胰十二指肠切除术的重新兴起
作者：高根五
单位：重庆医科大学附属第二医院， 400010
关键词：胰十二指肠切除术；适应证；技术改进
肝胆胰外科杂志000230
【中图分类号】 R657.6+4 【文献标识码】 A 【文章编号】 1007-1957(2000)02-0108-03
胰十二指肠切除术(PD)1912年由Kausch首创。1935年Whipple报告二期施行PD后曾引起很多医师参予此术式改进，包括切除范围，吻合方式及是否切除胆囊等。至40年代末，此术已趋规范化。切除范围为胆囊、胆总管、胰头、十二脂肠、空肠15cm±，部分胃(至少含胃窦)及上述器官附近的淋巴结。
80年代以前，PD的手术死亡率为10%～44%，而五年生存率都≤5%。因此手术声誉不高，甚至 有人认为即使为可切除性胰头癌，短路手术的疗效也比PD好[1]。当时由于外科都提倡短路手术；内科也对可切除病人作胆道置管支撑[2]。
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80年代后PD的手术死亡率已降至≤5%，而五年生存率升至20%。近年更有不少无死亡率或死 亡率接近0(定义为≤2%)的报告。为此PD的声誉大增，广泛开展，随后出现了很多概念上的 改变。对探讨这些变化的原因，反映PD的最新疗效，研究手术领域影响结局的一些变化及展望未来的治疗前景均颇有意义。
1 术前判断能力的改善使不必要的剖腹率明显不降。
胰头癌与壶腹癌有 共同的临床表现 与治疗方式，尽管后者的预后较好，但二者能获长期生存机会的治疗方式均为PD。因此术前 最重要的工作就是判断能否切除，以决定作PD还是作胆道置管(stent)。判断无法切除的依 据为：①肝或远处已转移，包括腹膜种植。②除十二指肠外的邻近器官受侵，包括肠系膜转 移。③大血管受侵、栓塞或被围(encasement),包括肠系膜上动静脉、门静脉，腹腔动脉等 。④胰周广泛的软组织受侵。
以往需剖腹后才宣布肿瘤已无法切除的作法很不可取，导致高达48%的单纯剖腹率。为改善 术前判断曾利用所有先进设备，包括CT、EUS、螺旋CT、MRI及SVA等，研究表明上述检查的 联合应用能提高术前判断的准确性，但因价格昂贵而难以推广。后来探索单项或两项检查联 用的诊断价值，Howard[3]认为螺旋CT最好，虽然判断不能切除的敏感性为63%，但判断能切除的特异性却高达100%。由于胰癌常沿腹腔表面播散和侵袭血管，因此即使联用上述检查有时也难以查获妨碍切除的某些转移。
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近年提倡术前15分钟作高分辨电视腹镜并配合超声作为PD的前奏。Warshaw[4]发现单用腹腔镜已能将CT、MRI，SVA认为可切除者中的25%～30%病人查出肝、腹膜或大网膜转移而改判为不能切除。John[5]40例经腹腔镜剔出14例(35%)；再用腹腔镜超声又剔出10例(25%)以往未能发现的转移。最后14例可切除者术中证实11例能切除；24例不能切除者经活检或剖腹证实23例确实无法切除，其敏感性92%，特异性88%，准确性89%。Strasberg[2]50例平均每人经2.7项检查认为切除者，经腹腔镜发现隐匿性转移11例；腹腔镜超声又剔出11例，最后认为可切除的28例手术结果26例确能切除，使不必要的剖腹率由48%降至9%。
2 手术指征的扩大与无需术中活检
20年前PD原则上只用于恶性肿瘤，且必须有术中病理学证据。为此曾钻研各种活检技术，但最高的准确率也仅85%～90%。例如Witz[6]51例术中冰冻切片(+)者，术后石腊切片仅44例为癌，4例为慢性胰腺炎，3例为假(+)。慢性胰腺炎误作PD者虽然每所医院都在所难免，但却会受到责难。目前已将慢性胰腺炎中有难治性疼痛，胆道梗阻及假囊肿形成者正式列为PD的适应证。理由是慢性炎症与癌肿有时甚难鉴别，目前PD的死亡率很低，PD可作为合理的诊断手段，何况其疗效很好。术后疼痛消失或改善者>90%。以往对胰管扩大的慢性胰腺炎作Puestow手术；胰管不扩大者作胰尾切除的传统治疗方法现已极少采用。
