全麻复合硬膜外麻醉用于老年胆道手术
作者：余微萍 徐旭仲 毛毅 苏尔瞻
单位：余微萍 徐旭仲 毛毅 苏尔瞻(浙江温州医学院附属二院麻醉科, 325027)
关键词：全麻；硬膜外麻醉；复合；老年；胆道手术
肝胆胰外科杂志000224 【中图分类号】 【文献标识码】 B 【文章编号】 1007-1954(2000)02-0102-02
老年人存在或潜在重要脏器功能不全，手术耐受力差，围术期合并症多，胆道手术患者肝功能降低，导致麻醉药代谢缓慢，这些因素使得老年患者胆道手术的麻醉变得相对困难。我院自1994年至1999年老年患者胆道手术应用全麻复合硬膜外麻醉112例，取得良好的效果，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共112例，男54例，女58例；年龄65～85岁，平均6 9岁。ASAⅠ～Ⅲ级；手术包括单纯胆囊切除术46例，胆囊切除加胆总管探查术66例；其中急诊手术28例，择期手术84例。术前合并高血压28例，心电图异常44例(表现为窦缓4例、房室传导阻滞2例、左室高电压20例、ST段改变8例、室性早搏6例、右束支和左前分支传导阻滞4例)，肝功能异常50例，糖尿病8例，慢支、肺气肿8例。
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1.2 麻醉方法 麻醉前给予安定10mg、阿托品0.5mg。麻醉全部选择全 麻复合硬膜外麻醉。入室后先行胸8～胸9椎间隙硬膜外穿刺、置管，平卧后注入0.25%布比卡因10ml，测定麻醉平面。全麻诱导用药为安定5～10mg，异丙酚1.5～2mg/ kg，潘库溴铵0.1mg/ kg，芬太尼0.2 mg。行气管插管，机械通气。术中吸入50%氧化亚氮和0.2～0.5%异氟醚维持全麻，每隔60分经硬膜外导管注入0.25%布比卡因5～10ml维持硬膜外麻醉，间歇静注潘库溴铵维持肌松。缝合腹膜时停吸入麻醉药，并开大氧流量5L/min以利全麻药排出。术毕待清醒、吸空气SpO2> 90%以上拔管，送麻醉后监护室。
1.3 麻醉监测和处理 在手术期间常规监测心电图、经皮血氧饱和度(SpO2)和无创血压。术中血 压下降值超过基础压的30%或低于10.6kPa时，认为是低血压，用麻黄素15mg静注处理。心率低于50bpm时，用阿托品0.25～0.5mg处理，糖尿病病人术前和术中每隔1小时测定血糖，并给予极化液500 ml，如血糖大于10mmol/L，胰岛素：葡萄糖按1U：2～3g给予，如血糖小于10mmol/L，按1U:4g给予。肝功能异常患者麻醉前静注维生素K 10mg，其中20例患者术中还给予抑肽酶50～100万 。随机抽取16例择期胆道手术非糖尿病患者桡动脉血做血糖和血气分析。麻醉前后指标比较采用配对t检验。
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1.4 结果
1.4.1 术中低血压56例(50%)，均为全麻诱导后出现，经麻黄素处理1次后均迅速恢复 。窦性心动过缓15例，但心率均大于50bpm，未予处理。
1.4.2 麻醉前后动脉血气变化见附表。
附表 麻醉前后血糖、血气分析变化(
±s,n=1 6)
麻醉前
术中1小时
拔管后5分
血糖(mmol/L)
5.5±1.0
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5.0±1.1
5.7±1.3
pH
7.40±0.05
7.45±0.07
7.32±0.05**
PO2(kPa)
12.1±1.3
25.0±6.2**
11.9±2.5
PCO2(kPa)
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5.5±0.7
4.7±0.9**
5.6±0.7
BE(mmol/L)
-1.2±2.1
-2.8±1.9*
-4.7±3.9**
与麻醉前比较，* P <0.05，** P<0.01
