腹腔镜下治疗输卵管妊娠的三种方法比较分析
作者：何援利 杨进 苏继东 王丽莉 彭冬先 刘木彪 丁晓平
单位：何援利(第一军医大学珠江医院妇产科 广州 510282)(原在沈阳202医院妇产科)；杨进 苏继东 王丽莉 彭冬先 刘木彪(第一军医大学珠江医院妇产科 广州 510282)；丁晓平(沈阳202医院妇产科 110003)
关键词：腹腔镜手术；输卵管妊娠
中国内镜杂志000215 目的：比较腹腔镜下治疗输卵管妊娠的三种方法的效果，总结手术经验及体会。方法：219例病人分为3组，输卵管切除术94例(切除组)，输卵管保留性手术68例(保留组)，输卵管妊娠部位注射MTX杀胚术57例(药物组)。结果：切除组与保留组的治愈率均为100%，hCG转阴率分别为5.41及6.50d，与药物组相比差异均非常显著；手术时间：保留组最长，其次是切除组，与手术方法的难易、止血程度、盆腔粘连及对侧输卵管的通畅与否有关。术后宫腔镜下输卵管插管通液，药物组的患侧输卵管通畅率最差。结论：腹腔镜下输卵管切除术仍是标准手术，保留性手术在手术技巧上要不断改进和提高，手术同时要处理好盆腔和对侧附件周围的粘连，输卵管局部注药杀胚术后的通畅率较低，适于经济困难、已有子女的患者应用。
, http://www.100md.com
分类号 R714.22+1
随着腹腔镜手术技术的开展及熟练，增加了多种治疗输卵管妊娠的方法及途径。本文对219例输卵管妊娠患者所做的三种腹腔镜下手术方法(输卵管切除术、各种保留输卵管的手术以及妊娠部位注射MTX药物杀胚术)做一比较分析。
1 资料与方法
1.1 研究对象
1996年1月～1999年5月，219例输卵管妊娠的患者接受了电视腹腔镜手术，其中输卵管切除术94例(简称切除组)，各种保留性手术68例(简称保留组)，局部注射MTX药物57例(简称药物组)。
1.2 临床资料
年龄17～43岁，25～38岁占76.7%。有停经史者189例，阴道流血176例，腹痛181例，血β-hCG检测均有不同程度增高。未产妇96例，经产妇123例。有人工流产史1次者78例，2次者64例，3次者36例，占本组的81%。放置IUD者51例(23%)，重复宫外孕1次者18例，2次者3例。妊娠天数3组分别为(56.74±17.23)d，(53.56±9.77)d和(57.42±12.92)d。
, 百拇医药
1.3 方法
1.3.1 切除组 按常规方法插入腹腔镜，确认输卵管妊娠部位及盆腔周围状况后，分离粘连，吸出盆腔积血及血块，游离输卵管，以套圈法结扎切除或部分切除患侧输卵管。
1.3.2 保留组 插入腹腔镜后，行输卵管切开取胎术(于输卵管妊娠部系膜对侧纵行线性切开1.0cm，以大匙钳深入切口内钳夹出整块组织、或用吸引器吸出妊娠物)、输卵管破口钳夹取胎术、伞端吸引取胎术及伞部钳夹取胎术等，切开或破口处用单极电凝点状止血，开放不予缝合。确认无活动性出血后术毕，不放置腹腔引流管。
1.3.3 药物组 先以腹腔镜确认输卵管妊娠部位后，自下腹相应皮肤处刺入9号20cm长穿刺针，刺入妊娠部0.5～0.8cm，如回抽有血尽量抽净，再注入用50%葡萄糖液2～3ml稀释的MTX15～50mg，停留2～3min拔针，吸净盆腔积血。
, 百拇医药 术后1～2d验血β-hCG 1次，监测其变化。如病人出院时hCG仍未转阴，则每周2次到门诊继续监测，直至正常。
1.4 统计学处理
采用分组χ2检验和两样本t检验。
2 结果
2.1 临床指标比较
3组治愈率分别为100%、100%及87.7%(50/57)，前两组分别与药物组比较，P<0.01，差异均非常显著。3组治愈者hCG转阴平均天数分别为(5.41±1.79)d、(6.50±2.23)d及(10.44±7.30)d。前两组比较，P>0.05，无显著差异；其分别与药物组相比较，差异均非常显著。术后住院日3组分别为(2.84±0.37)d、(3.08±0.65)d及(12.7±6.9)d。前两组相比较无显著差异，而分别与药物组比较时，差异均非常显著。2.2 手术时间
