射频消融治疗房颤现状
作者：郑煜 李玉光 王东明
单位：(汕头大学医学院第一附属医院心内科 广东 汕头 515041)
关键词：
心血管病学进展000201文章编号：1004-3934(2000)02-0065-03 分类号：R541.7+5；R815
文献标识码：A
Present in Radiofrequency Ablation of Atrial Fibrillation
ZHANG Yu,LI Yu-guang,WANG Dong-ming
(Department of Cardiology,First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College,Guangdong,Shantou,515041)▲
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心房颤动(AF)是常见的心律失常，指过快而极不规则的心房异位搏动，频率常为每分钟350～600次。其本身可引起心脏结构与功能的变化，恶化血流动力学状态，严重影响患者生活质量并危及生命。因而其防治突出的成功研究热点与难题。药物治疗是目前临床治疗的主要手段，但长期药物治疗难免发生毒副反应，患者的依从性亦有限。射频消融(Radiofrequency ablation;RFA)是近十年兴起的一种新的AF治疗手段。本文主要就其现有的几种消融治疗方法作一简述。
1 房室交界区射频消融
房颤时，心功能受损的机制主要是左房功能与左室功能改变。一方面，左房贮存功能与辅助泵功能严重受损，另一方面快速、不规则的心室率限制了心室充盈，尤其在心室率过快时，心排出量明显降低。因此控制心室率十分重要。房室交界区射频消融在房室结或希氏束处进行消融，造成完全性房室传导阻滞，再放置永久性心脏起搏器，从而改善病人的血流动力学障碍。Brignole等[1]通过随机对照研究，比较房室交界区RFA加放置起搏器(Abl+Pm)与传统药物治疗AF的疗效。结果显示21例完成Abl+Pm的患者与18例应用sotalol,quinidine等药物治疗的患者对比，按Minnesota大学心衰评分表记分，前者得分低51%(p=0.006)，心悸发生率低71%(p<0.000 1)，劳力性气促减少36%(p=0.04)，运动耐量分数降低46%(p=0.001)。静止时的心悸气促等也明显改善。NYHA功能分级降低17%。6个月后随访，Abl+Pm组无心悸等症状的患者占81%，而药物治疗组仅11%。提示射频消融加起搏器放置治疗对药物治疗无效的AF或不能耐受药物不良反应的AF患者是一种切实可行的治疗手段。不仅可缓解症状，尚可长期改善受损的左室功能。Schuchert等[2]的研究中也得到类似结论。并提出一种新型的带有起搏方式自动转换装置的DDD(R)起搏器(Thera DR;Medtronic)可避免过去因VVI式起搏器引起的房室顺序收缩功能丧失，及传统DDD(R)式起搏器与快速房率配合不协调的缺点，可确保房室同步收缩。在他们的研究中，未见起搏方式不协调或起搏器综合征的报道。也没有因新设置的转换装置引起症状和体征。国外有不少学者对此研究了不规则心室率对心输出量的影响。Daound等[3]观察在同等平均速率时，规则与不规则起搏相比，后者心输出量减少12%，且仅在起搏后2分钟就表现出来了。Natale 等[4]亦指出不规则心率会导致心输出量减少。而Abl+Pm治疗AF不仅能控制心室率，而且消除了药物治疗不能去除的室率不规则，因而更有利于改善心功能。遗憾的是这种治疗方法使病人需终身依赖起搏器。而且由于未终止心房颤动，不能降低栓塞的危险性。
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2 房室结改良术
