急性胆囊炎的腹腔镜胆囊切除术
作者：张 林(译) 邹声泉(校)
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000208Akute Cholecystitis—primär laparoskopisches Vorgehen
U.Hohmann，H.Schramm
近年来腹腔镜胆囊切除术被认为是治疗胆石症最为安全有效的方法。我院自1991年12月开始进行腹腔镜胆囊切除术。开始时手术适应证仅仅针对简单的病例，随着经验的积累，适应证的范围逐渐扩大到复杂的病例，例如肥胖、高龄、既往上腹手术史等的病人；从单纯性胆囊炎症，到胆囊脓肿、坏疽、穿孔和腹膜炎。现在我们更偏爱腹腔镜手术。为了取得更为可靠的资料，我们对急性胆囊炎行腹腔镜手术的病人和行开腹手术病人进行分类配对分析。本组研究的目的是根据围手术期发病率和术后病程评估急性胆囊炎腹腔镜手术的效果。
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病人和方法
收集1992年1月～1996年12月Gera医院一外科有胆石症并出现症状行胆囊切除术的病人1477例。226例(15.3%)行传统手术治疗，1251例(84.7%)行内镜下胆囊切除术。228例经病理形态学证明为急性胆囊炎。用SPSS软件进行统计分析。
病人资料 228例急性胆囊炎的病人中有124例行腹腔镜胆囊切除术，104例行传统的开腹手术治疗。行腹腔镜手术的病人呈逐年增多的趋势。行开腹手术的病人是因为有腹腔镜气腹的禁忌证，或有急腹症、怀疑胆囊穿孔、上腹部手术病史，或出血性疾病等原因。本院共对73名女性(平均年龄54岁)和51名男性(平均年龄57岁)行急性胆囊炎的腹腔镜手术治疗。病人的年龄比传统开腹手术病人的年龄低。10%的腹腔镜手术病人和6.7%的传统开腹手术病人显示极度肥胖(BMI>35kg/m2)。41.1%的病人既往有腹部手术史。腹腔镜手术的病人中心肺疾病(48.1%)和其他合并疾病的比例比开腹手术高。
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手术时机和过程 在确诊后应尽早确定手术的时间。79.8%的急性胆囊炎病人在发病后的72h内进行了手术。文献报道有在发病10天行胆囊炎切除的。手术时间在腹腔镜组和开腹手术组之间没有差别。常规进行预防性抗生素的应用。手术医生根据术中的情况决定是否进行术中胆管镜检查。在证实或怀疑有结石时可以在术后第1天进行ERCP检查。有腹膜炎的病人需放置引流。
结 果
胆总管结石 15.4%的急性胆囊炎病人发现有胆管结石。术前36例行ERCP 检查(腹腔镜术21例、开腹术15例)，其中27例行乳头切开排石。61.3%的腹腔镜术病人和73%的开腹术病人行术中胆管镜检查，根据术中胆道镜的结果，2例病人术后行ERCP和EPT排石术。没有一例病人因为胆总管结石行中转手术。无论是传统或腹腔镜手术，当残存胆管结石时都会在术后出现胆汁淤滞，可以借助内镜在术后取石，而不留下任何并发症。
术中检查结果和中转开腹 8例(3.5%)胆囊穿孔的病人中有6例行开腹手术，2例行腹腔镜手术。两组中都存在胆囊水肿(腹腔镜术66.9%、开腹术59.6%)和胆囊积脓(腹腔镜术31.5%、开腹术34.6%)。胆囊漏和术中止血问题在腹腔镜手术中多见。胆囊三角粘连在两组中比例相同(腹腔镜术21.85%、开腹术24.6%)。急性胆囊炎的中转开腹率为15.3%，其中11例是因为胆囊三角解剖不清楚，6例是无法止血，1例为胆漏。
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手术时间 开腹手术的手术时间平均为75min(60～225min)。腹腔镜手术平均时间95min(50～265min)。经统计分析证实腹腔镜术中探查和肥胖对手术时间有影响(P<0.01)。疾病病程对手术时间无影响。
