内镜技术在食道静脉曲张治疗中的应用
作者：石磊 李文 范君度 赵卫川 唐伯祥
单位：天津市南开医院内镜中心 300100
关键词：食道静脉曲张；内镜治疗
中国内镜杂志000219
目的：探讨食道静脉曲张的经内镜技术治疗方法。方法：选自我院1987年3月～1999年3月采用内镜下食道静脉曲张硬化剂注射疗法(ES)、内镜下食道静脉曲张套扎疗法(EVL)、ES与EVL联合疗法治疗食道静脉曲张398例(伴有活动性出血39例)。结果：ES治疗144例，有效率96.5%，活动期止血率100%，再出血率9.03%。并发症率11.8%，生存率95.8%。EVL治疗241例，有效率96.68%，活动期止血率90%，再出血率10.79%，并发症率0.41%，生存率96.3%。ES与EVL的联合疗法13例，并发症率15.4%，无复发病例。结论：食道静脉曲张的内镜治疗具有创伤小、止血效果好，预防反复出血及减轻静脉曲张程度的作用，是一种安全、可靠的方法。
, 百拇医药
分类号 R571+.3
食道静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压最严重的并发症之一，首次出血死亡率可高达50%～70%，反复出血发生率为80%[1]。如何有效地控制大出血和预防反复出血， 是一个重要的临床课题。近年来随着内镜设备、技术水平的不断提高，内镜下食道静脉曲张硬化剂注射疗法(Endoscopic Sclerotherapy,ES)、内镜下食道静脉曲张套扎疗法(Endoscopic Vanrieal Ligation,EVL)等方法具有近期疗效良好、降低出血及再出血发生率、显著提高生存率[2]等特点，在临床上逐渐成为治疗食道静脉曲张的首选方法。现将我院自1987年以来经内镜治疗食道静脉曲张的情况总结如下。
1 资料及方法
1.1 一般资料
1987年3月～1999年3月，我院采用内镜技术治疗食道静脉曲张患者共398例，其中伴有活动性出血39例。ES治疗144例，其中男性93例，女性51例，年龄24～80岁，平均年龄53.6岁；EVL治疗241例，其中男138例，女103例，年龄22～84岁，平均年龄52.2岁；ES与EVL联合治疗13例，男8例，女5例，年龄31～65岁，平均年龄42.1岁。根据国内食道静脉曲张分级标准[3]，食道静脉曲张中度213例，重度185例；以1979年日本第12届门静脉高压症研究会议为分类标准，伴有红色征(R-C征)261例；F2征(串珠状)219例，F3征(结节状)179例，部分病例伴有F1征(直线或蛇状)。
, 百拇医药
1.2 方法
采用Olympus电子胃镜GIF-100型，ES采用Olympus注射针，硬化剂采用5%鱼肝油酸钠，均采用静脉内注射，每次注射2～8个点，平均4.3点，每条静脉注射量为5～10ml，一次总注射量不超过50ml，首次注射后，7～14d再次注射，14d后复查，如仍有曲张静脉继续注射，平均注射4.9次，EVL套扎器应用天津医科大学研制的单环套扎器及Microvasive五环套扎器。将套扎器安装在胃镜前端，进入食道后由食道下端距贲门2cm处始，每次套扎4～8处，平均4.6处，于不同平面多点自下而上呈螺旋状分别结扎曲张静脉，平均套扎3.4次。联合治疗首先应用EVL套扎，伴有F1征再行ES注射封闭静脉，或EVL治疗中、重度曲张静脉后再行ES闭塞变细的曲张静脉。随访3～36个月(平均16个月)。
2 结果
2.1 疗效判定标准
, 百拇医药
经内镜注射术后或套扎术后曲张静脉明显消退，红色征消失，无活动性出血为有效。
2.2 治疗结果
本组经内镜治疗食道静脉曲张398例，总有效率96.73%。并发症20例，注射后伴低热、胸骨后及上腹痛等19例，1例EVL术后瘢痕出血，经外科手术止血。ES组死亡6例，其中3例因其它病死亡，3例肝衰死亡。EVL组死亡9例，4例肝衰死亡，5例其它病因死亡，治疗结果见附表。
附表 内镜治疗后结果 例(%) 治疗方法
n
有效率
活动期止血率
再出血率
, 百拇医药 并发症率
生存率
ES
144
139(96.5)
29(100)
13(9.03)
17(11.8)
138(95.8)
EVL
241
233(96.68)
9(90)
, http://www.100md.com
26(10.79)
1(0.41)
232(96.3)
联合治疗
13
13(100)
-
-
2(15.4)
-
3 讨论
食道静脉曲张破裂出血系粘膜下较大曲张的深静脉破裂，或与这些深静脉直接沟通的浅表静脉丛较大的交通支破裂所致[3]，因而出血较其它上消化道出血来势凶猛。在活动出血期曲张静脉表面粘膜糜烂，食道内大量积血，行EVL也可以达到术中止血的目的，但因镜头前端安装套扎器，视野受限、抽吸冲洗困难、出血干扰选取静脉较困难，同时可因曲张静脉充盈不良造成负压吸取静脉困难，而ES前端视野无套扎器干扰，便于抽吸、冲洗及观察出血点。我们在操作中体会活动出血期应首选ES，注射后配合凝血酶局部喷洒。
