内镜下鼻腔鼻窦手术100例
作者：刘平 罗曼
单位：浙江省绍兴市人民医院耳鼻喉科 312000
关键词：内窥镜；鼻窦；并发症
中国内镜杂志000227 目的：探讨内镜在鼻腔、鼻窦手术中的临床应用。方法：对我院1996年3月～1998年10月行内镜下鼻腔、鼻窦手术者资料完整，追踪随访完善的100例进行分析，就其术前检查，术中鼻内相关疾病的处理以及内镜在鼻科的应用进行讨论。结果：单纯鼻腔手术除2例隐匿性鼻出血治疗2次外，均1次治愈，鼻腔、鼻窦手术治愈率92.0%；严重并发症2例，轻微并发症5例。结论：在解剖熟悉，术前检查完善下行内窥镜鼻腔，鼻窦手术可减少并发症，在处理窦口鼻道复合体同时处理鼻内相关疾病，疗效显著，较传统额镜下手术优越性明显。
分类号 R765.4
本世纪初，内镜开始应用于鼻科，70年代在欧洲兴起，我国开展鼻内窥镜手术十几年来，得到迅速发展普及。我科于1996年3月～1998年10月在内镜下行鼻腔鼻窦手术近200例，现就资料完整，随访6月～12年的100例进行回顾分析，报告如下：
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 临床资料
男53例，女47例，年龄15～72岁。单纯鼻腔手术22例，其中隐匿性鼻出血7例，鼻中隔成形术5例，下甲粘膜下切除4例，鼻息肉2例，中甲肥厚、息肉样样2例，鼻、鼻咽部良性肿瘤2例；鼻腔、鼻窦联合手术78例，其中鼻窦炎鼻息肉69例。按海口标准[1]：Ⅰ型32例，Ⅱ型Ⅰ、Ⅱ期23例，Ⅱ型Ⅲ期8例；Ⅲ型6例、上颌窦粘膜囊肿3例，筛窦、蝶窦粘液囊肿各1例，上颌窦异物1例，鼻腔、鼻窦霉菌2例，上颌窦乳头瘤1例。
1.2 治疗方法
所有患者术前经内窥镜(杭州尖端产)检查，CT冠状位摄片(部分加水平位)及相关检查，术前肌注立止血，手术采用德国产Storz公司0°、30°、70°、4mm内窥镜及配套手术器械，在摄像监视系统下进行，部分病例配合武汉产Nd-YaG激光止血、术中95例局麻，具体同朱伟、许庚介绍[2]，5例采用全麻，术中因病情各异采取不同术式，术中尽量保留可逆病变，重建鼻腔，鼻窦通气引流，尽量保留中甲。功能手术多采用Messerklinger技术。对不可逆病变的小切口，联合经路明视下彻底清除，做到骨骼化、袋状化[3，4]。术后多以指套填塞，部分仅以可吸收止血纱布(Surgical美国强生公司产，规格5cm×35cm)剪成片装小块贴附术腔创面加压，术后3天～1周每日1次，术后3月每2周1次，术后6月每月1次在内窥镜下清理。
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2.1 结果
所有患者症状均得到改善或消失，内镜下随访6月～2年，单纯鼻腔手术除2例鼻出血治疗2次外，均一次性治愈。鼻腔、鼻窦手术按海口标准[1]，治愈率65%，好转27%。严重并发症2例：1例脑脊液漏，术中发现修补治愈，另1例大出血，损伤筛前动脉出血大约800ml。轻微并发症5例，眼眶瘀斑2例，气肿1例，术后粘连2例。
3 讨论
3.1 术前相关检查十分重要
鼻内镜手术在强照射、明视下进行，无盲区，治疗彻底，但其非立体视觉、镜面易污染致手术有一定难度，加上明视下要求高，这也是鼻内镜手术并发症居高不下的原因。为了提高疗效，减少并发症，术前完善相关检查十分必要，术前需要常规做内镜检查，冠状CT扫描，部分加水平位，这对于了解病变、熟悉解剖、指导手术的选择、进行，解决术中遇到的困难十分重要。本组病例中，并发症的发生均与解剖不熟悉，术前检查不完善有关。我们CT采用层厚3mm、层宽5mm、窗宽1!600H、窗位400H可以清楚显示钩突、筛泡、筛漏斗、额隐窝、中甲、中隔、上颌窦口，以及过大鼻丘，Haller气房等，同时术前需做血生化，凝血酶谱等检查。对高血压，糖尿病，凝血障碍等需改善后手术。
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3.2 处理窦口复合体时鼻内相关疾病必需处理