即房室结慢径路射频消融术。本法通过射频消融慢径路，使传导只能通过不应期较长的快径路，从而达到控制心室率的目的。此法可有效控制心室率，又保留了房室的传导功能。Morady等[5]对62例药物难治性且心室率控制失败的房颤的患者进行房室结改良术并做了长期随访，其中包括46例慢性房颤患者和16例阵发性房颤患者。结果：10例(16%)并发高度房室传导阻滞，6例发生于术中，4例发生于术后36～72小时。经19±8个月的随访，45例(73%)无并发房室传导阻滞的患者无论休息或运动时的心室率均得到满意控制。1年后查成功射频消融的患者左室射血分数由0.44±0.14升至0.51±0.1，(p<0.001)。从而得到结论证实约70%的患者可通过房室改良术控制心室率，改善心室功能。Blanck等[6]的治疗研究结果亦提示房颤时射频消融慢径路明显延长房室结传导时间与不应期，降低心室率，认为本法对药物难治的房颤是一重要疗法。
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近年国外亦有学者将上述两种方法做了对比。结果显示两种方法均能明显提高患者生活质量，减轻症状，减少就医次数。左室收缩功能也有明显改善[7]。且房室交界区消融加放置起搏器则能更明显的改善慢性患者的心功能，如左室射血分数由治疗前32.2±8.8%至术后4周时升高到41.9%±14.6%(p<0.01)；运动耐量时间由2.9±2.23min增至4.5±2.9min等[8]。但上述两种方法均不能终止房颤，因而未能降低栓塞的发生率。
3 迷宫消融术
Cox等[9]根据房颤的多发随机小波学说，设计了外科迷宫(Maze)手术，即分离左右心耳；分离4条肺静脉；分离左右心房使房颤消除。迷宫术能使心脏恢复窦性心律，基本恢复心房传输功能，改善症状。数年来迷宫术经历了三次大的改进，即迷宫Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ手术。手术切割径线有所精减。但仍要求在体外循环下进行，手术复杂，并发症多。近年来众多学者研究以射频能量代替外科手术中的切割与缝合行迷宫术。这一方法无需切开心房与体外循环，且操作时间缩短，较为安全。
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3.1 心外膜迷宫消融术：这是指在开胸情况下，直接在心脏表面进行消融。Elvan等[10]在开胸直视下用导管电极介导射频能量作了心房外膜射频迷宫消融术的实验研究。主要沿：(1)右心耳根部环线；(2)左心耳根部环线；(3)左右心耳根部连线；(4)右心耳根部到上腔静脉之间的连线；(5)上下腔静脉之间的连线等径线，以30～40w功率进行射频消融。结果提示本法可降低因低频迷走神经刺激或低浓度乙酰胆碱引起的房颤的诱发率与持续时间。迷宫射频消融术目前在国内外已应用于临床。Chen等[11]于外科行心脏瓣膜手术中进行心外膜迷宫消融术。通过随访10.25个月，10例患者中6例保持窦性心律，2例发生房性心律，1例阵发性房速，1例复发房颤。6个月时，Doppler检查血流动力学显示3例恢复了双心房泵血功能，8例恢复右房收缩功能。提示迷宫消融术对慢性AF患者恢复窦性心律与心房功能有效。Patwardhan等[12]亦于换瓣术中沿MazeⅢ径线作射频消融。术后随访149.7±73.1天，15例中12例(80%)患者维持窦性心律。行Doppler检查，提示12例(100%)均恢复三尖瓣血流波型，9例(75%)恢复二尖瓣血流波型。而对照组26例单纯行换瓣手术的患者，仅1例转复窦性心律。因而得到结论本法不仅可缩短外科迷宫手术时间，而且恢复窦性心律的有效率可达80%。国内蔡振杰等[13]采用本方法治疗房颤20例，其中19例在风湿性二尖瓣瓣膜替换术中进行，1例在房间隔缺损修复术中进行。消融的路线采用小板井嘉夫的手术径路。术后随访9～29个月，16例保持窦性心律(80%)，无远期死亡。指出本法简捷安全，可以达到治疗房颤的目的。