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我们首选EVL治疗非活动期出血，可达到消退或减轻静脉曲张程度和预防静脉破裂出血的目的，无严重并发症。本组EVL有效率96.68%，生存率96.3%，高于Young[4]等总结的生存率90%。EVL操作简便、安全性高，无使用药物所带来的副作用，无穿刺出血的危险[5]，对肝功能无损害[6]。
本组EVL与ES联合治疗13例，其中9例EVL术后曲张静脉程度减轻，4例伴有F1征，行ES少量注射，可达到有效阻塞曲张血管、预防曲张静脉加重的目的。本组治疗后无复发症例，但病例较少有待继续应用总结。
我们体会食道静脉曲张内镜下治疗作用：活动期止血降低死亡率，避免急症手术；为手术时机、术式的选择提供宝贵时间，还可用于手术后食道静脉曲张复发或再出血的治疗；对于胃镜检查发现食道静脉曲张无活动出血的病人，达到预防和消退曲张静脉加重或破裂出血的目的。食道静脉曲张的内镜治疗具有创伤小、止血效果好，生存率高，预防反复出血及减轻静脉曲张程度的作用，是一种安全、可靠的方法。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，林庚金，吴云林主编.内镜临床应用进展.上海：上海科学技术文献出版社，1991：45～55
2，Stiegmann GV,Goff JS,Michaletz OP,et al.Endoscopic sclerotherapy as compared with endoscopic ligation for bleeding esophageal varices.N Engl J Med,1992;326:1527
3，李益农，陆星华主编.消化内镜学.北京：科学出版社，1995：176～178
4，Young MF,Sanowsik RA.Comparison and characterization of ulcerations induced by endoscopic ligation of esophageal varices versus endoscopic scleroherapy.Gastrointest Endosc,1993;39:119～122
5，于中麟，于永征.连发式食道静脉曲张结扎器的应用.中华消化内镜杂志，1996；13(3)：362
6，李克军，金银云.内镜下静脉结扎术治疗食道静脉曲张出血及其对门静脉系血流动力学影响.中国内镜杂志，1998；4(4)：8～11
(1999-09-22收稿), 百拇医药
单位：天津市南开医院内镜中心 300100
关键词：食道静脉曲张；内镜治疗
中国内镜杂志000219
目的：探讨食道静脉曲张的经内镜技术治疗方法。方法：选自我院1987年3月～1999年3月采用内镜下食道静脉曲张硬化剂注射疗法(ES)、内镜下食道静脉曲张套扎疗法(EVL)、ES与EVL联合疗法治疗食道静脉曲张398例(伴有活动性出血39例)。结果：ES治疗144例，有效率96.5%，活动期止血率100%，再出血率9.03%。并发症率11.8%，生存率95.8%。EVL治疗241例，有效率96.68%，活动期止血率90%，再出血率10.79%，并发症率0.41%，生存率96.3%。ES与EVL的联合疗法13例，并发症率15.4%，无复发病例。结论：食道静脉曲张的内镜治疗具有创伤小、止血效果好，预防反复出血及减轻静脉曲张程度的作用，是一种安全、可靠的方法。
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分类号 R571+.3
食道静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压最严重的并发症之一，首次出血死亡率可高达50%～70%，反复出血发生率为80%[1]。如何有效地控制大出血和预防反复出血， 是一个重要的临床课题。近年来随着内镜设备、技术水平的不断提高，内镜下食道静脉曲张硬化剂注射疗法(Endoscopic Sclerotherapy,ES)、内镜下食道静脉曲张套扎疗法(Endoscopic Vanrieal Ligation,EVL)等方法具有近期疗效良好、降低出血及再出血发生率、显著提高生存率[2]等特点，在临床上逐渐成为治疗食道静脉曲张的首选方法。现将我院自1987年以来经内镜治疗食道静脉曲张的情况总结如下。
1 资料及方法
1.1 一般资料
1987年3月～1999年3月，我院采用内镜技术治疗食道静脉曲张患者共398例，其中伴有活动性出血39例。ES治疗144例，其中男性93例，女性51例，年龄24～80岁，平均年龄53.6岁；EVL治疗241例，其中男138例，女103例，年龄22～84岁，平均年龄52.2岁；ES与EVL联合治疗13例，男8例，女5例，年龄31～65岁，平均年龄42.1岁。根据国内食道静脉曲张分级标准[3]，食道静脉曲张中度213例，重度185例；以1979年日本第12届门静脉高压症研究会议为分类标准，伴有红色征(R-C征)261例；F2征(串珠状)219例，F3征(结节状)179例，部分病例伴有F1征(直线或蛇状)。
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1.2 方法
