支气管哮喘的诊断
作者：刘辉国(译) 徐永健(校)
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000215Diagnostik des Asthma bronchiale
H.Magnussen，F.Kannie
支气管哮喘不论在成人还是在儿童都是一种常见的疾病。哮喘是气道的慢性炎症性疾病，许多细胞尤其是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和淋巴细胞都参与了其发病过程。患者出现喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽。这些症状主要发生在夜间或凌晨，常与气道阻塞同时发生，可自发或经治疗后缓解。气道炎症可引起气道对一系列刺激物的反应性增高。
支气管哮喘的诊断标准包括下面3个重要的观点，即气道阻塞的可逆性、气道高反应性和炎症。因此，对呼吸功能、气道反应性和炎症的客观检查是支气管哮喘诊断的最重要措施
气道功能
阻塞性通气功能障碍，部分或全部可逆，是哮喘的典型功能指标。气道的这种狭窄可以通过峰值流速仪、气量计及体容积描记仪及进一步的方法来检测。这种阻塞性通气功能障碍必须持续不断地测定，症状轻重、临床检查与功能障碍的关系并不牢固。
峰值流速仪 峰值流速仪是一种可靠、方便及经济的仪器，可以用于哮喘的诊断和疗效判断。
对峰值流速仪记录的分析可了解最大呼气时流速。不仅阻塞性(如哮喘、慢性阻塞性支气管炎)而且限制性肺部疾患(如肺间质纤维化)或肺外疾患(如神经肌肉疾病)都可导致PEF下降，因此，单纯PEF下降并不能诊断肺功能障碍的基础疾病。
气道张力的变化有生理节律，凌晨时值最低(4～6时)。哮喘时应测量昼夜PEF的幅度，以计算PEF变异率。按下面公式进行：
PEF变异率=(夜间PEF-白天PEF)/0.5(夜间PEF+白天PEF)
哮喘时PEF变异率常>15%，以此有助于鉴别支气管哮喘与慢性阻塞性支气管炎。此外，PEF的测量还可用来观察治疗效果，尤其是药物的急性支气管扩张效应。
通过峰值流速仪可以测定用力呼气时最大气流速度(用力呼气流速，PEF)。通过峰值流速仪可以估计阻塞性通气功能障碍的程度，但并不能完全代替肺量计和体容积描记仪。峰值流速仪有其突出的价值，它可以监测肺功能的状况，观察治疗措施对气道功能的影响。
PEF的测量可以通过简单、价格便宜的装置进行，也可借助于电子系统。电子系统能得到更为客观的结果，目前正在检验这个电子系统，使之能完整测定病人有关呼吸指标。
对于支气管哮喘的诊断和治疗，在国内和国际上都原则上强调持续使用峰值流速仪的必要性。峰值流速仪上的视觉标志(红、灰、绿)标志着气流受限的严重性，病人应马上通知医生。
肺量计 在肺功能检查时肺量计是一个常用的方法。目前使用的装置可以同时测量肺的容积和通气，所以它能描述容积-时间坐标的呼吸和容量。这个曲线上最重要的是吸气肺活量(VK)和第一秒用力呼气量(FEV1)。VK、FEV1和FEV1/VK是鉴别阻塞和限制性通气功能障碍最重要的指标。
阻塞性通气功能障碍包括支气管哮喘，小肺容量时的通气速度(MEF50、MEF25)的受限常早于PFV1。但MEF值的变异性也大于FEV1，所以充分利用肺量计的容积-时间曲线是足够的。
肺量计不能测量残气量的大小(残气量和功能残气量)。所以它不能鉴别VK下降是阻塞伴肺过度膨胀还是限制性通气功能障碍的后果。对于哮喘病人肺过度膨胀程度是病情恶化的一个重要的功能指标。
