门奇静脉断流术治疗肝硬化门静脉高压症食管静脉曲张疗效分析
作者：陈进新 温思齐 张银奕 邱培才
单位：515031 广东省汕头市中心医院普外科
关键词：高血压，门静脉；静脉曲张；奇静脉；门腔分流术，外科
实用医学杂志000217摘要 目的：观察门奇静脉断流术治疗肝硬化门静脉高压症食管静脉曲张(EV)的近、远期疗效。方法：对门奇静脉断流术治疗肝硬化门静脉高压症EV 91例，进行回顾性分析。结果：急诊手术21例，择期手术50例，预防性手术20例。急诊手术有4例(19.1%)因再出血、肺部感染、腹腔感染和多器官功能衰竭(MOF)死亡，其余均止血；择期手术和预防性手术70例无死亡。近期疗效满意，术后无肝性脑病。62例获得随访，随访时间1～10年，再出血9例(14.5%)，5年生存率72.6%，10年生存率55.6%。结论：门奇静脉断流术治疗肝硬化门静脉高压症食管静脉曲张，能达到满意的止血效果，远期疗效满意。
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我科自1982年10月～1999年4月采用门奇静脉断流术治疗肝硬化门静脉高压症食管静脉曲张(EV)91例，其中并发食管静脉曲张破裂大出血(EVB)71例，现就临床效果及随访情况进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组91例，男66例，女25例；年龄12～65岁，平均年龄43岁，以31～50岁为最多，占83.5%(76/91)。本组病例根据病史、肝功能检查、B超或CT检查及手术证实均为肝炎后肝硬化。肝功能分级(按1983年武汉会议分级标准)Ⅰ级19例，Ⅱ级60例，Ⅲ级12例。
1.2 临床表现 91例中因EVB入院者71例(75.9%)：首次出血38例，多次出血33例。入院时呈出血性休克19例，出血量1 000～1 800 ml。本组病例术前曾行纤维胃镜或食管吞钡检查70例，提示重度静脉曲张28例，中度静脉曲张42例。由于病情危重行急诊手术而未作以上检查者21例。所有病例均有脾肿大，伴有不同程度的脾功能亢进。44例有腹水，5例经内镜注射硬化剂未止血，1例于4周前曾行肠腔“H”型分流术后再次手术。
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1.3 手术时机与方法 行急诊手术21例，择期手术50例，预防性手术20例。手术切除肿大脾脏，并将胃上部、贲门部和食管下端不少于6 cm周围的血管全部离断。
2 结果
2.1 手术病死率 本组病死率为4.4%(4/91)，均为急诊手术者，死亡病例肝功能Ⅱ级2例，肝功能Ⅲ级2例。死因为：术后第6天再出血，出血量达2 500 ml，肺部感染，腹水感染，多器官功能衰竭(MOF)。择期手术及预防性手术70例，无死亡。
2.2 近期效果 本组近期疗效满意，71例出血患者，止血确切。急诊21例中，术后再出血1例，急诊止血率为95.2%。本组未发现术后肝性脑病。治愈87例出院前食管钡餐造影复查，显示曲张静脉消失者5例(6%)，轻度曲张者72例(83%)，中度曲张者10例(11%)。
2.3 远期效果 本组获得随访62例，时间1～10年，远期再出血9例(14.5%)。5年生存率72.6%，10年生存率55.6%。死亡原因为：肝功能衰竭(11例)、上消化道出血(5例)、并发肝癌(6例)、肝肾综合征(5例)。
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3 讨论
3.1 门奇静脉断流术治疗EVB的疗效 EVB是肝硬化门静脉高压症的严重并发症，内科药物、三腔二囊管压迫、经内镜注射硬化剂等治疗效果常是短暂的。门奇静脉断流术是针对胃脾区、特别是胃冠状静脉高压者，手术合理。本组急诊手术抢救EVB止血率达95.2%，疗效满意。
治疗门脉高压症的分流术或断流术，手术死亡率、复发出血率、5年存活率等基本相似[1]。但分流术都较复杂，适应证也较严格，而断流术操作简单，对病人的打击小，并不影响门静脉入肝血流及营养要素，相比之下，门奇静脉断流术是一种容易在基层开展的术式。据1997年统计，在我国采用断流术者约高于分流术近3倍[2]。
