重症急性胰腺炎外科治疗探讨
作者：江旺祥 王平清
单位：武汉市第十二医院外科， 430074
关键词：胰腺炎；手术；综合治疗
肝胆胰外科杂志000221
【中图分类号】 R657.5 【文献标识码】 B 【文章编号】 1007-1954(2000)02-0098-02
重症急性胰腺炎(SAP)是普外临床 上较多 见的急腹症，治疗效果不尽满意，治疗方法仍处于探索之中。我们总结了我院1988年1月至1 999年2月收治的17例SAP的治疗效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组17例，男11例， 女6 例，年龄23～62岁，平均年龄29.3岁，均经临床表现，实验室检查及B超或CT特检明确诊断 ，符合重症急性胰腺炎的诊断标准。发病原因：胆源性8例，酗酒暴食7例，不明原因2例。临床表现为剧烈的腹部及腰背部疼痛不同程度的腹胀及恶心呕吐。体格检查有不同程度和范围的腹膜刺激症状，体温高于38.5℃，脉膊大于100次/分，呼吸大于35次/分。血尿淀粉酶超过正常值。B超或CT检查示胰腺增长，胰周暗区和腹腔积液。合并器官功能衰竭7例，其中循环衰竭4例次，肾功能衰竭2例次，ARDS 1例次，肠功能衰竭1例次。手术见胰腺局灶型坏死8例，广泛融合型坏死4例，肠系膜及后腹膜不同程度水肿及皂化点，腹腔大量血性腹水。5例标本送病理检查，均证实坏死性胰腺炎之诊断。
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1.2 治疗及结果 本组17例，治愈14例，死亡3例，死亡率17.6%。保守治疗6例，重症Ⅰ级4例，3例治愈，1例病情加重，出现循环衰竭中转手术治愈。重症Ⅱ级2例、因故拒绝手术均死亡。保守治疗主要方法是在严密监测脏器功能的前提下补充血容量，纠正水电解质失衡，持续胃肠减压，禁食，使用施他宁或善得定抑制胰腺分泌，完全胃肠外营养、抗感染，口服中药导泻保持大便通畅。手术治疗17例(不包括保守治疗中转手术1例)，重症Ⅰ级6例，均治愈，重症Ⅱ级5例，1例死亡，死亡原因为多器官功能衰竭，并发胰瘘，切口裂开感染各1例。手术方式为胰腺被膜充分切开、清除容易清除的胰腺坏死组织，胰周及腹腔冲洗，胰周水平留置引流管，沿胰腺纵轴方向从两侧腹引出。胆源性胰腺炎行胆囊或胆管造瘘。术后持续胰周腹腔灌洗。
2 讨论
2.1 两种治疗方法疗效评价 SAP是临床上危重 症之一，发病凶险，表现复杂，变化快，病程进展迅猛，容易引起多器官功能衰竭，在诊疗 水平日益提高的今天，仍保持相当高的病死率和并发症发生率。SAP的疗效取决 于两点，其一是就诊时病情的轻重和病程的长短，其二是治疗方案的选择。后者长期困扰着 普外科医师，争论颇多，焦点集中于早期手术还是尽可能保守治疗[1，2]。根据我 们的病例资料和临床体会，作者认为保守治疗与手术为主的综合治疗二者很难简单选择取舍 ，应当结合病人的症状、体征和病情发展过程的变化，合理将二者结合起来。不宜过于强调 前者或推崇后者。本组保守治疗6例中，重症Ⅰ级4例、3例治愈，另1例因症状、体征加重而 中转手术治愈。重症Ⅱ级2例拒绝手术均死亡；手术为主综合治疗11例中，重症Ⅰ级6例，重 症Ⅱ级5例，除1例重症Ⅱ级患者死亡外，均获得治愈。本组资料还显示对SAP Ⅰ级患者。无 论是保守治疗还是手术治疗，效果都比较满意，而Ⅱ级患者手术治疗效果优于保守治疗。
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2.2 手术治疗地位 虽然有部分SAP患者经保守治疗而愈，但是由于SAP伴 有多种酶和生物活性物质释放，激活单核巨噬细胞产生多种炎性介质及细胞因子[3] 。这些有害物质的大量释放和吸收可引起休克、急性肾功能衰竭，ARDS等并发症。尤其是肿瘤坏死因子(TNF)是引起器官损伤的主要因素，与病情的严重程度和病死率密切相关。因而清除坏死组织，防止TNF和其它因子的产生和吸收实为必要。在胰腺炎的病理发展过程中，因肠道粘膜屏障功能受损，肠内细菌移位可继发感染，胰腺感染和脓肿一旦发生，不仅加快胰腺炎的病程，而且加剧胰腺炎的病情，使SAP保守治疗很难控制。故以清除坏死 组织、引流酶性渗液、减少炎性介质的吸收为目的的手术治疗仍然在SAP的治疗中占有重要 地位。