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PD手术适应证扩大后，有些医院很快已使慢性胰腺炎成为PD适 应证的首位，如Castllo[7]在44月内行PD 142例，慢性胰腺炎占29%，胰癌为27.7% ，其余的适应证有囊性肿瘤，内分泌肿瘤、粘液性腺管扩张(ectasia)及管内乳头状瘤等。总计55%为恶性或癌前病变；45%为良性病变。
因此，早年由于PD的高死亡率以并发症率使适应证仅限于恶性肿瘤的情况下，要求活检证据应该是可以理解的。而目前PD的安全性已很高，手术适应证已放宽，已无需顾虑漏诊小肿瘤。因此术中不再作活检也是可以理解的。
3 手术技术改进及其效果
1984年Fortner[8]提出区域性胰切除，认为门脉受累除因肿瘤本身生物行为凶恶外，更多的情况是肿瘤邻近门静脉，扩大切除范围理应提高疗效。但1996年总结56例经验时[9]发现其死亡率与并发症均明显高于PD而疗效并无区别。Sindelin得出同样结论[10]。Stephen[11]1997年报告PD 88例，其中12例切除门静脉，与未切除门静脉的76例相比，并发症率由28%升至42%，死亡率由4%升至25%，但两组的长期生存率却并无区别。
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曾经有人主张全胰切除，其理由为：①胰癌可为多灶性，全胰切除可保证切除的彻底性。②可切除更多有可能受累的胰周淋巴结。③无需作胰肠吻合，无胰瘘危险性。但实际上多灶性胰癌少见，全胰切除并不增加淋巴结切除数，疗效也不比PD好，且术后均有糖尿病，有些还难以控制，因此现已基本上放弃全胰切除。
1978年Traverso及Longmire[ 12]为避免胃切除后倾倒综合征、吻合口溃汤及返流性胃炎，设计了一种保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)，保留胃及近端3～6cm的十二指肠。此术立即受到广泛欢迎。经多年实践发现PPPD虽能防止上述一些并发症，但其本身并发的早期胃排空延迟(DGE)却高达25%～40%。其术后的胃肠道功能与生活质量与PD并无区别。因此对切缘(-)的壶腹癌和良性病变可能是一种合理的术式，但对胰头癌，PPPD是否切除充分迄今仍有争论。
PD手术死亡率降低的同时胰瘘的发生率仍较高，平均为10%。有些低发生率报告(Geer 2%)中腹内脓肿的发生率高达12%，后者实际上也是胰吻合口瘘的另一种表现形式。因些现统一胰瘘的诊断标准，凡术后7天以上仍引流出含淀粉酶液体时即应诊断胰瘘。低胰瘘率对维持PD低死亡率必不可少，对胰残端的处理作各种改进时必须认识到胰肠吻合是一种不寻常的吻合，一端为空腔脏器，另一端为扁形、质脆、胰管偏离中心的实质脏器切缘。难以完成像胃肠道那样满意的吻合。
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现又重新提倡胰胃吻合[13]，认为具有吻合口密闭性好、不接触肠激酶，胰残端离胃最近，不仅容易操作，还能经胃端直接检视吻合口是否满意等优点。近年采用此法者日愈增多，已占PD的30%以上。但最近的报告[14]表明胰胃吻合口瘘的发生率并不比 胰肠吻合低，只是发生后处理简单，经禁食与胃肠减压14天即可控制。
Sung[15]研究新鲜尸检发现胰断端的无数小动脉分支与小胰管为胰瘘的来源，据此设计一种套入式吻合。先在胰残端上下缘深缝一针，再沿残端一圈作褥式扣锁缝合，然后将胰管口粘膜作3、6、9、12点4针贯穿胰腺的全层缝合使其保持开放(PD术后6～52月死亡尸检均证实)，最后与空肠端作两层套入式吻合。此后即再无胰瘘发生。彭淑牖[16]提出捆绑式胰空肠吻合，将空肠近端粘膜切除3cm制成浆肌鞘，胰残端与粘膜缘吻合后用浆肌鞘覆盖，再用粗丝线捆绑，使液体无法在两层面之间流动，据称也不再发生胰漏。近年尚研究用纤维蛋白胶等生物粘合剂直接封填胰断面与吻合口空隙等更简单的方法。这些方法均有待进一步观察。