1.4.3 拔管时间和术后并发症：术毕至清醒气管拔管时间为16±6分。在麻醉监护室，出现SpO2< 94%22例，经吸入30%氧气治疗后SpO2> 94%。出现窦性心动过缓32例，其中30例心率大于50bpm，未予处理，2例低于50bpm，用阿托品处理无好转，给麻黄素15mg，心率升高并稳定在60bpm以上。术后并发咳嗽37例，创口感染1例。无肺部感染、高血压危象和褥疮等并发症，无死亡病例。
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2 讨论
老年人植物神经功能衰退，呼吸、循环系统的储备功能下降，药物的生物转化和消除速率降低，对药物的反应性增强，作用时间延长。本组84%的患者术前合并有心、肺、肝等重要脏器疾病，手术作为应激源将加重机体的应激反应，易导致严重并发症，而与手术相适应的麻醉可明显减轻这种反应。单纯硬膜外麻醉并不能阻滞脊神经以外的其它传导通路，麻醉并不完善，并且存在发生胆-心反射的威胁，因此现在已较少单独应用于胆道手术。而单纯全麻用于老年人由于麻醉药用量教大，易造成术后苏醒延迟和拔管后呼吸抑制。另外，易引起插管期和拔管期血压明显升高，对高血压、冠心病病人不利。而全麻复合硬膜外麻醉使脊神经这一疼痛主要传入途径被阻断，大大减弱了疼痛刺激的传入量，使得全麻药用量明显减少。该麻醉技术还有应激反应轻、血流动力学波动小和血糖容易控制等优点[1，2]，用于老年患者胆道手术可 发挥出很好的优越性。避免了单纯硬膜外麻醉和单纯全麻的缺点。
我们应用全麻复合硬膜外麻醉低血压发生率为50%，这种低血压均发生于全麻诱导后，可能与硬膜外麻醉使交感神经兴奋性下降，全麻药抑制心肌和心血管调节中枢、术前容量不足有关。孙学山[3] 报道在硬膜外麻醉下行老年 人胆道手术51例，发生低血压40例，占80%，明显高于本组，这可能由于本组所用的硬膜外麻醉局麻药浓度和剂量明显低，对血流动力学影响较轻之故。
, 百拇医药
老年患者胆道手术全麻复合硬膜外麻醉术中血糖稳定，在拔管期pH和BE轻度降低，这种轻度代谢性酸中毒可能与禁食、容量不足、能量供应不足和苏醒期病人寒颤、氧耗增加有关，提示术中应补足容量、适当的输糖以供给能量。
老年胆道手术患者全麻后常并发呼吸抑制、苏醒延迟、肺部感染和酸碱平衡失调等并发症，杨立群等[4] 报道异丙酚-异氟醚复合麻醉术后苏醒延迟发生率为6.8%。临床上一般认为苏醒延迟常见于老年人[5] ，我们该组病例均无苏醒延迟和呼吸抑制发生，术毕清醒拔管时间与孙继领 报道的相似，明显早于单纯全麻，显示出该麻醉技术的优越性。全麻插管易导致术后咳嗽、咳痰，术后硬膜外镇痛明显减轻疼痛，使咳嗽、咳痰和翻身变得容易，有效地减少了肺炎和肺不张的发生。同时，血压和血糖稳定，有利于高血压、冠心病和糖尿病病人的术后恢复。
作者简介：余微萍(1967-)，女，浙江乐清人，主治医师。
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参考文献
[1] 徐旭仲,杨拔贤,张信良. 胃癌根治术中不同麻醉法对葡萄糖代谢和糖相关激 素的影响[J].中华麻醉学杂志,1997,17(4):222.
[2] 徐旭仲,苏尔瞻,余微萍,等.不同麻醉法对肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、皮 质醇水平的影响[J].中华麻醉学杂志,1995,15(4):546.
[3] 孙学山.51例老年胆囊切除术的麻醉处理[J].临床医学, 1996,16(2):20 .
[4] 杨立群.异丙酚的临床Ⅳ期研究结果[J].国外医学麻醉与复苏分册,1995,1 6(6):327.
[5] 曾因明,应诗达,杭燕南主编.麻醉科手册[M].上海:上海科学技术出版社,1 998.596.
[6] 孙继领,李建化,高小环,等.复合麻醉用于高危老年病人腹部手术[J].临床 麻醉学杂志,1997,13(3):184.