体容积描记仪 体容积描记仪可以测量气道阻力(Raw)及非通气性肺容积。气道阻力可由平静呼吸时测得，主要反映的是大气道阻力，而支气管哮喘IGTV恶化多是小气道机械问题的结果。肺量计和体容积描记仪可以给予鉴别性资料，使哮喘的功能诊断更加完整。
气道阻塞的可逆性(如支气管舒张试验)是支气管哮喘特别的功能指标，它可通过肺量计和体容积描记仪进行，在个别情况下，通过体容积描记仪测得的可逆性较肺量计更可靠。
对支气管哮喘的肺功能检查应注意下面几点：①对每个可疑哮喘的病人应配置峰值流速仪；②诊断哮喘时必须进行肺量计和体容积描记仪检查；③在疾病诊治过程中须随时行肺量计检查；④病情恶化时还需另外加做体容积描记仪检查。
气体交换
对于大多数轻至中度哮喘病人动脉血中O2和CO2分压(即PaO2和PaCO2)在正常范围。CO弥量(DLCO)可作为氧气交换的测量指标同样也是正常的，提示轻症病人气体交换未受到明显损害。
血气分析 哮喘病情加重时常伴有气体交换的损害。症状的轻重和肺部体征与PaO2下降之间的关系并不紧密，因此必须测量PaO2和PaCO2。
弥散量 弥散量的测定在支气管哮喘的诊断中起着次要的作用，表现为正常或轻度增高。重度哮喘时也是如此，虽然FEV1下降但DLCO仍正常。DLCO的测量适用于哮喘与肺气肿的鉴别诊断，表现为肺气肿时DLCO下降。
气道高反应性
气道高反应性(又称支气管高反应性，BHR)指气道对多种环境刺激物的反应性增高。BHR是哮喘的特征性表现，吸入多种物质如油烟、烟雾、花粉、冷空气或剧烈运动等都可导致BHR，表现为咳嗽、气促。
通过肺量计或体容积描记仪可以发现导致气道高反应性的刺激物，逐渐增加得到一个剂量-效应曲线。可用组胺或甲酰胆碱作为刺激物，测量出FEV1下降20%的浓度(PC20FEV1)或特异性气道阻力Raw升高100%的浓度(PC100Raw)。
气道高反应性的种类 支气管哮喘患者，具变态反应的敏感性(皮试阳性和IgE升高)，发病与接触过敏原有关称为外源性过敏性哮喘。另有许多人第一次哮喘发生于气道感染3～4年后，它们常无变态反应敏感性，病情加重与接触变应原无关，这种子类型的哮喘称为非过敏性哮喘(内源性哮喘)。这两种类型的哮喘都有BHR，因此气道高反应性不能鉴别过敏性与非过敏性哮喘。
不同种类的BHR之间无明显相关性，因此当气道对组胺反应性增高时不一定有运动诱发的支气管收缩。所以对临床怀疑支气管哮喘的病人应进行检查对多种刺激物的气道反应性。
身体负荷 运动期间或运动之后出现的气促是运动性哮喘的特征。这种气促一般与阻塞性通气障碍同时发生，常需与慢性支气管炎、肺气肿病人活动后气促相鉴别，后者只有在少数情况下才与气道阻塞加重有关。运动性哮喘常具有下面明显特征，即吸入空气越寒冷、越干燥，病情越严重。所以运动性哮喘在冬天(空气寒冷干燥)发作比在夏天发作更严重。同样地，在大厅里游泳(空气温暖潮湿)引起的气道阻塞较郊外运动时轻。运动性哮喘小儿较成人更常见。须注意的是，运动性哮喘应在同一条件下(温度、湿度和通气)检测，否则对其结果有影响。
过度通气 从运动性哮喘的病理生理中人们可以想到，在无明显体力活动而单纯故意过度通气也会导致气道阻塞，但目前还不清楚的是，诱发过度通气的精神因素在气道阻塞中的作用。
渗透压刺激 支气道哮喘病人吸入高渗或低渗 溶液可出现阻塞性通气障碍。据推测，支气管内水份丢失伴渗透压升高可致气道阻塞。渗透压刺激可引起BHR在临床上有实际意义，如对有气道高反应性患者在重症监护期间用雾化的蒸馏水(低渗液体)湿化气道，可导致气促加重。应告诉每一个在海边居住的病人，其支气管哮喘可能会加重。
