伴有合并伤的胰腺损伤的诊治
作者：陈笑雷 周蒙滔
单位：浙江温州医学院附属一院普外科，325000
关键词：胰腺损伤；合并伤；诊断；治疗
肝胆胰外科杂志000222
【中图分类号】 R657.5 【文献标识码】 B 【文章编号】 1007-1954(2000)02-0100-01
胰腺损伤往往伴有其他脏器伤，处理颇为复杂。我院自1992年7月至1999年7月共收治胰腺损伤23例，其中合并其他脏器损伤15例，现就其诊治经验报告如下。
1 临床资料
本组男 10例、女5例，年龄 9～60岁。损伤情况：车祸伤7例，并发脾破裂4例、肠系膜上静脉破裂 2例、十二指肠破裂损伤 1例；坠落伤合并脾破裂3例；刀刺伤合并肝破裂2例，其中 1例尚有胃和下腔静脉的破裂伤；棍伤 2例，合并脾破裂、十二 指肠破裂各 1例；挤压伤合并脾破裂 1例。胰腺损伤部位：胰头部 6例次、胰颈部 1例 次、胰体部 3例次、胰尾部 10例次。治疗情况：本组 15例均行手术治疗，手术方式： ①胰腺清创、止血、缝合、引流，加肝、胃破裂修补和(或)脾破裂切除术 10例；②胰腺 远断端连同脾切除，近残端和空肠行 Roux-Y式吻合 1例；③合并十二指肠损伤的 两例行胰腺创面缝合外，再行十二指肠穿孔修补、腹腔引流术；④2例合并肠系膜上静脉 破裂，1例合并下腔静脉破裂者均行修补术。本组无死亡病例。
, 百拇医药
2 讨论
2.1关于诊断 胰腺位置深在，外伤时往往并发其他脏器的损伤，如脾破裂、大血管损伤。合并有其他脏器损伤的胰腺外伤术前诊断较困难，这时胰外伤多在手术时才发现。临床大多以并发症的表现为主。这种胰腺外伤的患者往往来不及作更多的检查而急需剖腹探查，术中才发现胰腺外伤。术中如发现脾破裂，大多有胰体、尾部的损伤；而十二指肠的损伤往往有胰头部的损伤。因此，对术中下列情况者应高度怀疑胰腺外伤的可能：①胰腺邻近脏器的损伤或肠系膜的水肿、血肿及局部胆汁黄染、积气；②小网膜、胰周的血肿；③网膜或肠系膜有皂化斑；④术中发现腹腔内出血但探查无阳性发现。这时应游离结肠肝曲及 胃结肠韧带充分显露胰腺的前面，若发现胰腺包膜下有血肿，应清除血肿明确损伤程度；若发现胰头部损伤或十二指肠旁血肿、胆汁染色 、积气等，则应作Kocher氏切口仔细探查 十二指肠和胰头。胰腺探查特别要注意判断有无胰管损伤，因为胰管损伤是处理正确的关键。大多数胰腺损伤经充分的显露能明确诊断，必要时可经胆囊或 Vater 氏壶腹插管行 胆胰管造影或在胰尾部注入美蓝及术中行B超检查等方法帮助诊断。
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2.2 关于治疗 胰腺外伤伴有大血管、肝脾破裂者应急行剖腹手术，进腹 后迅速控制活动 性出血，修补大血管、肝脾破裂修补或切除脾脏。胰头颈部的损伤除了可能合并十二指肠损 伤外，有时可能合并大静脉的损伤，这一类患者的处理颇为棘手。而胰体尾的损伤往往合并 脾破裂，手术处理的关键在脾脏，如切除脾脏可连同胰体尾部一并切除、近残端关闭；亦可 行保留脾脏的胰体尾切除术。胰腺本身的处理力求简单易行，治疗方式取决于外伤的程度及 合并伤的情况。 Lucas[2]将胰腺外伤分为四度：Ⅰ度胰腺外伤：主要是胰腺实质水肿，被 膜及主胰管完整。Ⅱ度胰腺外伤：为被膜和实质部分损伤，主胰管完整。Ⅲ度胰腺外伤：为 胰腺实质严重损伤合并部分或全部主胰管断裂。