄患者的左室腔大小均正常，但个别患者左室腔偏小。小左室腔可能在双球囊成形术中易诱发心律失常；②漏斗状二尖瓣口：二尖瓣口因呈倾斜形，可能造成球囊通过瓣口时发生困难；③房间隔解剖变异：包括无明显的卵圆孔区、房间隔显著凸向右房、房间隔增厚和/或钙化、房间隔双隔膜和附壁血栓，可造成穿刺困难。
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1.2 指导房间隔穿刺：TEE的应用提高了房间隔穿刺的安全性。大多数研究中心在TEE和X线透视同时监测下进行瓣膜球囊成形术，操作者越来越依赖TEE直接观察房间隔、穿刺针和穿刺过程。当穿刺针接触到房间隔将要进行穿刺之前，房间隔常凸向左房或呈帐篷样形态，可靠提示穿刺针头与房间隔接触的确切部位，当穿刺针刺破房间隔进入左房时，可见帐篷样房间隔部分或全部恢复至原来形态。TEE指导房间隔穿刺避免了穿刺针头位置过高或过低，且可根据不同个体房间隔形态的变异及时矫正穿刺针头与房间隔的接触点，对提高手术成功率，减少严重并发症具有重要临床价值。
1.3 指导球囊定位和扩张：球囊导管游离在左房内后，TEE可清楚显示左房和房耳，避免导丝和导管误入左房耳腔，有时导管可进入左肺静脉，X线透视下有可能误认为球囊导管跨入二尖瓣口，TEE能避免这种误诊。TEE直接显示球囊导管有助于扩张时的良好定位，可检出球囊导管撤除前球囊未排气，避免产生较大的房间隔缺损和血管损伤。
1.4 术后即刻评价：每次扩张之后均可应用TEE重新判定二尖瓣的解剖形态，注意瓣叶开放幅度，及时排除扩张所致的并发症如瓣叶撕裂、腱索断裂等，避免再次球囊扩张和防止二尖瓣返流程度的加重。还可应用TEE定量测定跨二尖瓣口平均压差和瓣口面积。
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1.5 早期检出并发症：(1)重度二尖瓣返流。术后二尖瓣返流程度的增加约占所有患者的50%，多数为轻度增加，重度二尖瓣返流的发生率为1%～6%。急性重度二尖瓣返流常系二尖瓣瓣叶撕裂或腱索、乳头肌断裂所致。TEE可及时检出二尖瓣返流外，还可评价每次扩张后二尖瓣形态和返流程度，防止小的瓣叶撕裂和返流进一步加重，及时终止手术。(2)体循环和肺循环栓塞。体循环栓塞发生率为1%～4%。术中瓣膜本身碎片、主动脉内粥样硬化斑块、血管内器械(如导管和导线)上血栓形成、空气血栓和漏诊的微小血栓均可造成体循环的栓塞。Campbell等曾报道在二尖瓣球囊瓣膜成形术期间检出与心导管有关的血栓发生率高达59%，但均未发生临床栓塞征象。(3)心包填塞。二尖瓣球囊瓣膜成形术中心包填塞发生率为0%～9%。其中跨房间隔穿刺时刺破心房游离壁导致心包腔内积血最为常见，应用双球囊成形时造成心室壁破裂者亦有报道。TEE能及时发现心包腔内的液体，以便在血流动力学恶化之前采取紧急措施如心包切开术。(4)医源性房间隔缺损。TEE可检出成形术后因房间隔穿刺所致的轻度医源性房间隔缺损，检出率为87%～98%，多数分流量较小，分流束宽度常小于5mm，Qp/Qs比值多小于1.5∶1，且临床能够良好耐受，50%～95%医源性房间隔缺损在术后6～12个月时间内自然闭合。
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2 主动脉瓣球囊瓣膜成形术[12-19]
2.1 病人选择：(1)主动脉瓣和瓣环的评价：主动脉瓣瓣膜狭窄解剖特征包括主动脉瓣瓣叶数目、瓣叶活动度、瓣叶增厚程度、瓣叶及瓣环钙化程度和瓣膜交界处的融合程度，左室增厚情况，瓣环内径大小和升主动脉狭窄后扩张程度等。主动脉瓣瓣膜狭窄病理生理特征包括跨主动脉瓣收缩期流速及压差、瓣口面积、心输出量、左室射血分数、瓣膜返流情况等。TEE对这些病理解剖和病理生理性改变提供有价值的定量诊断信息。瓣膜活动度较好、增厚和钙化程度轻、交界处融合少的患者球囊成形术疗效好。单叶式主动脉瓣、瓣膜重度钙化、瓣膜脱垂或瓣膜赘生物者应视为禁忌。(2)球囊导管的选择：根据主动脉瓣环直径选择大小合适的球囊，TEE可准确测量主动脉瓣环内径，球囊有效直径应比主动脉瓣环实际内径小1～2mm为宜。(3)检出主动脉瓣返流：中等程度以上的主动脉瓣返流是球囊成形术的禁忌症。应用TEE通过测量主动脉瓣最大返流束长度和宽度可半定量评价主动脉瓣返流程度。(4)评价其他影响因素：①左室腔大小：主动脉瓣狭窄患者的小左室腔可能在顺行球囊瓣膜成形术中易诱发心律失常，导管或导丝易损伤二尖瓣及其附属器等；②房间隔结构变异：房间隔的解剖变异可影响顺行球囊法的跨房间隔穿刺。