, 百拇医药
3组分别为(58.69±27.16)min、(80.62±31.39)min及(17.32±4.57)min。前两组分别与药物组相比较，P<0.01，均有非常显著差异；而这两组之间相比，P<0.05，有显著差异。保留组手术时间最长。手术时间不单与切除或保留患侧输卵管本身有关，还与对侧输卵管炎症、粘连、阻塞闭锁的程度及粘连分离、造口难易的处理有关。
2.3 输卵管妊娠部位及类型
镜下见壶腹部妊娠196例(89.5%)，峡部妊娠17例(7.8%)，伞部妊娠6例(2.7%)。左侧输卵管妊娠101例(46.3%)，右侧118例(53.7%)。妊娠类型：原位型17例(7.8%)，流产型181例(82.6%)，破裂型21例(9.6%)。腹腔内失血：原位型无血迹者17例(7.8%)，<100ml者115例(52.5%)，100～450ml者47例(21.5%)，500～1!500ml者32例(14.6%)，>1!500ml者8例(3.6%)，出血最多者3!200ml。
, 百拇医药
2.4 术中情况
保留组68例中，行切开取胎术54例(79.4%)，破口钳夹取胎术(11.8%)，6例伞端妊娠者(2.9%)均自伞部行吸引或钳夹取胎术，输卵管无创伤及切口。219例中，对侧输卵管正常者仅47例(21.5%)，其余病例均伴程度不等的盆腔及附件周围粘连、输卵管增粗、扭曲、伞端闭锁、积水等。全部病例无中转开腹。
2.5 术后治疗与随访
全部病例术后均服中药消炎治疗3～6个月，有生育要求的病人于术后前3个月每次月经干净后行普通输卵管通液或经宫腔镜行输卵管插管通液。三组的通液结果见附表。普通输卵管通液的通畅度分为通畅、通而不畅(不畅)及不通，宫腔镜下输卵管插管通液的通畅度分为双侧通畅、双侧不通、患侧通畅及健侧通畅，其中切除组分为健侧通畅、健侧不畅及健侧不通。全部病例术后随访最长29个月，最短3个月，随访人数168人，随访率76.7%。术后宫内妊娠：切除组5例，保留组9例，药物组2例。
, 百拇医药
附表 术后输卵管通液情况 例 组别
普通通液
插管通液
通畅
不畅
不通
总计
(例/次)
双侧
通畅
患侧
通畅
健侧
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通畅
双侧
不畅
总计
(例/次)
切除组
16
4
3
23/41
2(健侧不畅)
4
1(健侧)
, 百拇医药
7/10
保留组
27
4
6
37/86
6
2
5
3
16/21
药物组
12
7
, http://www.100md.com
6
25/67
2
1
4
2
9/9
3 讨论
由于近年来腹腔镜手术技术的飞速发展，对异位妊娠的诊治可以百分之百在腹腔镜下完成，且被认为是最佳的手术方法，其优点在近年的各类文章中都有叙述。镜下手术方式的选择，是依据其发生部位、类型、输卵管粗细、出血量、病灶止血程度及有无生育要求等决定。我们认为，腹腔镜下输卵管切除术仍是治疗输卵管妊娠的经典手术，尤其对无生育要求者更为有利。如果输卵管肿胀增粗十分明显，又被陈旧血块紧密包裹粘连，或破损严重，即使有生育要求，也不宜保留，关键是处理好对侧输卵管的炎性粘连及伞端闭锁等问题。腹腔镜手术与开腹相比，其最大优点之一就是它可以在放大了的图像清晰的视野下，精心细致地做各种微小精致的手术，且可防止因手套、纱布、滑石粉及器械造成的盆腹腔粘连。本文的切除与保留组病例，在术中处理完患侧输卵管后，均彻底吸净盆腔血液及陈旧血块，认真仔细地分离及剥净道格拉氏凹内及对侧附件周围粘连带，把输卵管从阔韧带后叶中分离出来，灼除卵巢皮质表面的粘连带，如有伞端闭锁或狭窄，行伞端再造或成形术，术毕前再次反复用温盐水及灭滴灵冲洗盆腹腔，涂抹高效防粘连剂——透明质酸钠，术后尽早离床活动，辅以中药及通液治疗，以提高术后的妊娠率。本文术后妊娠情况，从表面看保留组最多，但因每组要求生育和有避孕措施的人数不一，随访也不全，故无法计算及比较各组术后的实际妊娠率。