术后并发症 开腹术后并发症发生率(22.8%)高于腹腔镜术(12.8%)。急性胆囊炎行腹腔镜术后有1.6%的病人出现严重的并发症，其中2例因为肝床出血而行开腹手术；腹腔镜术中轻度并发症发生率为4.0%，其中伤口感染3例，残余结石而致胆汁淤滞1例，水肿性胰腺炎1例。开腹术后的严重并发症发生率为2.8%，其中2例因为再出血，1例因肝下脓肿而行再次开腹手术。轻度并发症发生率为6.7%，其中伤口感染5例，因残余结石致胰腺炎和胆汁淤滞1例。
非外科手术并发症按百分比计算在开腹术(13.3%)中高于腹腔镜术(7.2%)。其中腹腔镜术中心肺并发症2例，尿道感染4例，盆腔静脉栓塞1例，高渗危机1例和1例急性高尿酸血症。开腹术中心肺并发症5例，尿道感染5例和1例应激性溃疡等。
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死亡率为1.9%(2例)。2例病人都在炎症进展期出现坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔和上腹腹膜炎，死亡原因是左心衰竭，而非局部外科手术的并发症。
为了减小干扰因素对并发症发生率的影响我们进行了分类配对分析，影响并发症发生率的主要因素有年龄、伴随疾病和术中探查结果。病人按以下标准分组和评估。第1组(78例，腹腔镜术52例，开腹术26例)：年龄≤65岁，无伴随疾病(ASA?Ⅰ)，术中探查阴性(急性胆囊炎无积脓和穿孔，胆囊三角无粘连)。第2组(34例，腹腔镜术10例，开腹术24例)：年龄>65岁，有伴随疾病(心肺疾病或其他疾病，ASA?Ⅱ)，术中探查阳性(急性胆囊炎伴积脓和穿孔，胆囊三角严重粘连)。评估两组病人可以发现第2组病人的并发症发生率高。根据术后疗效比较两组手术方法显示无显著性差异(并发症发生率：第1组P=0.21，第2组P=0.64)。术后病程腹腔镜组(平均6.6天)明显比开腹组短(平均13.5天)。
讨 论
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急性胆囊炎是否行腹腔镜手术或开腹手术还有待讨论。问题是在“急性胆囊炎”的概念下还存在许多不同的严重病理形态学改变。胆囊三角的严重粘连将使胆囊管变短、胆囊动脉移位，使术中解剖困难，加重损伤的危险。在慢性胆囊炎中将在胆囊和上腹其他脏器之间形成粘连。腹腔镜术很难处理这种情况。超声检查能在术前对这种情况作出有效的评价。
在本院资料中有8例腹膜炎症状的病人经超声检查诊断为胆囊穿孔，其中6例行开腹术，2例行腹腔镜术。依我们现在的经验更偏爱腹腔镜手术。
文献报道急性胆囊炎的中转手术率很高，达4.9%～25%。中转手术并不会带来并发症。简单的原则是当腹腔镜手术中解剖不清，分离超过30～45min时，应行剖腹术。进行选择后中转手术率为6%。中转手术中病人因素(高龄、极度肥胖、术前疼痛时间)对统计没有意义。中转手术并不增加手术并发症，只是延长住院时间(平均3天)。
大多数作者认为当出现胆管结石(约15%)时，主要应用ERCP和乳头切开术。当术中发现胆管结石时，我们偏爱采用内镜治疗。但是对行毕Ⅱ式手术的病人必须在术前取石，对这种病人必须尽可能在术前排除胆管结石，如果在术中发现胆管结石，最好行开腹手术。
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一些文献报道，在急性胆囊炎行腹腔镜术的病人中，通过胆囊切开取石有一定的效果。
上腹粘连对腹腔镜术和开腹术后病程没有影响。腹腔镜术和开腹术相比胆总管损伤低。本院没有胆管损伤。相比同期胆囊切除术(1477例)中胆管损伤率为0.27%。为了避免这种严重的并发症，必须进行仔细的误差分析。
急性胆囊炎行胆囊切除术后的并发症发生率比单纯胆石症高。文献报道约为7%～25%。我们的平均并发症发生率为17.5%。根据我们的分类配比资料分析，对高龄、合并多种疾病的病人行腹腔镜术并发症发生率明显增加。平均延长手术时间20min对术后疗效无影响，手术方式对术后并发症发生率无影响。腹腔镜术的一个最大优点是住院时间缩短。
在急性胆囊炎时，术前检查可以决定是否行腹腔镜术。我们认为，仅仅在怀疑为胆囊癌和因肝硬化致出血性疾病时，才是腹腔镜手术的禁忌证。对有心肺疾病的病人在手术操作中应尽量减低腹部压力。当怀疑有上腹粘连时，建议在直视下置入套管，以免损伤。总之，急性胆囊炎行腹腔镜术是一种好的微创手术，前提是准确的术前诊断、术前准备、及早手术、好的手术设备和优秀的医生队伍。, 百拇医药
