借助电生理标测系统对房性和室性心律失常进行高频电消除治疗第二届中德心血管病学和麻醉学会议大会发言
作者：刘启功(译) 王 琳(校)
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000218Hochfrequenzablation atrialer und ventrikulärer
Herzrhythmusstörungen mittels elektrophysiologischer
“mapping” Systeme
L.Seipel
70年代末，巴黎的Fontaine G发现，通过希氏束导管发放直流电可引起完全性房室传导阻滞(CAVB)。以后将其用于药物无效的室上性心动过速(SVT)，并不断尝试采用新方法，其中由直流电休克过渡到射频电流导管消融(RFCA)是一重大突破。但是，寻找心律失常起源点的问题仍未解决。这里采用的导管标测技术象以前手术治疗室性心律失常一样，用导管逐点标测心房和心室，直至找到心律失常起源点，不同的是前者须借助于X线。
WPW时旁路(AP)的定位比较简单。此时只需在左、右房室环的室侧标测，直至找到SVT时最短V-A为止，AP电位提示电极导管位于AP附近。心房波和AP电位的关系在斜行走向的AP中可能起一定作用。多数情况下，借助X线逐点标测是可行的，通过比较记录到的局部电图对AP进行定位比较安全可靠，一般不需要更多的标测技术。
房室结内折返性心动过速(AVNRT)的情况相似。实验显示，AVNRT与房室结(AVN)内存在由传导速度和不应期不同的两条径路组成的折返环有关，激动通常经慢径路前传、快径路逆传。临床研究显示，折返环的上部在邻近AVN的心房部，这一结论特别适合于RFCA。通常消融AVN的下部即慢径路可中止SVT，极少数要消融AVN本身即快径路，但较危险，易导致CAVB。X线下，在AVN下方通常不难找到合适的位置。有作者推荐将慢径路电位作为定位的附加指标，这与心房到AVN过渡有关。AVNRT的消融一般也不需要特殊的标测技术。
房性和室性心律失常的情况不同于AP和AVNRT，它们没有固定的解剖环路，包括房速、房扑(AF)、房颤(Af)和室速(VT)。利用上述技术寻找心动过速起源点或折返环的出口特别费时，X线照射量大，很难满足消融要求。为了快而准确地找到心动过速的起源点或折返环的出口，各种新的计算机标测系统应运而生。这里特别提到兰状电极导管、雷达标测系统(Carto系统)、非接触标测和LocaLisa系统。4种标测系统各有优缺点，没有一种可适合所有的心律失常，大部分情况下要应用两种不同的标测系统。另外，有关心外膜标测特别是心室水平的实验研究正在进行。
兰状电极导管象一把雨伞，由多个簿片组成，带有许多电极，导管进入右房后撑开，电极紧贴心房壁，从高位右房到基底部多点同时记录。单极电图既可记录，也可通过计算机系统计算局部动作电位的起始，并记录心房电图。该系统的优点在于不能诱发稳定的房速时，单个房早同样能分析其折返环出口。缺点是电极间距太大，不适合Af时折返情况的精细分析；该系统不能对心房某一点而是通过多导联进行分析，而该点可能就是心律失常的起源点；该系统不能直接进行消融；只能用于右房。现在我们已不再常规应用该系统。
雷达标测系统的原理则完全不同。通过体外放置的板状电极在病人胸部形成一个磁场，电极导管在磁场中得以精确定位。导管在某一部位的信息连同局部电图通过计算机加工处理，这样，心脏某一部位的局部激动的起始在荧光屏上以彩色显示出来 。该系统的优点在于适用于4个心腔，特别是左心房，电极导管可通过未闭的卵园孔或房间隔穿刺进入。更大的优点是由于导管尖端存在一精细的导向系统，导管在磁场中容易精确复位。这一点远远优于以前的双向X线定位。但该系统对于激动传播标测的精确性取决于心房和心室标测点的数目。具体地说，需花费较长的时间进行多点标测才有可能得出精确的结果。人们通常根据各心腔不同部位的标测情况先找到最早激动区，然后再精细标测。该系统另一较大的优点是标测导管可以消融，精确定位后便可进行线性消融。线性消融就是在拟定的消融线路上按顺序逐点消融，不留空隙，达到完全性传导阻滞。雷达标测系统现已常规应用于相应的消融术中。
非接触标测使用一种表面共有64个电极的球囊导管，进入心腔后扩张球囊，扩张后的球囊较小，不会附在心壁上，对心脏泵功能和血流动力学影响较小。尽管电极没有与心壁接触，由于球囊表面的电极高度灵敏，通过放大后仍可记录到不同部位的电位。同步记录所有电极电图，可分析早搏时激动的出口并确定起源点。同样，多形性心动过速时也可找到不同心动过速的激动出口。该球囊导管特别适合于根据室速的形态来分析室性心律失常。该方法的缺点是通常要退出球囊导管才能进消融导管，尽管如此，借助于激动出口处的计算机图像消融导管能够较快地到达心律失常起源灶，然后重新逐点标测，以便找到心动过速的关键部位并中止心动过速，但心房内可同时放入消融导管。