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3.2 心内膜迷宫消融术：心内膜迷宫消融指通过心导管在心房内膜进行射频消融。Mitchell等[14]在慢性房颤的动物模型中，通过股静脉插管按Maze术的径线进行消融。右房3条消融线，左房5条。结果与空白对照组相比，术后AF诱发率明显降低p=0.004)。持续饲养观察，实验组2例发生房性心动过速，其中1例消融治疗成功，余无复发AF。对照组全部出现AF发作(p=0.001)。指出心房内RFA可终止房颤，而且无需在开胸状态下进行，又不会损伤分布于心外膜的心脏神经及冠状动脉分支，进一步减少了创伤性，扩展了迷宫RFA的适应范围。刘小青等[15]亦根据Cox迷宫术选择心房内RFA区，主要消融(1)高位右房经低位右心房至三尖瓣环；(2)右心耳根部环形RFA；(3)右心耳至低位右心房；(4)心房间隔穿刺处沿心房间隔至低位右心房等径线。治疗后左右心房及房室结有效不应期、窦房结恢复时间及房室传导时间均无显著差异，而AF诱发的次数显著低于术前。说明本方法能达到根治房颤的目的，值得进一步研究。
, 百拇医药 4 精炼的射频消融术
近年来，基于对房颤机理的深入理解，强调主导核心部位的意义，出现了精炼的RFA。即通过点、片、组合线射频消融，去除主导核心，以达到终止AF的目的。
Tondo等[16]对11条犬房间隔中部进行RFA，术后10条犬不能再次诱发AF，1条犬持续时间明显缩短至8秒。解剖与组织学检查显示无损伤Koch's三角，对房室结也无影响。提出这种消融法可能适用于临床上部分房间隔在引起或维持AF中起重要作用的患者。而Jais等[17]则通过心内电图观察了9例患者AF的兴奋起源点，通过对单一位置的消融终止了房颤。其中3例在右房，包括2例在窦房结附近，1例在冠状窦处；6例在左房，包括1例位于上下右肺静脉间，4例位于右上肺静脉口，1例位于左上肺静脉口。1例患者于术后7天时复发，经再次行RFA治疗成功。随访10±10个月，所有患者均无AF或房性心动过速复发。Haissaguerre等[18]早年就有报道验证点、片状与线性组合消融去除AF的可行性。作者报导3例药物无效的房颤，其机制与局灶性电激动异常相关。其主要核心被定位在一局部区域：1例位于上腔静脉与右房相交处的界嵴；1例位于右房游离壁中部；1例位于冠状窦口附近。用常规消融导管对这些部位作射频消融，AF被终止，随访6个月无复发。晚近该作者又报道对45例药物难治性AF患者进行心内标测，发现其中29例有1个异位兴奋点；9例有2个；7例有3个，共69个异位激动点。且其中65个(95%)位于肺静脉。通过对异位兴奋点局部进行射频消融，38例(84%)患者的AF被中止。随访8±6个月，28例患者无需应用其他抗心律失常药，AF未复发。本研究提示局部异位兴奋点触发并持续AF的可能，且肺静脉为一重要的异位兴奋部位。而RFA是此类型AF的一种有效治疗手段[19]。曹克将等[20]则报道该院心内科在国内首次对6例阵发性AF进行导管RFA。其中男女各3例(45～68岁)，通过对右心房下后部行三条线性RFA：下腔静脉(IVC)口与冠状窦(CS)口间连线，CS口与三尖瓣环(TA)间连线，及TA与IVC口间连线。6例中5例成功，3例随访16月无复发，2例AF发作较术前减少70%～95%。提示右房三条消融线能有效防止AF复发或降低其发作频度。
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总之，AF是最常见的持续性心律失常，其发病率不但随心脏病发病率的上升而升高，也随年龄的增长而增长，是临床医师面临的严重挑战。射频消融根治AF目前尚处于探索阶段，有许多待解决的问题。对复杂心律失常机制与解剖及电生理特点有更精确的了解，并不断改进消融径线或线性组合，改进导管标测定位与消融技术，从而提高疗效，降低其他副作用，是今后努力的方向之一。■
参考文献：
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[4]Natale A,Zimermen L,Tomassoni G,et al.Impact on ventricular funcution and quality of life of transcatheter ablation of the atrioventricular junction in chronic atrial fibrillation with a nomal ventricular response[J].Am J Cardiol,1996,78(12):1431