Ⅳ度胰腺外伤：为严重的胰实质损伤合并十 二指肠损伤。Ⅰ度损伤以行保守治疗为主，包括①胰腺休息，如禁食，胃肠减压等；②胰酶 抑制，应用善德定或施他宁抑制胰腺的分泌；③营养支持；④预防感染，抗生素应应用易透过胰血屏障的药物，如来立信，泰能等。Ⅱ度损伤:可以保守治疗，但需在影象学密切动态观察下进行。如果胰周渗液不断增加则需手术治疗。对轻度挫伤，仅做引流即可；中重度损伤或胰小管断裂，应彻底清除坏死组织，“ 8”字缝合胰腺组织后充分引流。Ⅲ度损伤：这是手术的绝对指征。剖腹探查如发现主胰管部分或全部断裂，位置在胰头部可行主胰管吻合加支撑引流或胰两断端和空肠行 Roux-Y 式吻合。而体尾部的主胰管损伤可行近端主胰管缝闭，胰体尾的切除或与空肠 Roux-Y 式吻合。Ⅳ度损伤：过去大多采用 胰头十二指肠切除或十二指肠憩室化的处理，这种手术方式创伤过大，现大多被摒弃[ 2]。目前较多采用的是“改良十二指肠憩室化”手术，即将传统的“十二指肠憩室化”术要切除的胃部分不再切除，改为胃腔内的肠线缝合幽门，暂时给予关闭，使患者能平稳地渡过重损伤的急性期。
作者简介：陈笑雷(1966-)，男，浙江平阳人，副主任医师。
参考文献
[1] Lucas CE. Diagnosis and Treatment of pancreatic and duodenal injury. Surg Clin North Am, 19 77 , 57 : 49.
[2] 卢业懋，王竹平.胰腺外伤52例临床分析.腹部外科杂志， 19 95 ； 8 (2)： 71.
收稿日期：1999-09-23, http://www.100md.com
单位：浙江温州医学院附属一院普外科，325000
关键词：胰腺损伤；合并伤；诊断；治疗
肝胆胰外科杂志000222
【中图分类号】 R657.5 【文献标识码】 B 【文章编号】 1007-1954(2000)02-0100-01
胰腺损伤往往伴有其他脏器伤，处理颇为复杂。我院自1992年7月至1999年7月共收治胰腺损伤23例，其中合并其他脏器损伤15例，现就其诊治经验报告如下。
1 临床资料
本组男 10例、女5例，年龄 9～60岁。损伤情况：车祸伤7例，并发脾破裂4例、肠系膜上静脉破裂 2例、十二指肠破裂损伤 1例；坠落伤合并脾破裂3例；刀刺伤合并肝破裂2例，其中 1例尚有胃和下腔静脉的破裂伤；棍伤 2例，合并脾破裂、十二 指肠破裂各 1例；挤压伤合并脾破裂 1例。胰腺损伤部位：胰头部 6例次、胰颈部 1例 次、胰体部 3例次、胰尾部 10例次。治疗情况：本组 15例均行手术治疗，手术方式： ①胰腺清创、止血、缝合、引流，加肝、胃破裂修补和(或)脾破裂切除术 10例；②胰腺 远断端连同脾切除，近残端和空肠行 Roux-Y式吻合 1例；③合并十二指肠损伤的 两例行胰腺创面缝合外，再行十二指肠穿孔修补、腹腔引流术；④2例合并肠系膜上静脉 破裂，1例合并下腔静脉破裂者均行修补术。本组无死亡病例。
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2 讨论