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4 影响PD疗效的因素及其对策
尽管积极开展PD，胰癌切除率仍<20%， 因些提高早期诊断胰癌的能力当属首要问题。近年开展的肿瘤标志物CA19-9、CA195及CA242 等多指标联合检测可望提高确诊率。K-ras基因诊断也有望提高胰癌的诊断水平
调查影响 预后的各种因素非常重要，1997 Stephen 442例胰癌术后平均生存19月，五年生存率28%。 分析各种影响预后因素后发现只有肿瘤部位与淋巴结情况两项有明显意义，壶腹癌明显优于 其他部位(P<0.0005)，淋巴结阴性者五年生存率35%；阳性者仅9%。与生存率有关的因素尚有切缘阴性、无血管浸润、围手术期输血需要量少、肿瘤较小及附加化、放疗等。
Yeo和Cameron报告70年代的五年生存率为14%，80年代21%，90年代36%。这三个10年的肿瘤大小与淋巴结情况并无区别，有区别的是切缘阳性数不断减少，用血减少，死亡率由30%降至0.9%，附加化、放疗从0升至65%，平均生存月由7.5升至17.5。Fortner认为与五年生存率最相关的是肿瘤大小，<2.5cm直径者为33%，2.5～5.0cm者12%，>5.0cm者为0。Sung认为最影响预后的因素为区域淋巴结受累数，1个胰周淋巴结阳性者无论是否加作化、放疗五年生存率均与淋巴结阴性者相等；而2个以上淋巴结阳性者，无人能生存五年。从上述资料尚不能确定哪些是影响生存的主要因素，仍需继续深入调查。
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20年来PD死亡率直线下降的原因尚未作全面分析，总体医疗水平提高理应为原因之一，包括诊断水平提高，术前分期改进，介入放射、ICU改善、营养支持、并发症处理水平提高等。例如20年前胰肠吻合口瘘系致死性并发症，而目前已很少因此死亡者。
近年有不少作者认为PD死亡率下降的原因其实很简单，就是做得多。从35年来16篇超过100例的英文文献来看，凡大容量PD手术的医院死亡率都很低。Gordon统计马里兰州Hopkins医院271例PD的死亡率仅2.2%；而同一州的其他医院综合的230例，死亡率仍为13.5%。由于前者的疗效好、住院日短、化钱少使其病人愈来愈多。深入分析>100例的报告还发现个人所作的PD成绩最好，单一医院次之，多个医院最差，说明经验最为重要。Chen[17]最近报告一所小医院15年施行的29例PD，死亡率3%，并发症率28%，平均生存21月，五年生存率15%。成绩也不错，其经验即为集中少数人施行PD以浓缩经验。
PD仍是腹部外科最具危险性的一种大手术，需切除很多重要器官，要求技术熟练，遇意外情况时有应变与决策能力。住院医师期间难以累积足够经验以安全熟练地施行PD，为此Sung建议在新鲜尸体上练习此术，最好在死后30分种内施行，此时腹内尚相对温暖，分离组织时仍有活体感。如有条件，这倒是个好办法。
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腹腔镜作PD也有人试过，Gagner和Pomp在1996年作过8例PPPD，结果4例中转开放手术，4例完成，平均耗时9小时，住院31天，两项均长于开放手术。因此大多数认为并无好处，其麻烦地胃肠道重建与并发症已超过了微创手术所带来的好处，况且，尚怀疑其根治性。
作者简介：高根五(1934-)，男，上海人，教授，重庆医科大学第二医院外科专家组组长。研究方向：门脉高压症的外科治疗。
参考文献
[1] Crile GJ.The advantages of bypass operations over radical pancreat o duodenectomy in the treatment of pancreatic carcinoma.Surg Gynecol Obstet 1970:1 30(6):1049.