2.3 手术时机和适应征 由于SAP的病理改变和实际病情并非完全一致， 手术时机较难掌握。有人主张有感染和并发症者行手术治疗[4]。但是早期胰腺感染诊断很困难。最近提出的CT引导下细针穿刺细菌学检查虽是可靠方法，但操作复杂，有一定的损伤，且价格昂贵，普遍应用很难推广。尤其在基层医院。何况SAP一旦并发某一器官功能衰竭，随之而来的将是多器官功能衰竭(MOF)。所以我们主张对SAPⅡ级患者宜尽早手术，防止MOF发生。出现MOF再行手术治疗则为时已晚。本组1例合并MOF患者，虽径积极手术治疗，也未能阻止病情发展，最终死亡。对于SAP的手术指征，根据本组资料，我们的意见是：①凡SAPⅡ级患者应早行手术。以防止序惯性的MOF发生。尤其是老年病人，代偿功能差、抵抗力低下者。②凡SAPⅠ级患者经积极保守治疗，病情恶化者，宜及时中转手术治疗。至于SAPⅠ级则尽可能行保守治疗。无论采用何种治疗措施，防止SAP Ⅰ级向Ⅱ级转化是降低死亡率和并发症发生率的关键。
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2.4 手术方式 SAP手术方式很多，如规则胰腺切除术、坏死组织清除并单纯胰腺引流术、经后腰腹膜后引流术等。我们认为SAP手术应遵循创伤小、疗效可靠、并发症少的简便快捷的原则。因为这类患者大都病情危重，长时间复杂的麻醉和手术无疑会加快病程进展，加重损伤机体免疫力。 我们的方法充分切开了胰腺被膜，虽不能阻止胰腺坏死，但能使胰腺减压，改善了胰腺微循环；清除易于清除的坏死组织，不作彻底清除，不松解游离头部和胰床，避免了损伤胰腺营养血管；术中反复胰周及腹腔冲洗，有利于清理腹腔酶性渗液和坏死组织；胰周沿胰腺纵轴方向水平置管，建立了有效的引流途径；术后胰周腹腔持续灌洗，稀释了毒性物质浓度，既防止引流管堵塞，保持引流通畅，又可继续排出腹腔酶性渗液和坏死组织，减少吸收。本法对机体干扰少，效果确切，可减少再次手术机会。
2.5 综合治疗可提高疗效 由于急性胰腺炎具有渐进性和并存性的病理特征，手术不能中断胰腺炎的病理进程，术后抑制胰腺分泌和保持引流通畅一样重要，都是手术成功的重要保证。 我们对所有接受手术治疗的SAP患者术后均采用严密的保守治疗措施，加强重要脏器的监测，特续胃肠减压，应用施他宁或善得定抑制胰腺分泌；同时行完全胃肠外营养，补充SAP患者高代谢状态所致的能量消耗和蛋白质及脂肪的分解，以补充营养、提高机体免疫力；口服中药导泻保持大便通畅，减少肠道细菌移位机会，应用能够通过血胰屏障的抗生素控制感染。保证病人安全渡过围手术期。总之，保守治疗和手术治疗者是SAP的重要治疗手段，不同的病理阶段和不同的病情，选用的主要治疗方法不同，二者不可偏废。重症Ⅰ级偏重于保守治疗，一旦出现器官功能衰竭即中转手术；重症Ⅱ级选择以手术为主的综合治疗。只有将手术治疗和保守治疗有机地结合起来，才可望提高于SAP的治愈率。
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作者简介：江旺祥(1964-)，男，湖北省云梦县人，副主任医师。
参考文献
[1] 郭仁宣，高广义，杨茂栋等.急性出血性坏死性胰腺炎术后并发症的防治[J ].中国实用外科杂志，1996，16：549-550.
[2] 刘胜利，陈峰，陈怀江等.重症胰腺炎的非手术治疗[J].中华外科杂志，1 995，33：545-547.
[3] 陈鲳.急性胰腺炎的炎性介体[J].国外医学外科学分册，1996，23：69～7 2..
[4] 齐立行，陈佛来，李洁等.重症急性胰腺炎的手术时及术式选择[J].中华 外科杂志，1997；35：77-79.
