关节镜术治疗膝外侧盘状软骨损伤24例
作者：阮威明
单位：阮威明(浙江省中医院骨科 310006)
关键词：关节镜术；膝外侧盘状软骨
中国内镜杂志000235 分类号 R684
膝外侧盘状软骨损伤临床常见，开放切除手术不仅损伤大，恢复慢，且常有关节不稳，退变快的缺点。作者自1991年以来，采用关节镜术治疗膝外侧盘状软骨损伤24例，效果较满意，现报告如下。
1 临床资料
Watanade[1]将盘状软骨分为完全、不完全、Wrisberg韧带型三型。本组24例中，男性16例，女性8例。最小年龄14岁，最大年龄46例，平均35.6岁。左膝14例，右膝10例。有明显外伤史8例，伴内侧副韧带损伤2例，有关节交锁史13例，弹响17例，关节外侧间隙压痛16例，反复关节积液8例，股四头肌萎缩22例，膝反屈2例，伸膝受限6例，麦氏征阳性19例，强力外翻时外侧出现挤压痛20例。X线平片显示16例外侧间隙增宽，9例胫骨外侧平台关节面凹陷过深，8例腓骨小头位置过高，10例股骨外髁关节面园弧变平。以Stryker 30°广角关节镜检查，完全型盘状软骨5例，中间型15例，Wrisberg韧带型4例，诊断复合型破裂12例(其中1例伴有横韧带撕裂)，桶柄状破裂3例，水平破裂4例，前中部松弛3例，瓣状破裂2例。
, 百拇医药
2 治疗方法
全部病例采用持续硬膜外麻醉，大腿气囊止血带控制。按常规作膝关节镜检查，判明盘状软骨类型及损伤类型后，选择相应术式(部分切除，次全切除，全部切除及成形术)。复合型破裂者，10例作次全切除，2例全部切除。瓣状及桶柄状破裂作部分切除。4例水平破裂作次全切除3例，1例因破裂范围小而作成形术。2例松弛者作成形术，另1例为Wrisberg韧带型且松弛作全部切除。术中所有切除缘均作削刨修整，不留明显台阶，全切及次全术者中部切缘均达或超过盘状软骨的中外1/3，后部切缘超过股骨外髁关节面后缘。所有病例术后当天即开始股四头肌锻炼，加压包扎3d，术后5～7d拆线，并开始关节功能锻炼，7～10d后逐渐负重。
3 治疗结果
所有病例1周后检查无关节积液，行走时无交锁、无弹响及伸膝受限，麦氏试验22例阴性，2例有弹响(发生在极度屈膝外旋位)但无明显疼痛，关节活动不受限。3例全切者，内翻应力下外侧有松动感。1例术后出现髌下内侧疼痛、发麻，考虑为隐神经髌下支损伤，经局部封闭后好转。1例有短暂的股四头肌抑制，经理疗、按摩，服中西药物1月后恢复。13例术后有外侧间隙疼痛不适，但能忍受，不需服药，半年后均恢复正常。1年后12例获得随访，无膝痛及活动受限，X线平片未见退行性改变。
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4 体会
4.1 诊断问题
明确的术前诊断有助手术器械、手术人员及手术方式和入路的选择。多数病例因有关节交锁，活动受限史，并伴外侧间隙压痛，股四头肌萎缩，麦氏征阳性，结合X线平片、CT、MRI检查，诊断多无困难。但部分病例无交锁史，同时有内侧压痛而麦氏征不典型，术前诊断会有困难。此时不宜急于手术，可作痛点封闭，患膝制动，观察数周后再考虑作关节镜检查。作者体会在不同屈膝位作强力外翻，若出现外侧挤压痛，又有半月板损伤的其它表现者，常提示外侧半月板病损。作麦氏试验时，出现细碎、多次的弹响，常提示复合型损伤。若有伸膝受限，弹响钝，震动大，可能为完全型盘状软骨损伤。关节镜检查时，看不到胫骨平台关节面及正常半月板边缘，可确认为完全型盘状软骨。本组6例复合型破裂者，由于滑膜增生、肥厚，起初视野不清，经剪切、切削滑膜，改变进镜入路，升高液压，辅助器械挑拨滑膜等措施后，视野才变得清晰，若术前毫无思想准备，器械准备不足，可能手术需中止。镜检特别对探明是否存在松弛、水平破裂等情况时探针必不可少。
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4.2 手术技巧
患者采用仰卧位，小腿置于手术台上，术者可让助手作牵引，使患膝呈“4”位，可满意地显露外侧间隙。“4”字位有利于切除盘状软骨的中部病损，牵引下的接近伸直位有利于切除后部病损。完全型盘状软骨内缘有时很厚而关节间隙极小，此时直接以半月板蓝钳咬切十分困难，可先用香蕉刀将内缘劈开，再用蓝钳咬切，常能解除麻烦。对盘状软骨前1/3部破裂，采用前外侧入路进关节镜，前内侧入路进剪、钳器械，而后1/3部的处理则相反。所有切缘宜作削刨修整，避免形成“台阶”。后角的切除尽可能超过股骨外髁关节面的后缘，避免造成交锁及伸膝受限。术毕时要防止碎屑残留，冲洗要彻底。缝合切口后，作麦氏试验，检验弹响是否解除，伸膝有否阻碍。
参 考 资 料
1，A.H.克伦肖主编，过邦辅蔡体栋等编译.坎贝尔骨科手术大全下册.上海：翻译出版公司出版，1991：1158
(1999-09-03收稿), 百拇医药
