急性重症胆管炎手术治疗体会
作者：杨培民
单位：上海市第七人民医院普外科，200120
关键词：急性重症胆管炎；手术时机
肝胆胰外科杂志000225
【中图分类号】 R657.4+5 【文献标识码】 B 【文章编号】 1007-1954(2000)02-0103-02
我科1986年 1月至 1999年 1月共急诊手术治疗急性重症胆管炎(ACST)69例。现就治疗结果分析如下。
1 临床资料
1. 1 一般资料 本组69例均符合 ACST诊断标准 [1] ,其中男 28例，女 41例，年龄 35～82岁，均位年龄 61岁。 60岁以上 43例 ( 62.3%)。病程 15小时至 7天。入院至手术时间为 4-36小时，平均 12小时。均存在 charcot's“三联”征，其中 34例有Reynold's“五联”征。首次胆道手术史 18例，二次 或二次以上胆道手术史 51例。术中纤维胆道镜检查 52例，发现肝外梗阻 33例，单纯肝内 梗阻及肝内外混合型梗阻共 19例( 36.54%)。并发 MOF 12例( 17.4%)。 MOF表现为 ：急性肾功能衰竭 7例，DIC 4例，急性肝功能障碍 4例， ARDS 2例，上消化道应激 性溃疡 2例。
, 百拇医药
1. 2 结果 本组病例均行急诊手术治疗。术后死亡 12例，死 亡率 17.4%，其中伴 MOF死亡 8例。参照ACST分级诊断标准[1]，本组治疗情况如 附表。
附表 ACST分级治疗情况 分级
例数
胆囊切除+
胆总管
胆总管空肠
死亡
胆总管外引流
外引流
Rou-Y内引流
, 百拇医药 1
35
12
19
4
2
17
5
12
1
3
5
5
3
, 百拇医药
4
12
12
8
2 讨论
胆道梗阻伴感染，胆道系统内高压以 及胆血屏障受损是ACST发病的三个主要环节。治疗本病的关键步骤是及时解除胆道梗阻， 降低胆系压力，通畅引流胆汁。急诊手术治疗是最佳选择方案。 ACST病情危重，病人手术耐受性不良，尤其是老年人伴随疾病多，机体耐受力更差。手术治疗的首要任务是挽救生命，故手术方式应力求简捷安全，胆总管外引流术应作为首选术式。但是，胆道外引流术常不能彻底清除病灶，部分病人需再次手术治疗。就泥沙样结石而言，结石的再生与梗阻亦是一大难题。胆道内引流术虽能较好地解决上述问题，但创伤大，手术时间长，对绝大多数病人并不适宜。此外，因病情所限，相当一部分病人术前难以作详尽的胆道系统影像学检查，术中亦因条件所限而不能充分了解病变情况，草率地施行胆道内引流术未必能达到预期的治疗效果，反而使以后的治疗复杂化。 ACST病人急诊行胆道内引流术应严格掌握指征，除了手术耐受性，特别强调是否对胆系病变有无全面仔细的了解。当然，在少数条件成熟的病人，以保证手术安全为前提，急诊胆肠内引流术仍是可取的方法。其他的一些胆道内引流减压方法，如鼻胆道引流，PTCD，胆囊穿刺置管术等，均难以彻底解除梗阻，清除病灶，引流减压的实际效果也不理想，对已确诊的 ACST病人治疗价值有限，不宜作为首选方法。
, 百拇医药
ACST与一般胆道感染不单纯是程度上的差异，一定 意义上，两者存在本质的区别。由胆石症导致的 ACST是良性胆道疾病最主要的死亡原因。 抗感染及综合治疗虽能使部分病人症状减轻或缓解，多数却难以奏效。手术病例的选择及手 术时机的把握仍存在一定分歧。国内外学者关于 ACST风险性的各种预测方法都有一定的局 限性[2，3，4]。ACST分级诊断标准对临床治疗有较高的参考价值。本组资料提示1 ～2级病人手术死亡率仅为1.9%， 3～4级手术死亡率高达 64.7%。延误手术时机是导致 ACST病人死亡的最重要因素。
充分的术前准备，包括重要脏器的功能监测和改 善 ,胆道病变性质的判断，内环境紊乱的纠正，大剂量广谱抗菌素的应用等，可以改善病 人的手术耐受性。一般可以观察6-8小时，若病情稳定并趋于好转，尽量延期或择期手术。 发生 MOF时，对靶器官的功能保护尤为重要，应立即进行，否则将明显影响治疗效果。
高龄 ACST病人，或原有心肺肝肾功能不全，数次胆系手术史者，病情更加危重，为了 增加手术耐受性而过份强调术前准备的重要性，致使病人得不到及时有效的手术治疗，抢救 成功率反而降低。伴发 MOF时手术死亡率虽高，考虑到病人致死性的触发病因是感染，故只 能通过及时的手术治疗，清除感染源，受损的器官功能才有可能发生逆转，最终使病人获得 痊愈。上述情况不应成为手术禁忌症。
, http://www.100md.com