, 百拇医药
保留输卵管的各种手术在操作上有些难度，其一与妊娠部位有关，如峡部妊娠，其肌层组织较厚，血管丰富，切开后出血多，保留性手术不易成功，故我们选择的病例均为壶腹部及伞部妊娠者。二是遇到β-hCG含量高、内出血不多、绒毛组织新鲜的病例，也常发生术中出血不止、止血不利的情况，即使输卵管系膜注射垂体后叶素，效果也不好。本组有5例病人切开输卵管，取出妊娠产物后，腔内出血不止，经注药及反复电凝止血后仍有活动性出血，出血
量在500～1!200ml间，最后改为输卵管切除。据许多学者介绍，切开输卵管后妊娠产物会因输卵管收缩而自行娩出[1]，或用负压吸引头很易抽吸出切口内的妊娠产物及血块[2]。我们体会并不这么简单，输卵管自行娩出妊娠物的情况较少遇到，负压吸引亦很难吸出，大部分要用钳子夹取。开始时为了避免切口过大，我们用5mm活检钳或抓钳钳取，每次取出的组织少且不易取净，钳取过程中还易出血。后来我们改用10mm大匙钳，常常完整钳出妊娠产物，出血少，切口也不会扩大。如在钳取过程中出血不止，也不必开腹手术，要速下决心行输卵管切除术，以减少不必要的出血及浪费时间。保留组68例病人术后监测hCG，转阴时间最短5d，最长10d，无1例持续性异位妊娠(PSP)发生及需加保守治疗者。
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关于腹腔镜下输卵管妊娠部位注射MTX的方法，在90年代初期应用较多，在杀胚方面的效果是肯定的，与全身用药(静注或肌注)相比，hCG转阴天数短，治愈率高[3]；但与输卵管的根治与保留手术相比，hCG转阴天数较之为长，治愈率87.7%，差异非常显著。另外，术后患侧输卵管的通畅率较低。本文药物组术后行输卵管插管通液9例，患侧不通的有6例，占66.7%；普通通液25例67人次，其中不通及不畅的有13例，占52%，通畅的12例中也不能除外患侧不通者，其不通的比例大大超过了切除组及保留组(30.4%及27.0%)，证明了输卵管妊娠用药物杀胚后，组织吸收的不好，或机化，或形成瘢痕，可造成永久性堵塞，影响了生育能力。本文有2例重复宫外孕病人在再次腹腔镜手术中发现，对侧输卵管质地较硬，卷屈粘连，伞端闭锁且有积水，其第一次宫外孕时即选择的局部药物治疗。因这种方法手术费用较低，故笔者认为，如果病人经济困难，且已有子女，可考虑局部药物治疗；如未婚未育，尽量采取输卵管切开取胎等保守性手术方法，其术后输卵管通畅率及妊娠率会更高一些。
参 考 文 献
1，杨来春.腹腔镜术在输卵管妊娠诊治中的价值.实用妇产科杂志，1996；12(4)：177
2，陈全娘.输卵管妊娠保留输卵管的腹腔镜手术方法研究.中国实用妇科与产科杂志，1998；14(1)：39
3，何援利.甲氨喋呤三种途径给药治疗异位妊娠164例疗效分析.沈阳部队医药，1997；10(1)：43
(1999-10-20收稿), 百拇医药
单位：何援利(第一军医大学珠江医院妇产科 广州 510282)(原在沈阳202医院妇产科)；杨进 苏继东 王丽莉 彭冬先 刘木彪(第一军医大学珠江医院妇产科 广州 510282)；丁晓平(沈阳202医院妇产科 110003)
关键词：腹腔镜手术；输卵管妊娠