单位：阮威明(浙江省中医院骨科 310006)
关键词：关节镜术；膝外侧盘状软骨
中国内镜杂志000235 分类号 R684
膝外侧盘状软骨损伤临床常见，开放切除手术不仅损伤大，恢复慢，且常有关节不稳，退变快的缺点。作者自1991年以来，采用关节镜术治疗膝外侧盘状软骨损伤24例，效果较满意，现报告如下。
1 临床资料
Watanade[1]将盘状软骨分为完全、不完全、Wrisberg韧带型三型。本组24例中，男性16例，女性8例。最小年龄14岁，最大年龄46例，平均35.6岁。左膝14例，右膝10例。有明显外伤史8例，伴内侧副韧带损伤2例，有关节交锁史13例，弹响17例，关节外侧间隙压痛16例，反复关节积液8例，股四头肌萎缩22例，膝反屈2例，伸膝受限6例，麦氏征阳性19例，强力外翻时外侧出现挤压痛20例。X线平片显示16例外侧间隙增宽，9例胫骨外侧平台关节面凹陷过深，8例腓骨小头位置过高，10例股骨外髁关节面园弧变平。以Stryker 30°广角关节镜检查，完全型盘状软骨5例，中间型15例，Wrisberg韧带型4例，诊断复合型破裂12例(其中1例伴有横韧带撕裂)，桶柄状破裂3例，水平破裂4例，前中部松弛3例，瓣状破裂2例。
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2 治疗方法
全部病例采用持续硬膜外麻醉，大腿气囊止血带控制。按常规作膝关节镜检查，判明盘状软骨类型及损伤类型后，选择相应术式(部分切除，次全切除，全部切除及成形术)。复合型破裂者，10例作次全切除，2例全部切除。瓣状及桶柄状破裂作部分切除。4例水平破裂作次全切除3例，1例因破裂范围小而作成形术。2例松弛者作成形术，另1例为Wrisberg韧带型且松弛作全部切除。术中所有切除缘均作削刨修整，不留明显台阶，全切及次全术者中部切缘均达或超过盘状软骨的中外1/3，后部切缘超过股骨外髁关节面后缘。所有病例术后当天即开始股四头肌锻炼，加压包扎3d，术后5～7d拆线，并开始关节功能锻炼，7～10d后逐渐负重。
3 治疗结果
所有病例1周后检查无关节积液，行走时无交锁、无弹响及伸膝受限，麦氏试验22例阴性，2例有弹响(发生在极度屈膝外旋位)但无明显疼痛，关节活动不受限。3例全切者，内翻应力下外侧有松动感。1例术后出现髌下内侧疼痛、发麻，考虑为隐神经髌下支损伤，经局部封闭后好转。1例有短暂的股四头肌抑制，经理疗、按摩，服中西药物1月后恢复。13例术后有外侧间隙疼痛不适，但能忍受，不需服药，半年后均恢复正常。1年后12例获得随访，无膝痛及活动受限，X线平片未见退行性改变。
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4 体会
4.1 诊断问题
明确的术前诊断有助手术器械、手术人员及手术方式和入路的选择。多数病例因有关节交锁，活动受限史，并伴外侧间隙压痛，股四头肌萎缩，麦氏征阳性，结合X线平片、CT、MRI检查，诊断多无困难。但部分病例无交锁史，同时有内侧压痛而麦氏征不典型，术前诊断会有困难。此时不宜急于手术，可作痛点封闭，患膝制动，观察数周后再考虑作关节镜检查。作者体会在不同屈膝位作强力外翻，若出现外侧挤压痛，又有半月板损伤的其它表现者，常提示外侧半月板病损。作麦氏试验时，出现细碎、多次的弹响，常提示复合型损伤。若有伸膝受限，弹响钝，震动大，可能为完全型盘状软骨损伤。关节镜检查时，看不到胫骨平台关节面及正常半月板边缘，可确认为完全型盘状软骨。本组6例复合型破裂者，由于滑膜增生、肥厚，起初视野不清，经剪切、切削滑膜，改变进镜入路，升高液压，辅助器械挑拨滑膜等措施后，视野才变得清晰，若术前毫无思想准备，器械准备不足，可能手术需中止。镜检特别对探明是否存在松弛、水平破裂等情况时探针必不可少。
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4.2 手术技巧
患者采用仰卧位，小腿置于手术台上，术者可让助手作牵引，使患膝呈“4”位，可满意地显露外侧间隙。“4”字位有利于切除盘状软骨的中部病损，牵引下的接近伸直位有利于切除后部病损。完全型盘状软骨内缘有时很厚而关节间隙极小，此时直接以半月板蓝钳咬切十分困难，可先用香蕉刀将内缘劈开，再用蓝钳咬切，常能解除麻烦。对盘状软骨前1/3部破裂，采用前外侧入路进关节镜，前内侧入路进剪、钳器械，而后1/3部的处理则相反。所有切缘宜作削刨修整，避免形成“台阶”。后角的切除尽可能超过股骨外髁关节面的后缘，避免造成交锁及伸膝受限。术毕时要防止碎屑残留，冲洗要彻底。缝合切口后，作麦氏试验，检验弹响是否解除，伸膝有否阻碍。
参 考 资 料
1，A.H.克伦肖主编，过邦辅蔡体栋等编译.坎贝尔骨科手术大全下册.上海：翻译出版公司出版，1991：1158
(1999-09-03收稿), 百拇医药