收稿日期：1999-09-23, http://www.100md.com
单位：余微萍 徐旭仲 毛毅 苏尔瞻(浙江温州医学院附属二院麻醉科, 325027)
关键词：全麻；硬膜外麻醉；复合；老年；胆道手术
肝胆胰外科杂志000224 【中图分类号】 【文献标识码】 B 【文章编号】 1007-1954(2000)02-0102-02
老年人存在或潜在重要脏器功能不全，手术耐受力差，围术期合并症多，胆道手术患者肝功能降低，导致麻醉药代谢缓慢，这些因素使得老年患者胆道手术的麻醉变得相对困难。我院自1994年至1999年老年患者胆道手术应用全麻复合硬膜外麻醉112例，取得良好的效果，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共112例，男54例，女58例；年龄65～85岁，平均6 9岁。ASAⅠ～Ⅲ级；手术包括单纯胆囊切除术46例，胆囊切除加胆总管探查术66例；其中急诊手术28例，择期手术84例。术前合并高血压28例，心电图异常44例(表现为窦缓4例、房室传导阻滞2例、左室高电压20例、ST段改变8例、室性早搏6例、右束支和左前分支传导阻滞4例)，肝功能异常50例，糖尿病8例，慢支、肺气肿8例。
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1.2 麻醉方法 麻醉前给予安定10mg、阿托品0.5mg。麻醉全部选择全 麻复合硬膜外麻醉。入室后先行胸8～胸9椎间隙硬膜外穿刺、置管，平卧后注入0.25%布比卡因10ml，测定麻醉平面。全麻诱导用药为安定5～10mg，异丙酚1.5～2mg/ kg，潘库溴铵0.1mg/ kg，芬太尼0.2 mg。行气管插管，机械通气。术中吸入50%氧化亚氮和0.2～0.5%异氟醚维持全麻，每隔60分经硬膜外导管注入0.25%布比卡因5～10ml维持硬膜外麻醉，间歇静注潘库溴铵维持肌松。缝合腹膜时停吸入麻醉药，并开大氧流量5L/min以利全麻药排出。术毕待清醒、吸空气SpO2> 90%以上拔管，送麻醉后监护室。
1.3 麻醉监测和处理 在手术期间常规监测心电图、经皮血氧饱和度(SpO2)和无创血压。术中血 压下降值超过基础压的30%或低于10.6kPa时，认为是低血压，用麻黄素15mg静注处理。心率低于50bpm时，用阿托品0.25～0.5mg处理，糖尿病病人术前和术中每隔1小时测定血糖，并给予极化液500 ml，如血糖大于10mmol/L，胰岛素：葡萄糖按1U：2～3g给予，如血糖小于10mmol/L，按1U:4g给予。肝功能异常患者麻醉前静注维生素K 10mg，其中20例患者术中还给予抑肽酶50～100万 。随机抽取16例择期胆道手术非糖尿病患者桡动脉血做血糖和血气分析。麻醉前后指标比较采用配对t检验。
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1.4 结果
1.4.1 术中低血压56例(50%)，均为全麻诱导后出现，经麻黄素处理1次后均迅速恢复 。窦性心动过缓15例，但心率均大于50bpm，未予处理。
1.4.2 麻醉前后动脉血气变化见附表。
附表 麻醉前后血糖、血气分析变化(
±s,n=1 6)麻醉前
术中1小时
拔管后5分
血糖(mmol/L)
5.5±1.0
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5.0±1.1
5.7±1.3
pH
7.40±0.05
7.45±0.07
7.32±0.05**
PO2(kPa)
12.1±1.3
25.0±6.2**
11.9±2.5
PCO2(kPa)
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5.5±0.7
4.7±0.9**
5.6±0.7
BE(mmol/L)
-1.2±2.1
-2.8±1.9*
-4.7±3.9**
与麻醉前比较，* P <0.05，** P<0.01