3.2 手术时机的选择 本组择期手术的病人无一例死亡，而急诊手术其病死率达19.1%(4/21)。故最好能先使用生长抑素(善得定、施他宁)等尽量控制止血，然后在1～2周后进行手术，除非大出血用非手术治疗不能止血的病例，才考虑急诊手术。实际上多数急诊病人可以由急诊手术转化为择期手术。
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3.3 灵活处理脾切除术 断流术常规应切除脾脏，但对EVB危重病人、肝功能Ⅲ级、大量腹水者，为了缩短手术时间，减少创伤，只要能达到止血目的，可以不切除脾脏而改为脾动脉结扎术。本组有3例未行脾切除仅做脾动脉结扎术，术后随访2年未发生再出血，能胜任一般工作，病人生活质量好。
3.4 预防性断流术 预防性断流仍有争议，但如果有脾肿大且脾功能亢进，经纤维胃镜或食管吞钡检查，食管下段有多条静脉曲张，或曲张严重者，这是预防性断流术的适应证，行预防性断流术能预防出血、而且不会引起肝功能衰竭和肝性脑病[3]。本组预防性断流术20例，术后病情经过良好，食管吞钡复查曲张静脉消失或明显减轻。
3.5 断流术后复发出血 本组随访复发出血9例，其中8例再次住院，纤维胃镜检查EVB 3例，胃粘膜糜烂出血5例。术后再出血多因断流术不彻底所致，远期出血可能是门静脉侧支循环重建再通复发静脉曲张出血；或由于断流术后胃壁静脉回流受阻，造成胃粘膜缺血、水肿，胃粘膜屏障受损，诱发胃粘膜出血(也称门脉高压性胃病)。有报道门脉高压性胃病约占肝硬变门脉高压上消化道出血的10%～50%[4]，故门脉高压性胃病值得研究和预防。
参考文献
1，谭毓铨. 肝硬变门静脉高压症上消化道出血的手术治疗. 临床肝胆杂志，1988，4：22.
2，黄筵庭. 浅论门静脉高压症外科的现状. 中国实用外科杂志，1998，18(12)：765.
3，杨 镇，刘飞龙，戴植本，等. 贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的疗效分析. 中华普通外科杂志，1998，13(3)：74.
4，戴植本. 我国门脉高压外科的展望. 腹部外科杂志，1999，12(3)：101., 百拇医药
单位：515031 广东省汕头市中心医院普外科
关键词：高血压，门静脉；静脉曲张；奇静脉；门腔分流术，外科
实用医学杂志000217摘要 目的：观察门奇静脉断流术治疗肝硬化门静脉高压症食管静脉曲张(EV)的近、远期疗效。方法：对门奇静脉断流术治疗肝硬化门静脉高压症EV 91例，进行回顾性分析。结果：急诊手术21例，择期手术50例，预防性手术20例。急诊手术有4例(19.1%)因再出血、肺部感染、腹腔感染和多器官功能衰竭(MOF)死亡，其余均止血；择期手术和预防性手术70例无死亡。近期疗效满意，术后无肝性脑病。62例获得随访，随访时间1～10年，再出血9例(14.5%)，5年生存率72.6%，10年生存率55.6%。结论：门奇静脉断流术治疗肝硬化门静脉高压症食管静脉曲张，能达到满意的止血效果，远期疗效满意。
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我科自1982年10月～1999年4月采用门奇静脉断流术治疗肝硬化门静脉高压症食管静脉曲张(EV)91例，其中并发食管静脉曲张破裂大出血(EVB)71例，现就临床效果及随访情况进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组91例，男66例，女25例；年龄12～65岁，平均年龄43岁，以31～50岁为最多，占83.5%(76/91)。本组病例根据病史、肝功能检查、B超或CT检查及手术证实均为肝炎后肝硬化。肝功能分级(按1983年武汉会议分级标准)Ⅰ级19例，Ⅱ级60例，Ⅲ级12例。
1.2 临床表现 91例中因EVB入院者71例(75.9%)：首次出血38例，多次出血33例。入院时呈出血性休克19例，出血量1 000～1 800 ml。本组病例术前曾行纤维胃镜或食管吞钡检查70例，提示重度静脉曲张28例，中度静脉曲张42例。由于病情危重行急诊手术而未作以上检查者21例。所有病例均有脾肿大，伴有不同程度的脾功能亢进。44例有腹水，5例经内镜注射硬化剂未止血，1例于4周前曾行肠腔“H”型分流术后再次手术。