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收稿日期：1999-03-11, http://www.100md.com
单位：(汕头大学医学院第一附属医院心内科 广东 汕头 515041)
关键词：
心血管病学进展000201文章编号：1004-3934(2000)02-0065-03 分类号：R541.7+5；R815
文献标识码：A
Present in Radiofrequency Ablation of Atrial Fibrillation
ZHANG Yu,LI Yu-guang,WANG Dong-ming
(Department of Cardiology,First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College,Guangdong,Shantou,515041)▲
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心房颤动(AF)是常见的心律失常，指过快而极不规则的心房异位搏动，频率常为每分钟350～600次。其本身可引起心脏结构与功能的变化，恶化血流动力学状态，严重影响患者生活质量并危及生命。因而其防治突出的成功研究热点与难题。药物治疗是目前临床治疗的主要手段，但长期药物治疗难免发生毒副反应，患者的依从性亦有限。射频消融(Radiofrequency ablation;RFA)是近十年兴起的一种新的AF治疗手段。本文主要就其现有的几种消融治疗方法作一简述。
1 房室交界区射频消融
房颤时，心功能受损的机制主要是左房功能与左室功能改变。一方面，左房贮存功能与辅助泵功能严重受损，另一方面快速、不规则的心室率限制了心室充盈，尤其在心室率过快时，心排出量明显降低。因此控制心室率十分重要。房室交界区射频消融在房室结或希氏束处进行消融，造成完全性房室传导阻滞，再放置永久性心脏起搏器，从而改善病人的血流动力学障碍。Brignole等[1]通过随机对照研究，比较房室交界区RFA加放置起搏器(Abl+Pm)与传统药物治疗AF的疗效。结果显示21例完成Abl+Pm的患者与18例应用sotalol,quinidine等药物治疗的患者对比，按Minnesota大学心衰评分表记分，前者得分低51%(p=0.006)，心悸发生率低71%(p<0.000 1)，劳力性气促减少36%(p=0.04)，运动耐量分数降低46%(p=0.001)。静止时的心悸气促等也明显改善。NYHA功能分级降低17%。6个月后随访，Abl+Pm组无心悸等症状的患者占81%，而药物治疗组仅11%。提示射频消融加起搏器放置治疗对药物治疗无效的AF或不能耐受药物不良反应的AF患者是一种切实可行的治疗手段。不仅可缓解症状，尚可长期改善受损的左室功能。Schuchert等[2]的研究中也得到类似结论。并提出一种新型的带有起搏方式自动转换装置的DDD(R)起搏器(Thera DR;Medtronic)可避免过去因VVI式起搏器引起的房室顺序收缩功能丧失，及传统DDD(R)式起搏器与快速房率配合不协调的缺点，可确保房室同步收缩。在他们的研究中，未见起搏方式不协调或起搏器综合征的报道。也没有因新设置的转换装置引起症状和体征。国外有不少学者对此研究了不规则心室率对心输出量的影响。Daound等[3]观察在同等平均速率时，规则与不规则起搏相比，后者心输出量减少12%，且仅在起搏后2分钟就表现出来了。Natale 等[4]亦指出不规则心率会导致心输出量减少。而Abl+Pm治疗AF不仅能控制心室率，而且消除了药物治疗不能去除的室率不规则，因而更有利于改善心功能。遗憾的是这种治疗方法使病人需终身依赖起搏器。而且由于未终止心房颤动，不能降低栓塞的危险性。
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2 房室结改良术