1.4.3 拔管时间和术后并发症：术毕至清醒气管拔管时间为16±6分。在麻醉监护室，出现SpO2< 94%22例，经吸入30%氧气治疗后SpO2> 94%。出现窦性心动过缓32例，其中30例心率大于50bpm，未予处理，2例低于50bpm，用阿托品处理无好转，给麻黄素15mg，心率升高并稳定在60bpm以上。术后并发咳嗽37例，创口感染1例。无肺部感染、高血压危象和褥疮等并发症，无死亡病例。
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2 讨论
老年人植物神经功能衰退，呼吸、循环系统的储备功能下降，药物的生物转化和消除速率降低，对药物的反应性增强，作用时间延长。本组84%的患者术前合并有心、肺、肝等重要脏器疾病，手术作为应激源将加重机体的应激反应，易导致严重并发症，而与手术相适应的麻醉可明显减轻这种反应。单纯硬膜外麻醉并不能阻滞脊神经以外的其它传导通路，麻醉并不完善，并且存在发生胆-心反射的威胁，因此现在已较少单独应用于胆道手术。而单纯全麻用于老年人由于麻醉药用量教大，易造成术后苏醒延迟和拔管后呼吸抑制。另外，易引起插管期和拔管期血压明显升高，对高血压、冠心病病人不利。而全麻复合硬膜外麻醉使脊神经这一疼痛主要传入途径被阻断，大大减弱了疼痛刺激的传入量，使得全麻药用量明显减少。该麻醉技术还有应激反应轻、血流动力学波动小和血糖容易控制等优点[1，2]，用于老年患者胆道手术可 发挥出很好的优越性。避免了单纯硬膜外麻醉和单纯全麻的缺点。
我们应用全麻复合硬膜外麻醉低血压发生率为50%，这种低血压均发生于全麻诱导后，可能与硬膜外麻醉使交感神经兴奋性下降，全麻药抑制心肌和心血管调节中枢、术前容量不足有关。孙学山[3] 报道在硬膜外麻醉下行老年 人胆道手术51例，发生低血压40例，占80%，明显高于本组，这可能由于本组所用的硬膜外麻醉局麻药浓度和剂量明显低，对血流动力学影响较轻之故。
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老年患者胆道手术全麻复合硬膜外麻醉术中血糖稳定，在拔管期pH和BE轻度降低，这种轻度代谢性酸中毒可能与禁食、容量不足、能量供应不足和苏醒期病人寒颤、氧耗增加有关，提示术中应补足容量、适当的输糖以供给能量。
老年胆道手术患者全麻后常并发呼吸抑制、苏醒延迟、肺部感染和酸碱平衡失调等并发症，杨立群等[4] 报道异丙酚-异氟醚复合麻醉术后苏醒延迟发生率为6.8%。临床上一般认为苏醒延迟常见于老年人[5] ，我们该组病例均无苏醒延迟和呼吸抑制发生，术毕清醒拔管时间与孙继领 报道的相似，明显早于单纯全麻，显示出该麻醉技术的优越性。全麻插管易导致术后咳嗽、咳痰，术后硬膜外镇痛明显减轻疼痛，使咳嗽、咳痰和翻身变得容易，有效地减少了肺炎和肺不张的发生。同时，血压和血糖稳定，有利于高血压、冠心病和糖尿病病人的术后恢复。
作者简介：余微萍(1967-)，女，浙江乐清人，主治医师。
, 百拇医药
参考文献
[1] 徐旭仲,杨拔贤,张信良. 胃癌根治术中不同麻醉法对葡萄糖代谢和糖相关激 素的影响[J].中华麻醉学杂志,1997,17(4):222.
[2] 徐旭仲,苏尔瞻,余微萍,等.不同麻醉法对肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、皮 质醇水平的影响[J].中华麻醉学杂志,1995,15(4):546.
[3] 孙学山.51例老年胆囊切除术的麻醉处理[J].临床医学, 1996,16(2):20 .
[4] 杨立群.异丙酚的临床Ⅳ期研究结果[J].国外医学麻醉与复苏分册,1995,1 6(6):327.
[5] 曾因明,应诗达,杭燕南主编.麻醉科手册[M].上海:上海科学技术出版社,1 998.596.
[6] 孙继领,李建化,高小环,等.复合麻醉用于高危老年病人腹部手术[J].临床 麻醉学杂志,1997,13(3):184.
收稿日期：1999-09-23, http://www.100md.com