, 百拇医药 [2] Strasberg SM,Drebin JA,Soper NJ evoluation and current status of t he Whipple procedure:A update for gastroenterologists.Gastroenterology 1997:113( 2):983.
[3] Howard TJ,Chin AC,Streib EW,et al. Value of helical computed tomog raphy,angiography and endoscopic ultrasound in determining resectability of per iampullary carcinoma.Am J Surg 1997:174(2):237.
[4] Warshaw AL,GU ZY,Wittenberg J,et al.Preoperative staging and asses sment of pancreatic cancer.Arch Surg 1990:125(3):230.
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[5] John TG,Greig JD,Crosbie JL et al.Superior staging of liver tumors with laparoscopy and laparoscopic ultrasound.Ann Surg 1994:220(6):711.
[6] Witz M.Intraoperative pancreatic biopsy:A diagnosis dilemma.J Surg Oncol 1987:42(1):117.
[7] Castillo CF,Rattner DW,Warshaw AL.Standards for pancreatic resecti on in the 1990s.Arch sug 1995:130(3):295.
[8] Fortner JG.Regional pancreatectomy for cancer of the pancreas,ampu lla,and other related sites.Ann Surg 1984:199(4):418.
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[9] Fortner JG,Klimstra DS,Senie RT,et al.Tumor size is the primary pr ognosticator for pancreatic cancer after regional pancreatectomy.Ann Surg 1996:2 23(2):147.
[10] Sindelar WF.Clinical experience with regional pancreatectomy for adenocarcinoma of the pancreas.Arch Surg 1989:124(2):127.
[11] Stephens J,Kuhn J,O'Brien J,et al.Surgical morbidity,mortality,an d the long-term survival in patients with peripancreatic cancer following pancre aticoduodenectomy.Am J Surg 1997:174(6):600.
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[12] Traverso LW,Longmire WP.Preservation of the pylorus in pancreatic o duodenectomy.Surg Gynecol Obstet 1978:146(6):959.
[13] Pikarsky AJ,Sullam MM,Eid S,et al.Pancreaticogastrostomy after pa ncreaticoduodenectomy.Arch Surg 1997:132(5):296.
[14] Yeo CJ,Cameron JL,Maher MM,et al.A prospective randomized trial o f pancreaticogastrostomy versus pancreaticojejunostomy after pancreraticoduodene ctomy.Ann Surg 1995:22(6):580.
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[15] Sung JP,Steward RD,O'Hara VS,et al.A study of forty-nine consecu tive Whipple reseetion for periampullary adenocarcinoma.Am J Surg 1997:174(10):6.
[16] 彭淑牖，牟一平，江献川等.胰断端空肠浆肌鞘内套入吻合法.中国实用外 科杂志，1996：16(10)：596.
[17] Chew KD,Attiyeh FF.Experience with the Whipple procedure(Pancreat icoduodenectomy)in a university afliated community hospital.Am J Surg 1997:174(3):312.