即房室结慢径路射频消融术。本法通过射频消融慢径路，使传导只能通过不应期较长的快径路，从而达到控制心室率的目的。此法可有效控制心室率，又保留了房室的传导功能。Morady等[5]对62例药物难治性且心室率控制失败的房颤的患者进行房室结改良术并做了长期随访，其中包括46例慢性房颤患者和16例阵发性房颤患者。结果：10例(16%)并发高度房室传导阻滞，6例发生于术中，4例发生于术后36～72小时。经19±8个月的随访，45例(73%)无并发房室传导阻滞的患者无论休息或运动时的心室率均得到满意控制。1年后查成功射频消融的患者左室射血分数由0.44±0.14升至0.51±0.1，(p<0.001)。从而得到结论证实约70%的患者可通过房室改良术控制心室率，改善心室功能。Blanck等[6]的治疗研究结果亦提示房颤时射频消融慢径路明显延长房室结传导时间与不应期，降低心室率，认为本法对药物难治的房颤是一重要疗法。
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近年国外亦有学者将上述两种方法做了对比。结果显示两种方法均能明显提高患者生活质量，减轻症状，减少就医次数。左室收缩功能也有明显改善[7]。且房室交界区消融加放置起搏器则能更明显的改善慢性患者的心功能，如左室射血分数由治疗前32.2±8.8%至术后4周时升高到41.9%±14.6%(p<0.01)；运动耐量时间由2.9±2.23min增至4.5±2.9min等[8]。但上述两种方法均不能终止房颤，因而未能降低栓塞的发生率。
3 迷宫消融术
Cox等[9]根据房颤的多发随机小波学说，设计了外科迷宫(Maze)手术，即分离左右心耳；分离4条肺静脉；分离左右心房使房颤消除。迷宫术能使心脏恢复窦性心律，基本恢复心房传输功能，改善症状。数年来迷宫术经历了三次大的改进，即迷宫Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ手术。手术切割径线有所精减。但仍要求在体外循环下进行，手术复杂，并发症多。近年来众多学者研究以射频能量代替外科手术中的切割与缝合行迷宫术。这一方法无需切开心房与体外循环，且操作时间缩短，较为安全。
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3.1 心外膜迷宫消融术：这是指在开胸情况下，直接在心脏表面进行消融。Elvan等[10]在开胸直视下用导管电极介导射频能量作了心房外膜射频迷宫消融术的实验研究。主要沿：(1)右心耳根部环线；(2)左心耳根部环线；(3)左右心耳根部连线；(4)右心耳根部到上腔静脉之间的连线；(5)上下腔静脉之间的连线等径线，以30～40w功率进行射频消融。结果提示本法可降低因低频迷走神经刺激或低浓度乙酰胆碱引起的房颤的诱发率与持续时间。迷宫射频消融术目前在国内外已应用于临床。Chen等[11]于外科行心脏瓣膜手术中进行心外膜迷宫消融术。通过随访10.25个月，10例患者中6例保持窦性心律，2例发生房性心律，1例阵发性房速，1例复发房颤。6个月时，Doppler检查血流动力学显示3例恢复了双心房泵血功能，8例恢复右房收缩功能。提示迷宫消融术对慢性AF患者恢复窦性心律与心房功能有效。Patwardhan等[12]亦于换瓣术中沿MazeⅢ径线作射频消融。术后随访149.7±73.1天，15例中12例(80%)患者维持窦性心律。行Doppler检查，提示12例(100%)均恢复三尖瓣血流波型，9例(75%)恢复二尖瓣血流波型。而对照组26例单纯行换瓣手术的患者，仅1例转复窦性心律。因而得到结论本法不仅可缩短外科迷宫手术时间，而且恢复窦性心律的有效率可达80%。国内蔡振杰等[13]采用本方法治疗房颤20例，其中19例在风湿性二尖瓣瓣膜替换术中进行，1例在房间隔缺损修复术中进行。消融的路线采用小板井嘉夫的手术径路。术后随访9～29个月，16例保持窦性心律(80%)，无远期死亡。指出本法简捷安全，可以达到治疗房颤的目的。