二十世纪70年代奥地利misserklinger以及80年代Kennedy提出鼻窦炎的根源在窦口鼻窦复合体，随着对鼻腔、鼻窦粘膜生理学、病理学研究的深入，发现只要处理窦口鼻道引流问题，窦内粘膜可恢复形态及生理功能[5]。因此，对于阻塞窦口的鼻腔解剖学异常及相关疾病，如鼻中隔偏曲、下甲肥大等，必需在手术中一并处理。对于中甲的去留问题，我们通过临床实践主张尽量保留，轻微病变可以恢复。如病变可按许庚介绍，切除中甲前端、下端和外侧的病变组织，使保留中甲与钩突切缘有5mm的距离，这样既有利于功能的恢复，又利于窦口通畅，减少并发症的发生。
3.3 内窥镜在鼻腔、鼻窦手术中适用范围广泛，优越性明显
由于鼻腔鼻窦的隐蔽，结构复杂，毗邻重要结构多，而以往额镜手术盲区多，手术不彻底，显微镜下手术较局限，对鼻腔粘膜的损伤大。鼻内镜凭着亮度强，视角大，分辨率高，直视下放大手术的优点，逐渐取代额镜在鼻科手术的主导地位。我们在实践中，在熟练掌握解剖标志，培养娴熟手术技巧下，使内镜不仅应用于功能性鼻内手术，同时应用于各种根治性手术。今天，我们已逐渐将内镜应用于眶内、眶法、颅内手术中。
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参 考 文 献
1，中华医学会，耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型、分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997海口).中华耳鼻咽喉科杂志，1998；33：134
2，朱 伟，沈 彤，许 庚.内窥镜手术的麻醉问题.临床耳鼻喉科杂志，1997；11(3)：130～132
3，Macbeth R.Caldwell-Luc operation 1952～1966.Arch otolaryngol,1968；87:630～636
4，Friedman WH Katsantonis GP Rosenblum.BN.et al.Sphenocthmoidectomy the case for ethmoid marsrpialization.Laryngoscope,1986;96:473～479
5，唐敬达.功能性鼻内窥镜手术.国外医学耳鼻喉科学分册，1994；18：65～68
(1999-10-05收稿), http://www.100md.com
单位：浙江省绍兴市人民医院耳鼻喉科 312000
关键词：内窥镜；鼻窦；并发症
中国内镜杂志000227 目的：探讨内镜在鼻腔、鼻窦手术中的临床应用。方法：对我院1996年3月～1998年10月行内镜下鼻腔、鼻窦手术者资料完整，追踪随访完善的100例进行分析，就其术前检查，术中鼻内相关疾病的处理以及内镜在鼻科的应用进行讨论。结果：单纯鼻腔手术除2例隐匿性鼻出血治疗2次外，均1次治愈，鼻腔、鼻窦手术治愈率92.0%；严重并发症2例，轻微并发症5例。结论：在解剖熟悉，术前检查完善下行内窥镜鼻腔，鼻窦手术可减少并发症，在处理窦口鼻道复合体同时处理鼻内相关疾病，疗效显著，较传统额镜下手术优越性明显。
分类号 R765.4
本世纪初，内镜开始应用于鼻科，70年代在欧洲兴起，我国开展鼻内窥镜手术十几年来，得到迅速发展普及。我科于1996年3月～1998年10月在内镜下行鼻腔鼻窦手术近200例，现就资料完整，随访6月～12年的100例进行回顾分析，报告如下：
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1 资料与方法
1.1 临床资料
男53例，女47例，年龄15～72岁。单纯鼻腔手术22例，其中隐匿性鼻出血7例，鼻中隔成形术5例，下甲粘膜下切除4例，鼻息肉2例，中甲肥厚、息肉样样2例，鼻、鼻咽部良性肿瘤2例；鼻腔、鼻窦联合手术78例，其中鼻窦炎鼻息肉69例。按海口标准[1]：Ⅰ型32例，Ⅱ型Ⅰ、Ⅱ期23例，Ⅱ型Ⅲ期8例；Ⅲ型6例、上颌窦粘膜囊肿3例，筛窦、蝶窦粘液囊肿各1例，上颌窦异物1例，鼻腔、鼻窦霉菌2例，上颌窦乳头瘤1例。
1.2 治疗方法