收稿日期：2000-03-13, 百拇医药
单位：重庆医科大学附属第二医院， 400010
关键词：胰十二指肠切除术；适应证；技术改进
肝胆胰外科杂志000230
【中图分类号】 R657.6+4 【文献标识码】 A 【文章编号】 1007-1957(2000)02-0108-03
胰十二指肠切除术(PD)1912年由Kausch首创。1935年Whipple报告二期施行PD后曾引起很多医师参予此术式改进，包括切除范围，吻合方式及是否切除胆囊等。至40年代末，此术已趋规范化。切除范围为胆囊、胆总管、胰头、十二脂肠、空肠15cm±，部分胃(至少含胃窦)及上述器官附近的淋巴结。
80年代以前，PD的手术死亡率为10%～44%，而五年生存率都≤5%。因此手术声誉不高，甚至 有人认为即使为可切除性胰头癌，短路手术的疗效也比PD好[1]。当时由于外科都提倡短路手术；内科也对可切除病人作胆道置管支撑[2]。
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80年代后PD的手术死亡率已降至≤5%，而五年生存率升至20%。近年更有不少无死亡率或死 亡率接近0(定义为≤2%)的报告。为此PD的声誉大增，广泛开展，随后出现了很多概念上的 改变。对探讨这些变化的原因，反映PD的最新疗效，研究手术领域影响结局的一些变化及展望未来的治疗前景均颇有意义。
1 术前判断能力的改善使不必要的剖腹率明显不降。
胰头癌与壶腹癌有 共同的临床表现 与治疗方式，尽管后者的预后较好，但二者能获长期生存机会的治疗方式均为PD。因此术前 最重要的工作就是判断能否切除，以决定作PD还是作胆道置管(stent)。判断无法切除的依 据为：①肝或远处已转移，包括腹膜种植。②除十二指肠外的邻近器官受侵，包括肠系膜转 移。③大血管受侵、栓塞或被围(encasement),包括肠系膜上动静脉、门静脉，腹腔动脉等 。④胰周广泛的软组织受侵。
以往需剖腹后才宣布肿瘤已无法切除的作法很不可取，导致高达48%的单纯剖腹率。为改善 术前判断曾利用所有先进设备，包括CT、EUS、螺旋CT、MRI及SVA等，研究表明上述检查的 联合应用能提高术前判断的准确性，但因价格昂贵而难以推广。后来探索单项或两项检查联 用的诊断价值，Howard[3]认为螺旋CT最好，虽然判断不能切除的敏感性为63%，但判断能切除的特异性却高达100%。由于胰癌常沿腹腔表面播散和侵袭血管，因此即使联用上述检查有时也难以查获妨碍切除的某些转移。
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近年提倡术前15分钟作高分辨电视腹镜并配合超声作为PD的前奏。Warshaw[4]发现单用腹腔镜已能将CT、MRI，SVA认为可切除者中的25%～30%病人查出肝、腹膜或大网膜转移而改判为不能切除。John[5]40例经腹腔镜剔出14例(35%)；再用腹腔镜超声又剔出10例(25%)以往未能发现的转移。最后14例可切除者术中证实11例能切除；24例不能切除者经活检或剖腹证实23例确实无法切除，其敏感性92%，特异性88%，准确性89%。Strasberg[2]50例平均每人经2.7项检查认为切除者，经腹腔镜发现隐匿性转移11例；腹腔镜超声又剔出11例，最后认为可切除的28例手术结果26例确能切除，使不必要的剖腹率由48%降至9%。
2 手术指征的扩大与无需术中活检
20年前PD原则上只用于恶性肿瘤，且必须有术中病理学证据。为此曾钻研各种活检技术，但最高的准确率也仅85%～90%。例如Witz[6]51例术中冰冻切片(+)者，术后石腊切片仅44例为癌，4例为慢性胰腺炎，3例为假(+)。慢性胰腺炎误作PD者虽然每所医院都在所难免，但却会受到责难。目前已将慢性胰腺炎中有难治性疼痛，胆道梗阻及假囊肿形成者正式列为PD的适应证。理由是慢性炎症与癌肿有时甚难鉴别，目前PD的死亡率很低，PD可作为合理的诊断手段，何况其疗效很好。术后疼痛消失或改善者>90%。以往对胰管扩大的慢性胰腺炎作Puestow手术；胰管不扩大者作胰尾切除的传统治疗方法现已极少采用。