收稿日期：1999-08-04, 百拇医药
单位：武汉市第十二医院外科， 430074
关键词：胰腺炎；手术；综合治疗
肝胆胰外科杂志000221
【中图分类号】 R657.5 【文献标识码】 B 【文章编号】 1007-1954(2000)02-0098-02
重症急性胰腺炎(SAP)是普外临床 上较多 见的急腹症，治疗效果不尽满意，治疗方法仍处于探索之中。我们总结了我院1988年1月至1 999年2月收治的17例SAP的治疗效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组17例，男11例， 女6 例，年龄23～62岁，平均年龄29.3岁，均经临床表现，实验室检查及B超或CT特检明确诊断 ，符合重症急性胰腺炎的诊断标准。发病原因：胆源性8例，酗酒暴食7例，不明原因2例。临床表现为剧烈的腹部及腰背部疼痛不同程度的腹胀及恶心呕吐。体格检查有不同程度和范围的腹膜刺激症状，体温高于38.5℃，脉膊大于100次/分，呼吸大于35次/分。血尿淀粉酶超过正常值。B超或CT检查示胰腺增长，胰周暗区和腹腔积液。合并器官功能衰竭7例，其中循环衰竭4例次，肾功能衰竭2例次，ARDS 1例次，肠功能衰竭1例次。手术见胰腺局灶型坏死8例，广泛融合型坏死4例，肠系膜及后腹膜不同程度水肿及皂化点，腹腔大量血性腹水。5例标本送病理检查，均证实坏死性胰腺炎之诊断。
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1.2 治疗及结果 本组17例，治愈14例，死亡3例，死亡率17.6%。保守治疗6例，重症Ⅰ级4例，3例治愈，1例病情加重，出现循环衰竭中转手术治愈。重症Ⅱ级2例、因故拒绝手术均死亡。保守治疗主要方法是在严密监测脏器功能的前提下补充血容量，纠正水电解质失衡，持续胃肠减压，禁食，使用施他宁或善得定抑制胰腺分泌，完全胃肠外营养、抗感染，口服中药导泻保持大便通畅。手术治疗17例(不包括保守治疗中转手术1例)，重症Ⅰ级6例，均治愈，重症Ⅱ级5例，1例死亡，死亡原因为多器官功能衰竭，并发胰瘘，切口裂开感染各1例。手术方式为胰腺被膜充分切开、清除容易清除的胰腺坏死组织，胰周及腹腔冲洗，胰周水平留置引流管，沿胰腺纵轴方向从两侧腹引出。胆源性胰腺炎行胆囊或胆管造瘘。术后持续胰周腹腔灌洗。
2 讨论
2.1 两种治疗方法疗效评价 SAP是临床上危重 症之一，发病凶险，表现复杂，变化快，病程进展迅猛，容易引起多器官功能衰竭，在诊疗 水平日益提高的今天，仍保持相当高的病死率和并发症发生率。SAP的疗效取决 于两点，其一是就诊时病情的轻重和病程的长短，其二是治疗方案的选择。后者长期困扰着 普外科医师，争论颇多，焦点集中于早期手术还是尽可能保守治疗[1，2]。根据我 们的病例资料和临床体会，作者认为保守治疗与手术为主的综合治疗二者很难简单选择取舍 ，应当结合病人的症状、体征和病情发展过程的变化，合理将二者结合起来。不宜过于强调 前者或推崇后者。本组保守治疗6例中，重症Ⅰ级4例、3例治愈，另1例因症状、体征加重而 中转手术治愈。重症Ⅱ级2例拒绝手术均死亡；手术为主综合治疗11例中，重症Ⅰ级6例，重 症Ⅱ级5例，除1例重症Ⅱ级患者死亡外，均获得治愈。本组资料还显示对SAP Ⅰ级患者。无 论是保守治疗还是手术治疗，效果都比较满意，而Ⅱ级患者手术治疗效果优于保守治疗。
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2.2 手术治疗地位 虽然有部分SAP患者经保守治疗而愈，但是由于SAP伴 有多种酶和生物活性物质释放，激活单核巨噬细胞产生多种炎性介质及细胞因子[3] 。这些有害物质的大量释放和吸收可引起休克、急性肾功能衰竭，ARDS等并发症。尤其是肿瘤坏死因子(TNF)是引起器官损伤的主要因素，与病情的严重程度和病死率密切相关。因而清除坏死组织，防止TNF和其它因子的产生和吸收实为必要。在胰腺炎的病理发展过程中，因肠道粘膜屏障功能受损，肠内细菌移位可继发感染，胰腺感染和脓肿一旦发生，不仅加快胰腺炎的病程，而且加剧胰腺炎的病情，使SAP保守治疗很难控制。故以清除坏死 组织、引流酶性渗液、减少炎性介质的吸收为目的的手术治疗仍然在SAP的治疗中占有重要 地位。