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1.3 手术时机与方法 行急诊手术21例，择期手术50例，预防性手术20例。手术切除肿大脾脏，并将胃上部、贲门部和食管下端不少于6 cm周围的血管全部离断。
2 结果
2.1 手术病死率 本组病死率为4.4%(4/91)，均为急诊手术者，死亡病例肝功能Ⅱ级2例，肝功能Ⅲ级2例。死因为：术后第6天再出血，出血量达2 500 ml，肺部感染，腹水感染，多器官功能衰竭(MOF)。择期手术及预防性手术70例，无死亡。
2.2 近期效果 本组近期疗效满意，71例出血患者，止血确切。急诊21例中，术后再出血1例，急诊止血率为95.2%。本组未发现术后肝性脑病。治愈87例出院前食管钡餐造影复查，显示曲张静脉消失者5例(6%)，轻度曲张者72例(83%)，中度曲张者10例(11%)。
2.3 远期效果 本组获得随访62例，时间1～10年，远期再出血9例(14.5%)。5年生存率72.6%，10年生存率55.6%。死亡原因为：肝功能衰竭(11例)、上消化道出血(5例)、并发肝癌(6例)、肝肾综合征(5例)。
, http://www.100md.com
3 讨论
3.1 门奇静脉断流术治疗EVB的疗效 EVB是肝硬化门静脉高压症的严重并发症，内科药物、三腔二囊管压迫、经内镜注射硬化剂等治疗效果常是短暂的。门奇静脉断流术是针对胃脾区、特别是胃冠状静脉高压者，手术合理。本组急诊手术抢救EVB止血率达95.2%，疗效满意。
治疗门脉高压症的分流术或断流术，手术死亡率、复发出血率、5年存活率等基本相似[1]。但分流术都较复杂，适应证也较严格，而断流术操作简单，对病人的打击小，并不影响门静脉入肝血流及营养要素，相比之下，门奇静脉断流术是一种容易在基层开展的术式。据1997年统计，在我国采用断流术者约高于分流术近3倍[2]。
3.2 手术时机的选择 本组择期手术的病人无一例死亡，而急诊手术其病死率达19.1%(4/21)。故最好能先使用生长抑素(善得定、施他宁)等尽量控制止血，然后在1～2周后进行手术，除非大出血用非手术治疗不能止血的病例，才考虑急诊手术。实际上多数急诊病人可以由急诊手术转化为择期手术。
, 百拇医药
3.3 灵活处理脾切除术 断流术常规应切除脾脏，但对EVB危重病人、肝功能Ⅲ级、大量腹水者，为了缩短手术时间，减少创伤，只要能达到止血目的，可以不切除脾脏而改为脾动脉结扎术。本组有3例未行脾切除仅做脾动脉结扎术，术后随访2年未发生再出血，能胜任一般工作，病人生活质量好。
3.4 预防性断流术 预防性断流仍有争议，但如果有脾肿大且脾功能亢进，经纤维胃镜或食管吞钡检查，食管下段有多条静脉曲张，或曲张严重者，这是预防性断流术的适应证，行预防性断流术能预防出血、而且不会引起肝功能衰竭和肝性脑病[3]。本组预防性断流术20例，术后病情经过良好，食管吞钡复查曲张静脉消失或明显减轻。
3.5 断流术后复发出血 本组随访复发出血9例，其中8例再次住院，纤维胃镜检查EVB 3例，胃粘膜糜烂出血5例。术后再出血多因断流术不彻底所致，远期出血可能是门静脉侧支循环重建再通复发静脉曲张出血；或由于断流术后胃壁静脉回流受阻，造成胃粘膜缺血、水肿，胃粘膜屏障受损，诱发胃粘膜出血(也称门脉高压性胃病)。有报道门脉高压性胃病约占肝硬变门脉高压上消化道出血的10%～50%[4]，故门脉高压性胃病值得研究和预防。
参考文献
1，谭毓铨. 肝硬变门静脉高压症上消化道出血的手术治疗. 临床肝胆杂志，1988，4：22.
2，黄筵庭. 浅论门静脉高压症外科的现状. 中国实用外科杂志，1998，18(12)：765.
3，杨 镇，刘飞龙，戴植本，等. 贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的疗效分析. 中华普通外科杂志，1998，13(3)：74.
4，戴植本. 我国门脉高压外科的展望. 腹部外科杂志，1999，12(3)：101., 百拇医药