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3.2 心内膜迷宫消融术：心内膜迷宫消融指通过心导管在心房内膜进行射频消融。Mitchell等[14]在慢性房颤的动物模型中，通过股静脉插管按Maze术的径线进行消融。右房3条消融线，左房5条。结果与空白对照组相比，术后AF诱发率明显降低p=0.004)。持续饲养观察，实验组2例发生房性心动过速，其中1例消融治疗成功，余无复发AF。对照组全部出现AF发作(p=0.001)。指出心房内RFA可终止房颤，而且无需在开胸状态下进行，又不会损伤分布于心外膜的心脏神经及冠状动脉分支，进一步减少了创伤性，扩展了迷宫RFA的适应范围。刘小青等[15]亦根据Cox迷宫术选择心房内RFA区，主要消融(1)高位右房经低位右心房至三尖瓣环；(2)右心耳根部环形RFA；(3)右心耳至低位右心房；(4)心房间隔穿刺处沿心房间隔至低位右心房等径线。治疗后左右心房及房室结有效不应期、窦房结恢复时间及房室传导时间均无显著差异，而AF诱发的次数显著低于术前。说明本方法能达到根治房颤的目的，值得进一步研究。
, 百拇医药 4 精炼的射频消融术
近年来，基于对房颤机理的深入理解，强调主导核心部位的意义，出现了精炼的RFA。即通过点、片、组合线射频消融，去除主导核心，以达到终止AF的目的。
Tondo等[16]对11条犬房间隔中部进行RFA，术后10条犬不能再次诱发AF，1条犬持续时间明显缩短至8秒。解剖与组织学检查显示无损伤Koch's三角，对房室结也无影响。提出这种消融法可能适用于临床上部分房间隔在引起或维持AF中起重要作用的患者。而Jais等[17]则通过心内电图观察了9例患者AF的兴奋起源点，通过对单一位置的消融终止了房颤。其中3例在右房，包括2例在窦房结附近，1例在冠状窦处；6例在左房，包括1例位于上下右肺静脉间，4例位于右上肺静脉口，1例位于左上肺静脉口。1例患者于术后7天时复发，经再次行RFA治疗成功。随访10±10个月，所有患者均无AF或房性心动过速复发。Haissaguerre等[18]早年就有报道验证点、片状与线性组合消融去除AF的可行性。作者报导3例药物无效的房颤，其机制与局灶性电激动异常相关。其主要核心被定位在一局部区域：1例位于上腔静脉与右房相交处的界嵴；1例位于右房游离壁中部；1例位于冠状窦口附近。用常规消融导管对这些部位作射频消融，AF被终止，随访6个月无复发。晚近该作者又报道对45例药物难治性AF患者进行心内标测，发现其中29例有1个异位兴奋点；9例有2个；7例有3个，共69个异位激动点。且其中65个(95%)位于肺静脉。通过对异位兴奋点局部进行射频消融，38例(84%)患者的AF被中止。随访8±6个月，28例患者无需应用其他抗心律失常药，AF未复发。本研究提示局部异位兴奋点触发并持续AF的可能，且肺静脉为一重要的异位兴奋部位。而RFA是此类型AF的一种有效治疗手段[19]。曹克将等[20]则报道该院心内科在国内首次对6例阵发性AF进行导管RFA。其中男女各3例(45～68岁)，通过对右心房下后部行三条线性RFA：下腔静脉(IVC)口与冠状窦(CS)口间连线，CS口与三尖瓣环(TA)间连线，及TA与IVC口间连线。6例中5例成功，3例随访16月无复发，2例AF发作较术前减少70%～95%。提示右房三条消融线能有效防止AF复发或降低其发作频度。
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总之，AF是最常见的持续性心律失常，其发病率不但随心脏病发病率的上升而升高，也随年龄的增长而增长，是临床医师面临的严重挑战。射频消融根治AF目前尚处于探索阶段，有许多待解决的问题。对复杂心律失常机制与解剖及电生理特点有更精确的了解，并不断改进消融径线或线性组合，改进导管标测定位与消融技术，从而提高疗效，降低其他副作用，是今后努力的方向之一。■
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收稿日期：1999-03-11, http://www.100md.com