所有患者术前经内窥镜(杭州尖端产)检查，CT冠状位摄片(部分加水平位)及相关检查，术前肌注立止血，手术采用德国产Storz公司0°、30°、70°、4mm内窥镜及配套手术器械，在摄像监视系统下进行，部分病例配合武汉产Nd-YaG激光止血、术中95例局麻，具体同朱伟、许庚介绍[2]，5例采用全麻，术中因病情各异采取不同术式，术中尽量保留可逆病变，重建鼻腔，鼻窦通气引流，尽量保留中甲。功能手术多采用Messerklinger技术。对不可逆病变的小切口，联合经路明视下彻底清除，做到骨骼化、袋状化[3，4]。术后多以指套填塞，部分仅以可吸收止血纱布(Surgical美国强生公司产，规格5cm×35cm)剪成片装小块贴附术腔创面加压，术后3天～1周每日1次，术后3月每2周1次，术后6月每月1次在内窥镜下清理。
, 百拇医药
2.1 结果
所有患者症状均得到改善或消失，内镜下随访6月～2年，单纯鼻腔手术除2例鼻出血治疗2次外，均一次性治愈。鼻腔、鼻窦手术按海口标准[1]，治愈率65%，好转27%。严重并发症2例：1例脑脊液漏，术中发现修补治愈，另1例大出血，损伤筛前动脉出血大约800ml。轻微并发症5例，眼眶瘀斑2例，气肿1例，术后粘连2例。
3 讨论
3.1 术前相关检查十分重要
鼻内镜手术在强照射、明视下进行，无盲区，治疗彻底，但其非立体视觉、镜面易污染致手术有一定难度，加上明视下要求高，这也是鼻内镜手术并发症居高不下的原因。为了提高疗效，减少并发症，术前完善相关检查十分必要，术前需要常规做内镜检查，冠状CT扫描，部分加水平位，这对于了解病变、熟悉解剖、指导手术的选择、进行，解决术中遇到的困难十分重要。本组病例中，并发症的发生均与解剖不熟悉，术前检查不完善有关。我们CT采用层厚3mm、层宽5mm、窗宽1!600H、窗位400H可以清楚显示钩突、筛泡、筛漏斗、额隐窝、中甲、中隔、上颌窦口，以及过大鼻丘，Haller气房等，同时术前需做血生化，凝血酶谱等检查。对高血压，糖尿病，凝血障碍等需改善后手术。
, http://www.100md.com
3.2 处理窦口复合体时鼻内相关疾病必需处理
二十世纪70年代奥地利misserklinger以及80年代Kennedy提出鼻窦炎的根源在窦口鼻窦复合体，随着对鼻腔、鼻窦粘膜生理学、病理学研究的深入，发现只要处理窦口鼻道引流问题，窦内粘膜可恢复形态及生理功能[5]。因此，对于阻塞窦口的鼻腔解剖学异常及相关疾病，如鼻中隔偏曲、下甲肥大等，必需在手术中一并处理。对于中甲的去留问题，我们通过临床实践主张尽量保留，轻微病变可以恢复。如病变可按许庚介绍，切除中甲前端、下端和外侧的病变组织，使保留中甲与钩突切缘有5mm的距离，这样既有利于功能的恢复，又利于窦口通畅，减少并发症的发生。
3.3 内窥镜在鼻腔、鼻窦手术中适用范围广泛，优越性明显
由于鼻腔鼻窦的隐蔽，结构复杂，毗邻重要结构多，而以往额镜手术盲区多，手术不彻底，显微镜下手术较局限，对鼻腔粘膜的损伤大。鼻内镜凭着亮度强，视角大，分辨率高，直视下放大手术的优点，逐渐取代额镜在鼻科手术的主导地位。我们在实践中，在熟练掌握解剖标志，培养娴熟手术技巧下，使内镜不仅应用于功能性鼻内手术，同时应用于各种根治性手术。今天，我们已逐渐将内镜应用于眶内、眶法、颅内手术中。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，中华医学会，耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型、分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997海口).中华耳鼻咽喉科杂志，1998；33：134
2，朱 伟，沈 彤，许 庚.内窥镜手术的麻醉问题.临床耳鼻喉科杂志，1997；11(3)：130～132
3，Macbeth R.Caldwell-Luc operation 1952～1966.Arch otolaryngol,1968；87:630～636
4，Friedman WH Katsantonis GP Rosenblum.BN.et al.Sphenocthmoidectomy the case for ethmoid marsrpialization.Laryngoscope,1986;96:473～479
5，唐敬达.功能性鼻内窥镜手术.国外医学耳鼻喉科学分册，1994；18：65～68
(1999-10-05收稿), http://www.100md.com