2.1关于诊断 胰腺位置深在，外伤时往往并发其他脏器的损伤，如脾破裂、大血管损伤。合并有其他脏器损伤的胰腺外伤术前诊断较困难，这时胰外伤多在手术时才发现。临床大多以并发症的表现为主。这种胰腺外伤的患者往往来不及作更多的检查而急需剖腹探查，术中才发现胰腺外伤。术中如发现脾破裂，大多有胰体、尾部的损伤；而十二指肠的损伤往往有胰头部的损伤。因此，对术中下列情况者应高度怀疑胰腺外伤的可能：①胰腺邻近脏器的损伤或肠系膜的水肿、血肿及局部胆汁黄染、积气；②小网膜、胰周的血肿；③网膜或肠系膜有皂化斑；④术中发现腹腔内出血但探查无阳性发现。这时应游离结肠肝曲及 胃结肠韧带充分显露胰腺的前面，若发现胰腺包膜下有血肿，应清除血肿明确损伤程度；若发现胰头部损伤或十二指肠旁血肿、胆汁染色 、积气等，则应作Kocher氏切口仔细探查 十二指肠和胰头。胰腺探查特别要注意判断有无胰管损伤，因为胰管损伤是处理正确的关键。大多数胰腺损伤经充分的显露能明确诊断，必要时可经胆囊或 Vater 氏壶腹插管行 胆胰管造影或在胰尾部注入美蓝及术中行B超检查等方法帮助诊断。
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2.2 关于治疗 胰腺外伤伴有大血管、肝脾破裂者应急行剖腹手术，进腹 后迅速控制活动 性出血，修补大血管、肝脾破裂修补或切除脾脏。胰头颈部的损伤除了可能合并十二指肠损 伤外，有时可能合并大静脉的损伤，这一类患者的处理颇为棘手。而胰体尾的损伤往往合并 脾破裂，手术处理的关键在脾脏，如切除脾脏可连同胰体尾部一并切除、近残端关闭；亦可 行保留脾脏的胰体尾切除术。胰腺本身的处理力求简单易行，治疗方式取决于外伤的程度及 合并伤的情况。 Lucas[2]将胰腺外伤分为四度：Ⅰ度胰腺外伤：主要是胰腺实质水肿，被 膜及主胰管完整。Ⅱ度胰腺外伤：为被膜和实质部分损伤，主胰管完整。Ⅲ度胰腺外伤：为 胰腺实质严重损伤合并部分或全部主胰管断裂。Ⅳ度胰腺外伤：为严重的胰实质损伤合并十 二指肠损伤。Ⅰ度损伤以行保守治疗为主，包括①胰腺休息，如禁食，胃肠减压等；②胰酶 抑制，应用善德定或施他宁抑制胰腺的分泌；③营养支持；④预防感染，抗生素应应用易透过胰血屏障的药物，如来立信，泰能等。Ⅱ度损伤:可以保守治疗，但需在影象学密切动态观察下进行。如果胰周渗液不断增加则需手术治疗。对轻度挫伤，仅做引流即可；中重度损伤或胰小管断裂，应彻底清除坏死组织，“ 8”字缝合胰腺组织后充分引流。Ⅲ度损伤：这是手术的绝对指征。剖腹探查如发现主胰管部分或全部断裂，位置在胰头部可行主胰管吻合加支撑引流或胰两断端和空肠行 Roux-Y 式吻合。而体尾部的主胰管损伤可行近端主胰管缝闭，胰体尾的切除或与空肠 Roux-Y 式吻合。Ⅳ度损伤：过去大多采用 胰头十二指肠切除或十二指肠憩室化的处理，这种手术方式创伤过大，现大多被摒弃[ 2]。目前较多采用的是“改良十二指肠憩室化”手术，即将传统的“十二指肠憩室化”术要切除的胃部分不再切除，改为胃腔内的肠线缝合幽门，暂时给予关闭，使患者能平稳地渡过重损伤的急性期。
作者简介：陈笑雷(1966-)，男，浙江平阳人，副主任医师。
参考文献
[1] Lucas CE. Diagnosis and Treatment of pancreatic and duodenal injury. Surg Clin North Am, 19 77 , 57 : 49.
[2] 卢业懋，王竹平.胰腺外伤52例临床分析.腹部外科杂志， 19 95 ； 8 (2)： 71.
收稿日期：1999-09-23, http://www.100md.com