冠心病的康复医疗

http://www.100md.com 《实用医学杂志》 2000年第2期

     作者：曲镭 康宇华

    单位：050051 石家庄市，河北省人民医院康复中心

    关键词：

    实用医学杂志000204 现代康复医学概念用于冠心病急性心肌梗死(AMI)后，突破了生物医学治疗模式，除临床一般措施外，也开始应用医学以外措施，如医疗体育、物理治疗、心理学检查和治疗等。70年代末，以AMI为代表的心血管疾病康复，已逐步形成完整的康复医学体系中的典范。

    1 冠心病康复的范围和目的

    冠心病康复始自AMI，现已扩大应用于冠状动脉旁路移植术(CABG)后，经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)后，冠心病高度易患因素的一级预防和无并发症的其他心脏手术后患者。心脏康复的目的是：(1)恢复到最佳生理、心理、职业状态；(2)防止冠心病或有高度易患因素的患者动脉粥样硬化的进展；(3)减少冠心病猝死和再梗死的危险，并缓解心绞痛。其最终目的是尽量延长患者的生命，并恢复患者的活动和工作能力。

    2 体力活动的生理效应

    长期卧床可导致坠积性肺炎、食欲下降、便秘、褥疮、骨质疏松、肌肉萎缩和关节挛缩等废用综合征。而体力活动已被证实有扩张冠脉，降低心率和动脉血压，降低血糖和血脂，提高纤溶活性等生理效应。长期活动可以减少心律失常和心血管意外事件的发生，培养严谨的生活习惯，增加生活乐趣及防治疾病的信心。

    3 康复的对象和程序

    AMI患者按临床可分为低危、中危、高危三组。新开展冠心病康复的单位可选择70岁以下，平素体质较好，无重大疾病，无心衰、休克或严重心律失常等心脏并发症的患者。患者及家属对心脏康复能够正确理解和合作也很重要。60岁上下者最理想。在康复医学上经常应用“程序”一词，即康复措施的方法和步骤。作者于1982年开展急性心肌梗死康复医疗时，所应用的4周康复程序，由于结合国内实际，疗程长短适当，也简便易行，已在全国推广。

    4 康复治疗的要点

    康复活动训练室内应备有心电图机，最好具有遥控性能，便于康复步行训练时监测心率、心律和心电图改变，也应有除颤器等心脏急症抢救设备和药品。无单独设备者，可和有条件科室合用。

    从事心脏康复的康复医师，应熟悉心脏科临床，能进行急症抢救，无合格医师不应开展。护士或治疗师不能单独从事心脏康复工作。

    严格掌握暂停康复活动指标，即：(1)康复活动时，心率>110次/min；(2)收缩压下降>2.67 kPa(20 mmHg)；(3)有严重心律失常；(4)心电图ST段缺血型下降>0.1 mV或上升>0.2 mV；(5)有心绞痛发作。有上述之一或患者要求中止者，均应暂停康复活动。所有康复活动都要有医生在场，严密观察是否出现胸痛、气急等症状，并在活动前后记录心电图和血压，活动中要监测心电图和心率。

    如经过顺利，出院前可给予低水平(4～5 METs)运动试验，踏车运动试验时可给50～75周。如达到上述值时无心电图异常者，除重体力劳动和大运动量文体活动外，一般日常生活活动、夫妇性生活、工作和一般体力活动均可不受限制。同时还应进行卫生宣教，即如何控制易患因素和防止复发，应包括饮食、戒烟、运动和夫妇性生活等，可常规给予肠溶阿斯匹林和扩冠药物。

    5 康复治疗的危险性

    心脏科传统做法是在AMI后一般要严格卧床休息至少2周，以避免心脏破裂等意外。康复即是要求早期活动并逐步增加活动量，还要阶段地进行运动试验。心脏康复的安全性如何?美国是开展心脏康复最早，也是患者最集中的国家。1988年美国167个院外康复程序51 303例患者，共2 351 916训练小时，发生心脏骤停21例，复苏成功18例，死亡3例，发生意外为111 996患者小时∶1，意外死亡为783 972患者小时∶1，应当说发生意外和死亡者都非常少，这种危险一般都发生在训练中或其后数小时内，且发生在大运动量康复训练。很显然在运动量很小的AMI康复住院时是不会发生的。我们要向患者和家属进行介绍，使他们下定决心做康复医疗。

    6 冠心病康复的疗效

    AMI急性期康复的效果有早活动、早下床、早步行、生活自理，也增强了患者战胜重病的信心，使情绪稳定乐观，生活质量大为改善。

    尽管急性心肌梗死近期康复疗效好，但从急性心肌梗死后病死率和梗死复发率来看，却还不够理想。1979年芬兰KaUio等提出通过综合方案干预(戒烟、控制高血压、降低血脂等易患因素，运动和药物等)，对188例随访3年，死于冠心病者18.6%，而对照组187例死于冠心病者为29.4%，这是在降低病死率方面第一个有统计学意义的报告，也使人看到了维持性康复医疗不能只强调运动，二级预防也不能仅看到药物，只有综合防治，才是正确有效的。

    百拇医药网 http://www.100md.com/html/analecta/2000/02/01/10/095.htm