2.3 手术时机和适应征 由于SAP的病理改变和实际病情并非完全一致， 手术时机较难掌握。有人主张有感染和并发症者行手术治疗[4]。但是早期胰腺感染诊断很困难。最近提出的CT引导下细针穿刺细菌学检查虽是可靠方法，但操作复杂，有一定的损伤，且价格昂贵，普遍应用很难推广。尤其在基层医院。何况SAP一旦并发某一器官功能衰竭，随之而来的将是多器官功能衰竭(MOF)。所以我们主张对SAPⅡ级患者宜尽早手术，防止MOF发生。出现MOF再行手术治疗则为时已晚。本组1例合并MOF患者，虽径积极手术治疗，也未能阻止病情发展，最终死亡。对于SAP的手术指征，根据本组资料，我们的意见是：①凡SAPⅡ级患者应早行手术。以防止序惯性的MOF发生。尤其是老年病人，代偿功能差、抵抗力低下者。②凡SAPⅠ级患者经积极保守治疗，病情恶化者，宜及时中转手术治疗。至于SAPⅠ级则尽可能行保守治疗。无论采用何种治疗措施，防止SAP Ⅰ级向Ⅱ级转化是降低死亡率和并发症发生率的关键。
, http://www.100md.com
2.4 手术方式 SAP手术方式很多，如规则胰腺切除术、坏死组织清除并单纯胰腺引流术、经后腰腹膜后引流术等。我们认为SAP手术应遵循创伤小、疗效可靠、并发症少的简便快捷的原则。因为这类患者大都病情危重，长时间复杂的麻醉和手术无疑会加快病程进展，加重损伤机体免疫力。 我们的方法充分切开了胰腺被膜，虽不能阻止胰腺坏死，但能使胰腺减压，改善了胰腺微循环；清除易于清除的坏死组织，不作彻底清除，不松解游离头部和胰床，避免了损伤胰腺营养血管；术中反复胰周及腹腔冲洗，有利于清理腹腔酶性渗液和坏死组织；胰周沿胰腺纵轴方向水平置管，建立了有效的引流途径；术后胰周腹腔持续灌洗，稀释了毒性物质浓度，既防止引流管堵塞，保持引流通畅，又可继续排出腹腔酶性渗液和坏死组织，减少吸收。本法对机体干扰少，效果确切，可减少再次手术机会。
2.5 综合治疗可提高疗效 由于急性胰腺炎具有渐进性和并存性的病理特征，手术不能中断胰腺炎的病理进程，术后抑制胰腺分泌和保持引流通畅一样重要，都是手术成功的重要保证。 我们对所有接受手术治疗的SAP患者术后均采用严密的保守治疗措施，加强重要脏器的监测，特续胃肠减压，应用施他宁或善得定抑制胰腺分泌；同时行完全胃肠外营养，补充SAP患者高代谢状态所致的能量消耗和蛋白质及脂肪的分解，以补充营养、提高机体免疫力；口服中药导泻保持大便通畅，减少肠道细菌移位机会，应用能够通过血胰屏障的抗生素控制感染。保证病人安全渡过围手术期。总之，保守治疗和手术治疗者是SAP的重要治疗手段，不同的病理阶段和不同的病情，选用的主要治疗方法不同，二者不可偏废。重症Ⅰ级偏重于保守治疗，一旦出现器官功能衰竭即中转手术；重症Ⅱ级选择以手术为主的综合治疗。只有将手术治疗和保守治疗有机地结合起来，才可望提高于SAP的治愈率。
, 百拇医药
作者简介：江旺祥(1964-)，男，湖北省云梦县人，副主任医师。
参考文献
[1] 郭仁宣，高广义，杨茂栋等.急性出血性坏死性胰腺炎术后并发症的防治[J ].中国实用外科杂志，1996，16：549-550.
[2] 刘胜利，陈峰，陈怀江等.重症胰腺炎的非手术治疗[J].中华外科杂志，1 995，33：545-547.
[3] 陈鲳.急性胰腺炎的炎性介体[J].国外医学外科学分册，1996，23：69～7 2..
[4] 齐立行，陈佛来，李洁等.重症急性胰腺炎的手术时及术式选择[J].中华 外科杂志，1997；35：77-79.
收稿日期：1999-08-04, 百拇医药