中国内镜杂志000215 目的：比较腹腔镜下治疗输卵管妊娠的三种方法的效果，总结手术经验及体会。方法：219例病人分为3组，输卵管切除术94例(切除组)，输卵管保留性手术68例(保留组)，输卵管妊娠部位注射MTX杀胚术57例(药物组)。结果：切除组与保留组的治愈率均为100%，hCG转阴率分别为5.41及6.50d，与药物组相比差异均非常显著；手术时间：保留组最长，其次是切除组，与手术方法的难易、止血程度、盆腔粘连及对侧输卵管的通畅与否有关。术后宫腔镜下输卵管插管通液，药物组的患侧输卵管通畅率最差。结论：腹腔镜下输卵管切除术仍是标准手术，保留性手术在手术技巧上要不断改进和提高，手术同时要处理好盆腔和对侧附件周围的粘连，输卵管局部注药杀胚术后的通畅率较低，适于经济困难、已有子女的患者应用。
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分类号 R714.22+1
随着腹腔镜手术技术的开展及熟练，增加了多种治疗输卵管妊娠的方法及途径。本文对219例输卵管妊娠患者所做的三种腹腔镜下手术方法(输卵管切除术、各种保留输卵管的手术以及妊娠部位注射MTX药物杀胚术)做一比较分析。
1 资料与方法
1.1 研究对象
1996年1月～1999年5月，219例输卵管妊娠的患者接受了电视腹腔镜手术，其中输卵管切除术94例(简称切除组)，各种保留性手术68例(简称保留组)，局部注射MTX药物57例(简称药物组)。
1.2 临床资料
年龄17～43岁，25～38岁占76.7%。有停经史者189例，阴道流血176例，腹痛181例，血β-hCG检测均有不同程度增高。未产妇96例，经产妇123例。有人工流产史1次者78例，2次者64例，3次者36例，占本组的81%。放置IUD者51例(23%)，重复宫外孕1次者18例，2次者3例。妊娠天数3组分别为(56.74±17.23)d，(53.56±9.77)d和(57.42±12.92)d。
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1.3 方法
1.3.1 切除组 按常规方法插入腹腔镜，确认输卵管妊娠部位及盆腔周围状况后，分离粘连，吸出盆腔积血及血块，游离输卵管，以套圈法结扎切除或部分切除患侧输卵管。
1.3.2 保留组 插入腹腔镜后，行输卵管切开取胎术(于输卵管妊娠部系膜对侧纵行线性切开1.0cm，以大匙钳深入切口内钳夹出整块组织、或用吸引器吸出妊娠物)、输卵管破口钳夹取胎术、伞端吸引取胎术及伞部钳夹取胎术等，切开或破口处用单极电凝点状止血，开放不予缝合。确认无活动性出血后术毕，不放置腹腔引流管。
1.3.3 药物组 先以腹腔镜确认输卵管妊娠部位后，自下腹相应皮肤处刺入9号20cm长穿刺针，刺入妊娠部0.5～0.8cm，如回抽有血尽量抽净，再注入用50%葡萄糖液2～3ml稀释的MTX15～50mg，停留2～3min拔针，吸净盆腔积血。
, 百拇医药 术后1～2d验血β-hCG 1次，监测其变化。如病人出院时hCG仍未转阴，则每周2次到门诊继续监测，直至正常。
1.4 统计学处理
采用分组χ2检验和两样本t检验。
2 结果
2.1 临床指标比较
3组治愈率分别为100%、100%及87.7%(50/57)，前两组分别与药物组比较，P<0.01，差异均非常显著。3组治愈者hCG转阴平均天数分别为(5.41±1.79)d、(6.50±2.23)d及(10.44±7.30)d。前两组比较，P>0.05，无显著差异；其分别与药物组相比较，差异均非常显著。术后住院日3组分别为(2.84±0.37)d、(3.08±0.65)d及(12.7±6.9)d。前两组相比较无显著差异，而分别与药物组比较时，差异均非常显著。2.2 手术时间