ACST手术治疗效果不佳的原因之一是病灶处置不当。胆道梗阻病因复杂，急诊手术常 难以彻底清除病灶，有些肝内病变甚至通畅引流也难以实施。肝胆管结石引起的梗阻可分为 三种类型：肝外梗阻，肝内梗阻，混合型梗阻。肝外梗阻病变应力争一次手术彻底解决，肝 内病变处理则应尽可能取尽结石，冲洗胆道，通畅引流，对肝内胆管狭窄引起的梗阻要尽可 能使胆道引流管通过狭窄段。并发肝脓肿时，局限于右半肝者以胆道外引流加肝脓肿引流为 主，左半肝脓疡行左肝叶切除加胆道外引流可以作为一种选择[5]。总之，既要防 止遗漏病灶，又不可过份强求肝内病灶的彻底处理。
遗漏肝内病灶是急诊手 术时容易发生的错误。怎样在术中快速简便地了解胆系病变及梗阻是否完全解除，应引起足 够重视。本组资料中，经术中纤维胆道镜检查发现肝内及混合型梗阻比率高达 36.54%。术 中采用的方法有经 T形管胆道造影， B超及胆道镜。 T管造影费时，术中 B超受人员设备 限制，而纤维胆道镜检查快捷安全，图像清晰，熟练者用时 5～10分钟即可全面观察了解 肝内外胆道系统，尚有助于肝内胆管取石及病灶活组织检查，值得推广。
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作者简介：杨培民(1968-)，男，上海市人，副主任医师。
参考文献
[1] 钟大昌，冉瑞图.急性梗阻性化脓性胆管炎的分级诊断和治疗[J].中华外 科杂志，1985，23(9)：513-516。
[2] Cameron JF, Postier RG, Gadaccz TR. Factors affecting morta-lit y in biliary tract surgery[J]. Am J Sury,1981,141:66.
[3] 屠长林,周明.重症急性胆管炎的死亡风险预测[J].中国危重病急救医学 ,1994,6(2):96-99.
[4] 刘欣,崔玉霞.用计算机预测急性梗阻性化脓性胆管炎危险性的研究[J]. 中西医结合实用临床急救,1997,4(12):535-536
[5] 段明.肝切除治疗急性梗阻性化脓性胆管炎并发肝脓肿12例报告[J].中华 普通外科杂志,1998,13(5):292-294.
收稿日期：1999-09-23, 百拇医药
单位：上海市第七人民医院普外科，200120
关键词：急性重症胆管炎；手术时机
肝胆胰外科杂志000225
【中图分类号】 R657.4+5 【文献标识码】 B 【文章编号】 1007-1954(2000)02-0103-02
我科1986年 1月至 1999年 1月共急诊手术治疗急性重症胆管炎(ACST)69例。现就治疗结果分析如下。
1 临床资料
1. 1 一般资料 本组69例均符合 ACST诊断标准 [1] ,其中男 28例，女 41例，年龄 35～82岁，均位年龄 61岁。 60岁以上 43例 ( 62.3%)。病程 15小时至 7天。入院至手术时间为 4-36小时，平均 12小时。均存在 charcot's“三联”征，其中 34例有Reynold's“五联”征。首次胆道手术史 18例，二次 或二次以上胆道手术史 51例。术中纤维胆道镜检查 52例，发现肝外梗阻 33例，单纯肝内 梗阻及肝内外混合型梗阻共 19例( 36.54%)。并发 MOF 12例( 17.4%)。 MOF表现为 ：急性肾功能衰竭 7例，DIC 4例，急性肝功能障碍 4例， ARDS 2例，上消化道应激 性溃疡 2例。
, 百拇医药
1. 2 结果 本组病例均行急诊手术治疗。术后死亡 12例，死 亡率 17.4%，其中伴 MOF死亡 8例。参照ACST分级诊断标准[1]，本组治疗情况如 附表。
附表 ACST分级治疗情况 分级
例数
胆囊切除+
胆总管
胆总管空肠
死亡
胆总管外引流
外引流
Rou-Y内引流
, 百拇医药 1
35
12
19
4
2
17
5
12
1
3
5
5
3
, 百拇医药
4
12
12
8
2 讨论