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000208Akute Cholecystitis—primär laparoskopisches Vorgehen
U.Hohmann，H.Schramm
近年来腹腔镜胆囊切除术被认为是治疗胆石症最为安全有效的方法。我院自1991年12月开始进行腹腔镜胆囊切除术。开始时手术适应证仅仅针对简单的病例，随着经验的积累，适应证的范围逐渐扩大到复杂的病例，例如肥胖、高龄、既往上腹手术史等的病人；从单纯性胆囊炎症，到胆囊脓肿、坏疽、穿孔和腹膜炎。现在我们更偏爱腹腔镜手术。为了取得更为可靠的资料，我们对急性胆囊炎行腹腔镜手术的病人和行开腹手术病人进行分类配对分析。本组研究的目的是根据围手术期发病率和术后病程评估急性胆囊炎腹腔镜手术的效果。
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病人和方法
收集1992年1月～1996年12月Gera医院一外科有胆石症并出现症状行胆囊切除术的病人1477例。226例(15.3%)行传统手术治疗，1251例(84.7%)行内镜下胆囊切除术。228例经病理形态学证明为急性胆囊炎。用SPSS软件进行统计分析。
病人资料 228例急性胆囊炎的病人中有124例行腹腔镜胆囊切除术，104例行传统的开腹手术治疗。行腹腔镜手术的病人呈逐年增多的趋势。行开腹手术的病人是因为有腹腔镜气腹的禁忌证，或有急腹症、怀疑胆囊穿孔、上腹部手术病史，或出血性疾病等原因。本院共对73名女性(平均年龄54岁)和51名男性(平均年龄57岁)行急性胆囊炎的腹腔镜手术治疗。病人的年龄比传统开腹手术病人的年龄低。10%的腹腔镜手术病人和6.7%的传统开腹手术病人显示极度肥胖(BMI>35kg/m2)。41.1%的病人既往有腹部手术史。腹腔镜手术的病人中心肺疾病(48.1%)和其他合并疾病的比例比开腹手术高。
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手术时机和过程 在确诊后应尽早确定手术的时间。79.8%的急性胆囊炎病人在发病后的72h内进行了手术。文献报道有在发病10天行胆囊炎切除的。手术时间在腹腔镜组和开腹手术组之间没有差别。常规进行预防性抗生素的应用。手术医生根据术中的情况决定是否进行术中胆管镜检查。在证实或怀疑有结石时可以在术后第1天进行ERCP检查。有腹膜炎的病人需放置引流。
结 果
胆总管结石 15.4%的急性胆囊炎病人发现有胆管结石。术前36例行ERCP 检查(腹腔镜术21例、开腹术15例)，其中27例行乳头切开排石。61.3%的腹腔镜术病人和73%的开腹术病人行术中胆管镜检查，根据术中胆道镜的结果，2例病人术后行ERCP和EPT排石术。没有一例病人因为胆总管结石行中转手术。无论是传统或腹腔镜手术，当残存胆管结石时都会在术后出现胆汁淤滞，可以借助内镜在术后取石，而不留下任何并发症。
术中检查结果和中转开腹 8例(3.5%)胆囊穿孔的病人中有6例行开腹手术，2例行腹腔镜手术。两组中都存在胆囊水肿(腹腔镜术66.9%、开腹术59.6%)和胆囊积脓(腹腔镜术31.5%、开腹术34.6%)。胆囊漏和术中止血问题在腹腔镜手术中多见。胆囊三角粘连在两组中比例相同(腹腔镜术21.85%、开腹术24.6%)。急性胆囊炎的中转开腹率为15.3%，其中11例是因为胆囊三角解剖不清楚，6例是无法止血，1例为胆漏。
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手术时间 开腹手术的手术时间平均为75min(60～225min)。腹腔镜手术平均时间95min(50～265min)。经统计分析证实腹腔镜术中探查和肥胖对手术时间有影响(P<0.01)。疾病病程对手术时间无影响。