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3组分别为(58.69±27.16)min、(80.62±31.39)min及(17.32±4.57)min。前两组分别与药物组相比较，P<0.01，均有非常显著差异；而这两组之间相比，P<0.05，有显著差异。保留组手术时间最长。手术时间不单与切除或保留患侧输卵管本身有关，还与对侧输卵管炎症、粘连、阻塞闭锁的程度及粘连分离、造口难易的处理有关。
2.3 输卵管妊娠部位及类型
镜下见壶腹部妊娠196例(89.5%)，峡部妊娠17例(7.8%)，伞部妊娠6例(2.7%)。左侧输卵管妊娠101例(46.3%)，右侧118例(53.7%)。妊娠类型：原位型17例(7.8%)，流产型181例(82.6%)，破裂型21例(9.6%)。腹腔内失血：原位型无血迹者17例(7.8%)，<100ml者115例(52.5%)，100～450ml者47例(21.5%)，500～1!500ml者32例(14.6%)，>1!500ml者8例(3.6%)，出血最多者3!200ml。
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2.4 术中情况
保留组68例中，行切开取胎术54例(79.4%)，破口钳夹取胎术(11.8%)，6例伞端妊娠者(2.9%)均自伞部行吸引或钳夹取胎术，输卵管无创伤及切口。219例中，对侧输卵管正常者仅47例(21.5%)，其余病例均伴程度不等的盆腔及附件周围粘连、输卵管增粗、扭曲、伞端闭锁、积水等。全部病例无中转开腹。
2.5 术后治疗与随访
全部病例术后均服中药消炎治疗3～6个月，有生育要求的病人于术后前3个月每次月经干净后行普通输卵管通液或经宫腔镜行输卵管插管通液。三组的通液结果见附表。普通输卵管通液的通畅度分为通畅、通而不畅(不畅)及不通，宫腔镜下输卵管插管通液的通畅度分为双侧通畅、双侧不通、患侧通畅及健侧通畅，其中切除组分为健侧通畅、健侧不畅及健侧不通。全部病例术后随访最长29个月，最短3个月，随访人数168人，随访率76.7%。术后宫内妊娠：切除组5例，保留组9例，药物组2例。
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附表 术后输卵管通液情况 例 组别
普通通液
插管通液
通畅
不畅
不通
总计
(例/次)
双侧
通畅
患侧
通畅
健侧
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通畅
双侧
不畅
总计
(例/次)
切除组
16
4
3
23/41
2(健侧不畅)
4
1(健侧)
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7/10
保留组
27
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5
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16/21
药物组
12
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25/67
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9/9
3 讨论