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PD手术适应证扩大后，有些医院很快已使慢性胰腺炎成为PD适 应证的首位，如Castllo[7]在44月内行PD 142例，慢性胰腺炎占29%，胰癌为27.7% ，其余的适应证有囊性肿瘤，内分泌肿瘤、粘液性腺管扩张(ectasia)及管内乳头状瘤等。总计55%为恶性或癌前病变；45%为良性病变。
因此，早年由于PD的高死亡率以并发症率使适应证仅限于恶性肿瘤的情况下，要求活检证据应该是可以理解的。而目前PD的安全性已很高，手术适应证已放宽，已无需顾虑漏诊小肿瘤。因此术中不再作活检也是可以理解的。
3 手术技术改进及其效果
1984年Fortner[8]提出区域性胰切除，认为门脉受累除因肿瘤本身生物行为凶恶外，更多的情况是肿瘤邻近门静脉，扩大切除范围理应提高疗效。但1996年总结56例经验时[9]发现其死亡率与并发症均明显高于PD而疗效并无区别。Sindelin得出同样结论[10]。Stephen[11]1997年报告PD 88例，其中12例切除门静脉，与未切除门静脉的76例相比，并发症率由28%升至42%，死亡率由4%升至25%，但两组的长期生存率却并无区别。
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曾经有人主张全胰切除，其理由为：①胰癌可为多灶性，全胰切除可保证切除的彻底性。②可切除更多有可能受累的胰周淋巴结。③无需作胰肠吻合，无胰瘘危险性。但实际上多灶性胰癌少见，全胰切除并不增加淋巴结切除数，疗效也不比PD好，且术后均有糖尿病，有些还难以控制，因此现已基本上放弃全胰切除。
1978年Traverso及Longmire[ 12]为避免胃切除后倾倒综合征、吻合口溃汤及返流性胃炎，设计了一种保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)，保留胃及近端3～6cm的十二指肠。此术立即受到广泛欢迎。经多年实践发现PPPD虽能防止上述一些并发症，但其本身并发的早期胃排空延迟(DGE)却高达25%～40%。其术后的胃肠道功能与生活质量与PD并无区别。因此对切缘(-)的壶腹癌和良性病变可能是一种合理的术式，但对胰头癌，PPPD是否切除充分迄今仍有争论。
PD手术死亡率降低的同时胰瘘的发生率仍较高，平均为10%。有些低发生率报告(Geer 2%)中腹内脓肿的发生率高达12%，后者实际上也是胰吻合口瘘的另一种表现形式。因些现统一胰瘘的诊断标准，凡术后7天以上仍引流出含淀粉酶液体时即应诊断胰瘘。低胰瘘率对维持PD低死亡率必不可少，对胰残端的处理作各种改进时必须认识到胰肠吻合是一种不寻常的吻合，一端为空腔脏器，另一端为扁形、质脆、胰管偏离中心的实质脏器切缘。难以完成像胃肠道那样满意的吻合。
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现又重新提倡胰胃吻合[13]，认为具有吻合口密闭性好、不接触肠激酶，胰残端离胃最近，不仅容易操作，还能经胃端直接检视吻合口是否满意等优点。近年采用此法者日愈增多，已占PD的30%以上。但最近的报告[14]表明胰胃吻合口瘘的发生率并不比 胰肠吻合低，只是发生后处理简单，经禁食与胃肠减压14天即可控制。
Sung[15]研究新鲜尸检发现胰断端的无数小动脉分支与小胰管为胰瘘的来源，据此设计一种套入式吻合。先在胰残端上下缘深缝一针，再沿残端一圈作褥式扣锁缝合，然后将胰管口粘膜作3、6、9、12点4针贯穿胰腺的全层缝合使其保持开放(PD术后6～52月死亡尸检均证实)，最后与空肠端作两层套入式吻合。此后即再无胰瘘发生。彭淑牖[16]提出捆绑式胰空肠吻合，将空肠近端粘膜切除3cm制成浆肌鞘，胰残端与粘膜缘吻合后用浆肌鞘覆盖，再用粗丝线捆绑，使液体无法在两层面之间流动，据称也不再发生胰漏。近年尚研究用纤维蛋白胶等生物粘合剂直接封填胰断面与吻合口空隙等更简单的方法。这些方法均有待进一步观察。