采用Olympus电子胃镜GIF-100型，ES采用Olympus注射针，硬化剂采用5%鱼肝油酸钠，均采用静脉内注射，每次注射2～8个点，平均4.3点，每条静脉注射量为5～10ml，一次总注射量不超过50ml，首次注射后，7～14d再次注射，14d后复查，如仍有曲张静脉继续注射，平均注射4.9次，EVL套扎器应用天津医科大学研制的单环套扎器及Microvasive五环套扎器。将套扎器安装在胃镜前端，进入食道后由食道下端距贲门2cm处始，每次套扎4～8处，平均4.6处，于不同平面多点自下而上呈螺旋状分别结扎曲张静脉，平均套扎3.4次。联合治疗首先应用EVL套扎，伴有F1征再行ES注射封闭静脉，或EVL治疗中、重度曲张静脉后再行ES闭塞变细的曲张静脉。随访3～36个月(平均16个月)。
2 结果
2.1 疗效判定标准
, 百拇医药
经内镜注射术后或套扎术后曲张静脉明显消退，红色征消失，无活动性出血为有效。
2.2 治疗结果
本组经内镜治疗食道静脉曲张398例，总有效率96.73%。并发症20例，注射后伴低热、胸骨后及上腹痛等19例，1例EVL术后瘢痕出血，经外科手术止血。ES组死亡6例，其中3例因其它病死亡，3例肝衰死亡。EVL组死亡9例，4例肝衰死亡，5例其它病因死亡，治疗结果见附表。
附表 内镜治疗后结果 例(%) 治疗方法
n
有效率
活动期止血率
再出血率
, 百拇医药 并发症率
生存率
ES
144
139(96.5)
29(100)
13(9.03)
17(11.8)
138(95.8)
EVL
241
233(96.68)
9(90)
, http://www.100md.com
26(10.79)
1(0.41)
232(96.3)
联合治疗
13
13(100)
-
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2(15.4)
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3 讨论
食道静脉曲张破裂出血系粘膜下较大曲张的深静脉破裂，或与这些深静脉直接沟通的浅表静脉丛较大的交通支破裂所致[3]，因而出血较其它上消化道出血来势凶猛。在活动出血期曲张静脉表面粘膜糜烂，食道内大量积血，行EVL也可以达到术中止血的目的，但因镜头前端安装套扎器，视野受限、抽吸冲洗困难、出血干扰选取静脉较困难，同时可因曲张静脉充盈不良造成负压吸取静脉困难，而ES前端视野无套扎器干扰，便于抽吸、冲洗及观察出血点。我们在操作中体会活动出血期应首选ES，注射后配合凝血酶局部喷洒。
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我们首选EVL治疗非活动期出血，可达到消退或减轻静脉曲张程度和预防静脉破裂出血的目的，无严重并发症。本组EVL有效率96.68%，生存率96.3%，高于Young[4]等总结的生存率90%。EVL操作简便、安全性高，无使用药物所带来的副作用，无穿刺出血的危险[5]，对肝功能无损害[6]。
本组EVL与ES联合治疗13例，其中9例EVL术后曲张静脉程度减轻，4例伴有F1征，行ES少量注射，可达到有效阻塞曲张血管、预防曲张静脉加重的目的。本组治疗后无复发症例，但病例较少有待继续应用总结。
我们体会食道静脉曲张内镜下治疗作用：活动期止血降低死亡率，避免急症手术；为手术时机、术式的选择提供宝贵时间，还可用于手术后食道静脉曲张复发或再出血的治疗；对于胃镜检查发现食道静脉曲张无活动出血的病人，达到预防和消退曲张静脉加重或破裂出血的目的。食道静脉曲张的内镜治疗具有创伤小、止血效果好，生存率高，预防反复出血及减轻静脉曲张程度的作用，是一种安全、可靠的方法。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，林庚金，吴云林主编.内镜临床应用进展.上海：上海科学技术文献出版社，1991：45～55
2，Stiegmann GV,Goff JS,Michaletz OP,et al.Endoscopic sclerotherapy as compared with endoscopic ligation for bleeding esophageal varices.N Engl J Med,1992;326:1527
3，李益农，陆星华主编.消化内镜学.北京：科学出版社，1995：176～178
4，Young MF,Sanowsik RA.Comparison and characterization of ulcerations induced by endoscopic ligation of esophageal varices versus endoscopic scleroherapy.Gastrointest Endosc,1993;39:119～122
5，于中麟，于永征.连发式食道静脉曲张结扎器的应用.中华消化内镜杂志，1996；13(3)：362
6，李克军，金银云.内镜下静脉结扎术治疗食道静脉曲张出血及其对门静脉系血流动力学影响.中国内镜杂志，1998；4(4)：8～11
(1999-09-22收稿), 百拇医药