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2.2 球囊的定位和充盈：TEE可协助X线透视指导顺行球囊导管通过房间隔和二尖瓣口进入狭窄的主动脉瓣口，清楚显示左房耳和左室腔，避免导丝和导管误入左房耳、肺静脉和左室肌小梁丛。球囊准确定位后，TEE可指导调整和判定球囊充盈和抽空状态及程度，每次扩张之后评价瓣口解剖情况如瓣膜交界处的扩张是否对称、瓣膜开放时有无偏心性、瓣膜开放程度、瓣膜返流机制和程度、有无瓣叶漏或撕裂、瓣环和主动脉管壁是否受损，并测定主动脉瓣口面积以确定球囊重复扩张的次数和球囊直径。同时评价术中解除或减轻左室前向血流梗阻后左室功能的变化如每搏量、心输出量、射血分数、心内压力、左室室壁运动状态。
2.3 术后即刻评价：可反复应用TEE测量残余主动脉瓣狭窄，检出新的或加重的主动脉瓣返流。每次扩张之后均可重新判定主动脉瓣的解剖，应特别注意瓣叶开放幅度和交界处粘连的解除情况。同时应注意及时排除球囊扩张所致的并发症如瓣叶撕裂、瓣叶脱垂等，避免再次球囊扩张和防止主动脉瓣返流程度的加重。在检查过程中评价主动脉瓣返流程度时，若使用双球囊导管，应注意因两条导线留置在主动脉瓣口所引起的多普勒超声对主动脉瓣返流程度的高估。
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2.4 早期检出并发症：(1)术后主动脉瓣返流：瓣膜成形术后主动脉瓣返流程度的增加多为轻度增加，极少数患者可出现重度主动脉瓣返流。急性重度主动脉瓣返流常系主动脉瓣瓣叶撕裂、穿孔或脱垂所致。TEE除可及时检出主动脉瓣返流外，还可通过评价每次球囊扩张后主动脉瓣形态和返流程度，防止小的瓣叶撕裂和返流进一步加重，及时终止手术；(2)体循环和肺循环栓塞、心包填塞、血管穿孔和较大房间隔缺损(顺行球囊法)等与二尖瓣球囊成形术相同，较为少见。
3 肺动脉瓣球囊瓣膜成形术[12-14，20-22]
TEE在肺动脉瓣球囊瓣膜成形术中的作用与主动脉瓣球囊瓣膜成形术中基本相同包括：(1)选择病人；(2)指导球囊定位、充盈和评价即刻瓣膜成形效果；(3)早期检出并发症。值得指出的是：①在评价瓣膜病理解剖方面，TEE由于图象更为清晰、肺动脉瓣口的解剖切面位于近场且选择性强，因而观察更为详尽和细致，优于经胸超声心动图技术。但在测定跨肺动脉瓣口流速时，由于声束和射流之间总是存在一定程度的夹角，可造成对跨肺动脉瓣口流速和瓣口面积的低估。瓣膜重度增厚和钙化、瓣环窄小并发育不良，右心室功能不全者应视为禁忌；②在早期检出并发症方面，除可检出肺动脉瓣撕裂、脱垂和重度肺动脉瓣返流外，还能及时检出肺动脉损伤和穿孔、右室流出道激惹和损伤。肺动脉损伤和穿孔多系心导管操作过程中技术应用不当、动作粗暴，例如应用较硬的导管在支持导丝没到位的情况下刺入肺动脉分支血管壁造成损伤和穿孔。TEE能清楚显示导管尖端在肺动脉内的位置、走行，对避免这类损伤极有帮助。球囊直径过大、过长和球囊扩张时固定不良均可造成右室流出道损伤，膨胀的球囊对右室流出道机械性压迫可造成右室流出道激惹，表现为继发性动力性右室流出道狭窄。TEE可指导球囊位置的固定，检出流出道的压差。
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4 三尖瓣球囊瓣膜成形术[12-14]
TEE在三尖瓣球囊瓣膜成形术中的作用基本与二尖瓣球囊瓣膜成形术相同。选择合适病人时TEE主要针对三尖瓣和瓣环加以评价。一般来讲，瓣膜活动度较好、增厚和钙化程度较轻、交界处融合少的患者成形术疗效好。瓣膜重度增厚和钙化、瓣环窄小并发育不良者疗效较差。三尖瓣球囊瓣膜成形术的并发症主要是三尖瓣撕裂、脱垂和重度三尖瓣返流。急性重度三尖瓣返流常系三尖瓣瓣叶撕裂、穿孔或脱垂所致。由于右室压力较低，右房对三尖瓣关闭不全的耐受性较好，通常不会造成明显的血流动力学紊乱。可通过TEE评价每次球囊扩张后三尖瓣形态和返流程度，防止小的瓣叶撕裂和返流进一步加重，及时终止手术。
5 结论
球囊瓣膜成形术业已成为替代外科手术治疗瓣膜性心脏病患者的重要介入性治疗方法，在通常X线透视下即使有经验的操作者仅依据透视下解剖标志也易造成误诊。TEE在瓣膜成形中的应用大大提高了瓣膜成形术的成功率和安全性，此外，该技术在指导房间隔穿刺、指导球囊导管的准确定位和充盈、即刻评价瓣膜成形效果以及早期检出并发症等方面具有其他影像技术所不能企及的独到之处。■
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收稿日期：1999-03-24, 百拇医药