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4 影响PD疗效的因素及其对策
尽管积极开展PD，胰癌切除率仍<20%， 因些提高早期诊断胰癌的能力当属首要问题。近年开展的肿瘤标志物CA19-9、CA195及CA242 等多指标联合检测可望提高确诊率。K-ras基因诊断也有望提高胰癌的诊断水平
调查影响 预后的各种因素非常重要，1997 Stephen 442例胰癌术后平均生存19月，五年生存率28%。 分析各种影响预后因素后发现只有肿瘤部位与淋巴结情况两项有明显意义，壶腹癌明显优于 其他部位(P<0.0005)，淋巴结阴性者五年生存率35%；阳性者仅9%。与生存率有关的因素尚有切缘阴性、无血管浸润、围手术期输血需要量少、肿瘤较小及附加化、放疗等。
Yeo和Cameron报告70年代的五年生存率为14%，80年代21%，90年代36%。这三个10年的肿瘤大小与淋巴结情况并无区别，有区别的是切缘阳性数不断减少，用血减少，死亡率由30%降至0.9%，附加化、放疗从0升至65%，平均生存月由7.5升至17.5。Fortner认为与五年生存率最相关的是肿瘤大小，<2.5cm直径者为33%，2.5～5.0cm者12%，>5.0cm者为0。Sung认为最影响预后的因素为区域淋巴结受累数，1个胰周淋巴结阳性者无论是否加作化、放疗五年生存率均与淋巴结阴性者相等；而2个以上淋巴结阳性者，无人能生存五年。从上述资料尚不能确定哪些是影响生存的主要因素，仍需继续深入调查。
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20年来PD死亡率直线下降的原因尚未作全面分析，总体医疗水平提高理应为原因之一，包括诊断水平提高，术前分期改进，介入放射、ICU改善、营养支持、并发症处理水平提高等。例如20年前胰肠吻合口瘘系致死性并发症，而目前已很少因此死亡者。
近年有不少作者认为PD死亡率下降的原因其实很简单，就是做得多。从35年来16篇超过100例的英文文献来看，凡大容量PD手术的医院死亡率都很低。Gordon统计马里兰州Hopkins医院271例PD的死亡率仅2.2%；而同一州的其他医院综合的230例，死亡率仍为13.5%。由于前者的疗效好、住院日短、化钱少使其病人愈来愈多。深入分析>100例的报告还发现个人所作的PD成绩最好，单一医院次之，多个医院最差，说明经验最为重要。Chen[17]最近报告一所小医院15年施行的29例PD，死亡率3%，并发症率28%，平均生存21月，五年生存率15%。成绩也不错，其经验即为集中少数人施行PD以浓缩经验。
PD仍是腹部外科最具危险性的一种大手术，需切除很多重要器官，要求技术熟练，遇意外情况时有应变与决策能力。住院医师期间难以累积足够经验以安全熟练地施行PD，为此Sung建议在新鲜尸体上练习此术，最好在死后30分种内施行，此时腹内尚相对温暖，分离组织时仍有活体感。如有条件，这倒是个好办法。
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腹腔镜作PD也有人试过，Gagner和Pomp在1996年作过8例PPPD，结果4例中转开放手术，4例完成，平均耗时9小时，住院31天，两项均长于开放手术。因此大多数认为并无好处，其麻烦地胃肠道重建与并发症已超过了微创手术所带来的好处，况且，尚怀疑其根治性。
作者简介：高根五(1934-)，男，上海人，教授，重庆医科大学第二医院外科专家组组长。研究方向：门脉高压症的外科治疗。
参考文献
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收稿日期：2000-03-13, 百拇医药