胆道梗阻伴感染，胆道系统内高压以 及胆血屏障受损是ACST发病的三个主要环节。治疗本病的关键步骤是及时解除胆道梗阻， 降低胆系压力，通畅引流胆汁。急诊手术治疗是最佳选择方案。 ACST病情危重，病人手术耐受性不良，尤其是老年人伴随疾病多，机体耐受力更差。手术治疗的首要任务是挽救生命，故手术方式应力求简捷安全，胆总管外引流术应作为首选术式。但是，胆道外引流术常不能彻底清除病灶，部分病人需再次手术治疗。就泥沙样结石而言，结石的再生与梗阻亦是一大难题。胆道内引流术虽能较好地解决上述问题，但创伤大，手术时间长，对绝大多数病人并不适宜。此外，因病情所限，相当一部分病人术前难以作详尽的胆道系统影像学检查，术中亦因条件所限而不能充分了解病变情况，草率地施行胆道内引流术未必能达到预期的治疗效果，反而使以后的治疗复杂化。 ACST病人急诊行胆道内引流术应严格掌握指征，除了手术耐受性，特别强调是否对胆系病变有无全面仔细的了解。当然，在少数条件成熟的病人，以保证手术安全为前提，急诊胆肠内引流术仍是可取的方法。其他的一些胆道内引流减压方法，如鼻胆道引流，PTCD，胆囊穿刺置管术等，均难以彻底解除梗阻，清除病灶，引流减压的实际效果也不理想，对已确诊的 ACST病人治疗价值有限，不宜作为首选方法。
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ACST与一般胆道感染不单纯是程度上的差异，一定 意义上，两者存在本质的区别。由胆石症导致的 ACST是良性胆道疾病最主要的死亡原因。 抗感染及综合治疗虽能使部分病人症状减轻或缓解，多数却难以奏效。手术病例的选择及手 术时机的把握仍存在一定分歧。国内外学者关于 ACST风险性的各种预测方法都有一定的局 限性[2，3，4]。ACST分级诊断标准对临床治疗有较高的参考价值。本组资料提示1 ～2级病人手术死亡率仅为1.9%， 3～4级手术死亡率高达 64.7%。延误手术时机是导致 ACST病人死亡的最重要因素。
充分的术前准备，包括重要脏器的功能监测和改 善 ,胆道病变性质的判断，内环境紊乱的纠正，大剂量广谱抗菌素的应用等，可以改善病 人的手术耐受性。一般可以观察6-8小时，若病情稳定并趋于好转，尽量延期或择期手术。 发生 MOF时，对靶器官的功能保护尤为重要，应立即进行，否则将明显影响治疗效果。
高龄 ACST病人，或原有心肺肝肾功能不全，数次胆系手术史者，病情更加危重，为了 增加手术耐受性而过份强调术前准备的重要性，致使病人得不到及时有效的手术治疗，抢救 成功率反而降低。伴发 MOF时手术死亡率虽高，考虑到病人致死性的触发病因是感染，故只 能通过及时的手术治疗，清除感染源，受损的器官功能才有可能发生逆转，最终使病人获得 痊愈。上述情况不应成为手术禁忌症。
, http://www.100md.com
ACST手术治疗效果不佳的原因之一是病灶处置不当。胆道梗阻病因复杂，急诊手术常 难以彻底清除病灶，有些肝内病变甚至通畅引流也难以实施。肝胆管结石引起的梗阻可分为 三种类型：肝外梗阻，肝内梗阻，混合型梗阻。肝外梗阻病变应力争一次手术彻底解决，肝 内病变处理则应尽可能取尽结石，冲洗胆道，通畅引流，对肝内胆管狭窄引起的梗阻要尽可 能使胆道引流管通过狭窄段。并发肝脓肿时，局限于右半肝者以胆道外引流加肝脓肿引流为 主，左半肝脓疡行左肝叶切除加胆道外引流可以作为一种选择[5]。总之，既要防 止遗漏病灶，又不可过份强求肝内病灶的彻底处理。
遗漏肝内病灶是急诊手 术时容易发生的错误。怎样在术中快速简便地了解胆系病变及梗阻是否完全解除，应引起足 够重视。本组资料中，经术中纤维胆道镜检查发现肝内及混合型梗阻比率高达 36.54%。术 中采用的方法有经 T形管胆道造影， B超及胆道镜。 T管造影费时，术中 B超受人员设备 限制，而纤维胆道镜检查快捷安全，图像清晰，熟练者用时 5～10分钟即可全面观察了解 肝内外胆道系统，尚有助于肝内胆管取石及病灶活组织检查，值得推广。
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作者简介：杨培民(1968-)，男，上海市人，副主任医师。
参考文献
[1] 钟大昌，冉瑞图.急性梗阻性化脓性胆管炎的分级诊断和治疗[J].中华外 科杂志，1985，23(9)：513-516。
[2] Cameron JF, Postier RG, Gadaccz TR. Factors affecting morta-lit y in biliary tract surgery[J]. Am J Sury,1981,141:66.
[3] 屠长林,周明.重症急性胆管炎的死亡风险预测[J].中国危重病急救医学 ,1994,6(2):96-99.
[4] 刘欣,崔玉霞.用计算机预测急性梗阻性化脓性胆管炎危险性的研究[J]. 中西医结合实用临床急救,1997,4(12):535-536
[5] 段明.肝切除治疗急性梗阻性化脓性胆管炎并发肝脓肿12例报告[J].中华 普通外科杂志,1998,13(5):292-294.
收稿日期：1999-09-23, 百拇医药