还有一些新的标测系统尚未成熟。例如LocaLisa系统，导管的位置由胸外体表电极建立的立体电场决定。心脏横切面存在阻抗，相应会产生电压降，并可通过电极导管记录下来，根据电压降可确定导管在心脏的精确部位。这一技术尚有待发展。目前还有一种标测技术尚处于研究阶段，这就是通过心包穿刺放入心外膜电极的心外膜标测，它距离临床应用有多远还不得而知。
上面提到的几种标测方法，雷达标测系统最成熟，临床上认为最好，现在我们已常规应用。值得一提的是，传统的双向透视标测仍然有用，导管必须先在X线监测下放入心脏，以后整个过程中都得依靠两个角度的X线透视来确定导管的位置和方向。应用雷达标测系统后，X线照射时间明显缩短。下面是雷达标测系统的几个应用举例。
室上性心律失常中，房速较少见，药物不易控制。电生理检查时，房速常常是多源的，心房程序刺激不易诱发或重复，许多情况下需儿茶酚胺诱发。如均不能诱发，则只好在导管室等待房速自发。通常心动过速不稳定，而只有短阵或1个早搏，如果每次早搏的起源点相同，则可认为这就是房速的起源点。如果出现右房恒定的心动过速，定位较快。左房房速很难，虽可经房间隔穿刺或经左室逆行进入左房，但相对右房而言，导管的精细操作明显受限。起源于肺静脉口的心律失常受限相对小些。其它部位就是用头部可弯曲的特殊导管也很难到达，消融成功的可能性也就很小。
Af，根据在心房上部、侧壁和基底部的标测，可了解其折返环，折返方向常呈逆时针，但必须经过峡部。峡部位于下腔静脉口和三尖瓣环下方之间。横向线性损伤可使峡部传导阻滞，不能形成折返。沿着假想的线连续消融使峡部传导完全阻滞至关重要。如果某一部位还存在一个缝隙未消融，激动就可通过并再度形成折返。此时，雷达标测系统的帮助特别大，每个消融点均可在靶点图上精确标出，横穿峡部的假想线上的消融点逐个紧密排列，几乎没有空隙，因此效果比较确切，在随后的刺激中证实线性消融后峡部出现传导阻滞。雷达标测系统消融Af非常安全、有效，手术时间明显缩短。
Af的消融，尽管有些报道令人振奋，但仍未解决。雷达标测系统目前的技术还不能精确分析心房的多个折返环，因此Af的消融受到限制。动物实验证实，Af时折返环并不固定，而是存在多个折返环，出口也在变化。临床上，如果病人在检查时没有窦性心律，可进行心内电复律，然后等待Af复发或刺激诱发。如果是右房Af，可尝试在右房游离壁进行纵向线性消融以阻断激动传导。其它情况下要在间隔部进行纵向线性消融，因为动物实验已证实，间隔部的传导对于Af的发生很重要。Af通常来源于左房，特别是肺静脉口处，可经房间隔穿刺进入左房在肺静脉口区作环行线性消融，使该处孤立。该方法理论上相当有效，但存在并发症，除房间隔穿刺并发症如心包填塞外，还有动脉血栓性栓塞的危险，尽管连续应用肝素和乙酰水杨酸。目前我们一般不进行左房线性消融。另外，也可以在窦性心律时等待房早出现并分析其起源点，如果房早与Af有关，则可消融房早的起源点，但是来自同一恒定起源点的房早较少见。总之，因有严重的并发症倾向，该方法用于Af的消融治疗成功率较低，有待进一步观察。
室早和VT也能消融。由于消融存在并发症，所以只有当病人症状严重或室早诱发VT时才考虑消融室早，主要指单源性室早。室验证实，部分VT与病变心肌处的内膜下折返有关。折返环含有缓慢传导区对于折返的形成起决定性作用。跨过缓慢传导区后激动向两侧环行传播，呈“8”字形。只有阻断缓慢传导区，才能使环行激动持续中断。如果消融“8”字形的其它部位，只会使传导路径发生细微改变，而不会中止心动过速。可惜目前的标测系统还不能精确分析这样的折返环，只能寻找心动过速时的最早激动区，而对心动过速起源点的定位帮助不大。进一步必须在相关区域进行逐点标测，标测时采用传统的心内电图标准，而不是雷达标测系统。心动过速时标测到缓慢传导区时可在2个V波之间记录到一个低振幅的持续的舒张期电位，在缓慢传导区刺激，刺激波到随后引起的QRS波之间的间距较长，约为100ms。这仅在部分患者才能标测到，因为仅仅部分VT的折返环呈“8”字形，因此VT消融的成功率也不超过50%。来源于右室流出道的特发性室速和束支折返性室速消融成功率较高。束支折返性室速可通过消融参与折返环的某一束支得到根治。另外，还有很多VT消融无效，必须安装植入性自动除颤器。
总之，借助目前的计算机电生理标测系统，房性和室性心动过速能够较快而准确地定位，不仅缩短了手术时间，还提高了成功率。一部分心律失常目前能够得到根治，另一些心律失常如Af的消融治疗尚未突破，要实现这一突破，不仅要改进技术，同时要深入理解心律失常的电生理基础。在这方面近几年取得了巨大进步。在此希望这些实验成果能早日为临床服务。