术后并发症 开腹术后并发症发生率(22.8%)高于腹腔镜术(12.8%)。急性胆囊炎行腹腔镜术后有1.6%的病人出现严重的并发症，其中2例因为肝床出血而行开腹手术；腹腔镜术中轻度并发症发生率为4.0%，其中伤口感染3例，残余结石而致胆汁淤滞1例，水肿性胰腺炎1例。开腹术后的严重并发症发生率为2.8%，其中2例因为再出血，1例因肝下脓肿而行再次开腹手术。轻度并发症发生率为6.7%，其中伤口感染5例，因残余结石致胰腺炎和胆汁淤滞1例。
非外科手术并发症按百分比计算在开腹术(13.3%)中高于腹腔镜术(7.2%)。其中腹腔镜术中心肺并发症2例，尿道感染4例，盆腔静脉栓塞1例，高渗危机1例和1例急性高尿酸血症。开腹术中心肺并发症5例，尿道感染5例和1例应激性溃疡等。
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死亡率为1.9%(2例)。2例病人都在炎症进展期出现坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔和上腹腹膜炎，死亡原因是左心衰竭，而非局部外科手术的并发症。
为了减小干扰因素对并发症发生率的影响我们进行了分类配对分析，影响并发症发生率的主要因素有年龄、伴随疾病和术中探查结果。病人按以下标准分组和评估。第1组(78例，腹腔镜术52例，开腹术26例)：年龄≤65岁，无伴随疾病(ASA?Ⅰ)，术中探查阴性(急性胆囊炎无积脓和穿孔，胆囊三角无粘连)。第2组(34例，腹腔镜术10例，开腹术24例)：年龄>65岁，有伴随疾病(心肺疾病或其他疾病，ASA?Ⅱ)，术中探查阳性(急性胆囊炎伴积脓和穿孔，胆囊三角严重粘连)。评估两组病人可以发现第2组病人的并发症发生率高。根据术后疗效比较两组手术方法显示无显著性差异(并发症发生率：第1组P=0.21，第2组P=0.64)。术后病程腹腔镜组(平均6.6天)明显比开腹组短(平均13.5天)。
讨 论
, 百拇医药
急性胆囊炎是否行腹腔镜手术或开腹手术还有待讨论。问题是在“急性胆囊炎”的概念下还存在许多不同的严重病理形态学改变。胆囊三角的严重粘连将使胆囊管变短、胆囊动脉移位，使术中解剖困难，加重损伤的危险。在慢性胆囊炎中将在胆囊和上腹其他脏器之间形成粘连。腹腔镜术很难处理这种情况。超声检查能在术前对这种情况作出有效的评价。
在本院资料中有8例腹膜炎症状的病人经超声检查诊断为胆囊穿孔，其中6例行开腹术，2例行腹腔镜术。依我们现在的经验更偏爱腹腔镜手术。
文献报道急性胆囊炎的中转手术率很高，达4.9%～25%。中转手术并不会带来并发症。简单的原则是当腹腔镜手术中解剖不清，分离超过30～45min时，应行剖腹术。进行选择后中转手术率为6%。中转手术中病人因素(高龄、极度肥胖、术前疼痛时间)对统计没有意义。中转手术并不增加手术并发症，只是延长住院时间(平均3天)。
大多数作者认为当出现胆管结石(约15%)时，主要应用ERCP和乳头切开术。当术中发现胆管结石时，我们偏爱采用内镜治疗。但是对行毕Ⅱ式手术的病人必须在术前取石，对这种病人必须尽可能在术前排除胆管结石，如果在术中发现胆管结石，最好行开腹手术。
, http://www.100md.com
一些文献报道，在急性胆囊炎行腹腔镜术的病人中，通过胆囊切开取石有一定的效果。
上腹粘连对腹腔镜术和开腹术后病程没有影响。腹腔镜术和开腹术相比胆总管损伤低。本院没有胆管损伤。相比同期胆囊切除术(1477例)中胆管损伤率为0.27%。为了避免这种严重的并发症，必须进行仔细的误差分析。
急性胆囊炎行胆囊切除术后的并发症发生率比单纯胆石症高。文献报道约为7%～25%。我们的平均并发症发生率为17.5%。根据我们的分类配比资料分析，对高龄、合并多种疾病的病人行腹腔镜术并发症发生率明显增加。平均延长手术时间20min对术后疗效无影响，手术方式对术后并发症发生率无影响。腹腔镜术的一个最大优点是住院时间缩短。
在急性胆囊炎时，术前检查可以决定是否行腹腔镜术。我们认为，仅仅在怀疑为胆囊癌和因肝硬化致出血性疾病时，才是腹腔镜手术的禁忌证。对有心肺疾病的病人在手术操作中应尽量减低腹部压力。当怀疑有上腹粘连时，建议在直视下置入套管，以免损伤。总之，急性胆囊炎行腹腔镜术是一种好的微创手术，前提是准确的术前诊断、术前准备、及早手术、好的手术设备和优秀的医生队伍。, 百拇医药