有害物质 吸入有害物质(如NOx、臭氧)能导致BHR。已经有人发现，3小时的臭氧可以加重变应原诱发的支气管收缩。
非甾体类抗炎药 约5%～20%的支气管哮喘病人在服用非甾体类抗炎药时会出现气道阻塞。这种气道反应并非IgE介导的变态反应所致。止痛药不能耐受者常为非过敏性哮喘，可伴有鼻息肉和酒精不能耐受。
变应原 花粉、尘螨和兽毛等都是最常见的变应原，可以引起IgE介导的过敏性支气管哮喘。通过皮试可以测得机体对变应原的反应性。已经证明，皮试阳性和BHR之间有密切联系。有特别意义的是，吸入变应原可以加重气道对组胺、甲胆碱和运动诱发的气道高反应性。变应原诱发的气道对所有非特异性刺激物的BHR增强归诸于气道内的炎症过程。
BHR的检查不仅对诊断还对鉴别诊断有意义。一些其它的疾病也可导致BHR，如：支气管哮喘、过敏性鼻炎、慢性阻塞性支气管炎、结节病、粘稠物阻塞症、健康吸烟者、左心功能不全、肺移植术后。BHR的强度在很多情况下对治疗具有指导意义。治疗后BHR强度的改变可反映治疗措施的效果。
气道炎症
支气管哮喘是一种气道炎症性疾病。宏观检查时常表现为支气管粘膜充血、水肿和粘液分泌增加。显微镜下可发现肥大细胞、嗜酸性粒细胞和淋巴细胞聚集、活化。对哮喘气道炎症的认识有助于对治疗的理解。
气道炎症的检查可通过支气管粘膜活检或通过支气管肺泡灌洗进行。这两种措施均需先进行支气管镜检查。虽然纤维支气管镜检查可在局麻下进行，但由于其具有创伤性而不适用于过程控制(表1)。
表1 测量气道炎症的方法 直接测量
支气管镜检查
肉眼观察
粘膜活检
支气管肺泡灌洗
经支气管活检
诱导痰
间接方法
检查呼出气
一氧化氮
过氧化氢
直接检测的措施：诱导痰 人们早已知道哮喘病人具有特征性痰液，包括有Charcot-Leyden结晶(嗜酸性粒细胞活化后嗜酸性颗粒中的阳离子蛋白)，Creola体(脱落的上皮细胞)和Curschmann螺旋体(小气道粘液栓)。但是，并非所有的哮喘病人都咳痰，因此有时需采用一种刺激的办法。对于怀疑哮喘的病人可采用吸入高渗盐水法来诱导痰液。
在哮喘病人诱导的痰液中嗜酸性粒细胞增加。除此之外，还可发现细胞活化后的产物(如炎性介质、细胞因子)。
对原因不明的咳嗽患者可进行诱导痰液检查，如发现有大量的嗜酸性粒细胞，提示为支气管哮喘，可行抗炎治疗。
诱导痰检查是一个有临床意义的检查手段，但其较为费时(约2～4h)，且较昂贵。
间接方法：呼出气中的NO NO是一种信使因子，参与了许多生理和病理生理过程。在肺部疾病中，NO可作为炎症反应的指标。NO是一种气体，能吸入也能在吸入或呼出气中测量。呼出气NO的测量可采用化学发光法进行。哮喘患者在未行抗炎治疗时呼出气NO浓度增高。所以呼出气NO的测量可作为肺功能检查的一种新的方法，是反映气道炎症的间接指标。
结 语
支气管哮喘诊断典型可包括下列几个方面：病史、肺功能的昼夜节律、气道阻塞的可逆性、气道高反应性和气道炎症。
哮喘病人在一般情况下气体交换在正常范围。
对变态反应的检查有利于过敏性和非过敏哮喘的鉴别，此外它对治疗和预后都有一定的参考意义。
气道高反应性是支气管哮喘的典型特征。反映气道炎症的方法包括直接方法(如支气管镜检查、诱导痰)和间接方法(如测量呼出气中的NO)。检查诱导痰和测量呼出气中NO的含量可作为测量气道炎症的无创手段。