由于近年来腹腔镜手术技术的飞速发展，对异位妊娠的诊治可以百分之百在腹腔镜下完成，且被认为是最佳的手术方法，其优点在近年的各类文章中都有叙述。镜下手术方式的选择，是依据其发生部位、类型、输卵管粗细、出血量、病灶止血程度及有无生育要求等决定。我们认为，腹腔镜下输卵管切除术仍是治疗输卵管妊娠的经典手术，尤其对无生育要求者更为有利。如果输卵管肿胀增粗十分明显，又被陈旧血块紧密包裹粘连，或破损严重，即使有生育要求，也不宜保留，关键是处理好对侧输卵管的炎性粘连及伞端闭锁等问题。腹腔镜手术与开腹相比，其最大优点之一就是它可以在放大了的图像清晰的视野下，精心细致地做各种微小精致的手术，且可防止因手套、纱布、滑石粉及器械造成的盆腹腔粘连。本文的切除与保留组病例，在术中处理完患侧输卵管后，均彻底吸净盆腔血液及陈旧血块，认真仔细地分离及剥净道格拉氏凹内及对侧附件周围粘连带，把输卵管从阔韧带后叶中分离出来，灼除卵巢皮质表面的粘连带，如有伞端闭锁或狭窄，行伞端再造或成形术，术毕前再次反复用温盐水及灭滴灵冲洗盆腹腔，涂抹高效防粘连剂——透明质酸钠，术后尽早离床活动，辅以中药及通液治疗，以提高术后的妊娠率。本文术后妊娠情况，从表面看保留组最多，但因每组要求生育和有避孕措施的人数不一，随访也不全，故无法计算及比较各组术后的实际妊娠率。
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保留输卵管的各种手术在操作上有些难度，其一与妊娠部位有关，如峡部妊娠，其肌层组织较厚，血管丰富，切开后出血多，保留性手术不易成功，故我们选择的病例均为壶腹部及伞部妊娠者。二是遇到β-hCG含量高、内出血不多、绒毛组织新鲜的病例，也常发生术中出血不止、止血不利的情况，即使输卵管系膜注射垂体后叶素，效果也不好。本组有5例病人切开输卵管，取出妊娠产物后，腔内出血不止，经注药及反复电凝止血后仍有活动性出血，出血
量在500～1!200ml间，最后改为输卵管切除。据许多学者介绍，切开输卵管后妊娠产物会因输卵管收缩而自行娩出[1]，或用负压吸引头很易抽吸出切口内的妊娠产物及血块[2]。我们体会并不这么简单，输卵管自行娩出妊娠物的情况较少遇到，负压吸引亦很难吸出，大部分要用钳子夹取。开始时为了避免切口过大，我们用5mm活检钳或抓钳钳取，每次取出的组织少且不易取净，钳取过程中还易出血。后来我们改用10mm大匙钳，常常完整钳出妊娠产物，出血少，切口也不会扩大。如在钳取过程中出血不止，也不必开腹手术，要速下决心行输卵管切除术，以减少不必要的出血及浪费时间。保留组68例病人术后监测hCG，转阴时间最短5d，最长10d，无1例持续性异位妊娠(PSP)发生及需加保守治疗者。
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关于腹腔镜下输卵管妊娠部位注射MTX的方法，在90年代初期应用较多，在杀胚方面的效果是肯定的，与全身用药(静注或肌注)相比，hCG转阴天数短，治愈率高[3]；但与输卵管的根治与保留手术相比，hCG转阴天数较之为长，治愈率87.7%，差异非常显著。另外，术后患侧输卵管的通畅率较低。本文药物组术后行输卵管插管通液9例，患侧不通的有6例，占66.7%；普通通液25例67人次，其中不通及不畅的有13例，占52%，通畅的12例中也不能除外患侧不通者，其不通的比例大大超过了切除组及保留组(30.4%及27.0%)，证明了输卵管妊娠用药物杀胚后，组织吸收的不好，或机化，或形成瘢痕，可造成永久性堵塞，影响了生育能力。本文有2例重复宫外孕病人在再次腹腔镜手术中发现，对侧输卵管质地较硬，卷屈粘连，伞端闭锁且有积水，其第一次宫外孕时即选择的局部药物治疗。因这种方法手术费用较低，故笔者认为，如果病人经济困难，且已有子女，可考虑局部药物治疗；如未婚未育，尽量采取输卵管切开取胎等保守性手术方法，其术后输卵管通畅率及妊娠率会更高一些。
参 考 文 献
1，杨来春.腹腔镜术在输卵管妊娠诊治中的价值.实用妇产科杂志，1996；12(4)：177
2，陈全娘.输卵管妊娠保留输卵管的腹腔镜手术方法研究.中国实用妇科与产科杂志，1998；14(1)：39
3，何援利.甲氨喋呤三种途径给药治疗异位妊娠164例疗效分析.沈阳部队医药，1997；10(1)：43
(1999-10-20收稿), 百拇医药